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緒論
學(xué)習(xí)的重要性：中醫(yī)診斷學(xué)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨床各科的橋梁課，只有學(xué)好中醫(yī)診斷學(xué)的基本理論，基礎(chǔ)知識，基本技能，才能正確診斷疾病，而診斷是治療的先決條件，治療的正確與否，往往取決于診斷的正確與否。因此中醫(yī)診斷學(xué)是必修課。 “診斷”的含義：診即診察了解；斷即分析判斷。診斷就是診察病情，判斷病種，辨別征候。 中醫(yī)診斷學(xué)，是根據(jù)中醫(yī)理論體系，研究診察病情，判斷病種，辨別征候的基礎(chǔ)理論，基本知識，和基本技能的一門學(xué)科。 一、中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容
診法、診病、辯證、病案 （一）診法 1、診法的含義：中醫(yī)診察收集病情的基本方法，主要包括：望、聞、問、切四診。 2、四診的主要內(nèi)容 ①望診：分為望診和舌診。指觀察病人的神、色、形、態(tài)、舌象及排出物等以斷病。 ②聞診：包括拜仁的語言、呼吸等聲音，嗅病人發(fā)出的異常氣味等以斷病。 ③問診：詢問病人的有關(guān)病情資料，如病史、自覺癥狀等以斷病。 ④切診：分為脈診和按診。指通過切脈和觸按病人有關(guān)部位以斷病。 3、”癥狀“、”體征“的含義與關(guān)系 ①癥狀：病人自覺的不適、痛苦，如頭痛、耳鳴等 ②體征：檢查而發(fā)現(xiàn)的病情征象，如面白、脈浮等 以上兩者可統(tǒng)稱為癥狀，或簡稱癥 4、”癥“（含癥狀、體征）的含義：是疾病所反映的現(xiàn)象，是判斷病種、辨別征候的主要依據(jù)。 （二） 診病 1、診病的含義：判斷病種，確定病名。 2、病名的含義：疾病的病名，是對該具體疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律的概括與抽象，即該疾病的代名詞。如；瘧疾、消渴、麻疹、紅絲療、股骨骨折、白喉等都是代名詞。 3、病名的命名 ①突出的臨床證狀——胃痛：水腫 ②突出的一組臨床證狀——消渴；痢疾 ③致病因素——風(fēng)濕??；暑熱 ④與西醫(yī)病名相同——燙傷 （三）辯證 1、證的含義：為中醫(yī)特有的概念（不同于“病”、“癥”。西醫(yī)不能稱證）。證與病、癥相對而言，是對疾病所處一定階段的病因病性、病位等所作的概括。 2、關(guān)于證的幾個概念 ①證名——如痰熱壅肺、脾腎陽虛，為證的代名詞，是對證的本質(zhì)的概括。 ②征候——如發(fā)熱惡寒、頭痛、脈浮等，為證所表現(xiàn)的內(nèi)在聯(lián)系的癥狀、體征，即證的外侯。 ③證型——臨床較規(guī)范的證，如膀胱熱證。 3、證的概念混淆的現(xiàn)象與理由：由于歷史上對病、證、癥的功能未嚴(yán)加區(qū)分，證、癥、征、候等在文字上有演化、義通之處。所以文獻(xiàn)中、臨床上存在混亂、互用的現(xiàn)象，如稱病為證，指證為癥狀，證又稱征候，規(guī)范的證名稱證型等。因此，目前尚難將這些概念截然區(qū)分，此為學(xué)校難點(diǎn)。 4、辯證的含義：在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對病人的癥狀、體征等進(jìn)行分析、綜合，對疾病當(dāng)前階段的病因病性與病位等作出判斷，并概括為完整證名的增多過程。 5、癥、病、證等概念的區(qū)分與互相關(guān)系； 癥：是疾病所反映的現(xiàn)象（是辯證、辨病的基礎(chǔ) 證：反映疾病的本質(zhì)（是對證的概括） 病：反映病理變化的全過程。 （四）病案 1、病案的含義：臨床有關(guān)診療等情況的書面記錄，又稱病歷、診藉 2、病案的要求：如實記錄病人詳細(xì)病情、病史、診斷和治療等情況。 意義：是臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)的重要資料 二、中醫(yī)診斷的基本原理
中醫(yī)診斷的基本原理是建立在整體觀念、相互聯(lián)系認(rèn)識之上。 具體有如下三點(diǎn) 司外揣內(nèi) 見微知著 以常達(dá)變 （一）司外揣內(nèi) 1、司外揣內(nèi)的含義：觀察外表的病理現(xiàn)象（癥狀、體質(zhì)等），可以推測內(nèi)臟的變化，認(rèn)識了內(nèi)在的病理變化，便可解釋顯現(xiàn)于外的征候。 例; 面白、脈細(xì)——外在異常 血虛——內(nèi)在的病理變化（類似近代控制論的黑箱理論） 2、黑箱理論的含義：測輸入端和輸出端的相關(guān)指標(biāo)，可推斷黑箱內(nèi)部的結(jié)構(gòu)組成。 （二）見微知著 1、見微知著的含義：通過微小的變化，可以測知整體的狀況。 2、中醫(yī)診斷中見微知著的典型例證：面部色診分侯、獨(dú)取寸口全身之疾、耳診、舌診、目診等 3、有人認(rèn)為：中醫(yī)學(xué)含有生物全息的意思，故提出局部為臟腑的縮影。 （三）以常達(dá)變 1、以常達(dá)變的含義：通過觀察比較，在認(rèn)識正常的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)太過、不及的異常變化，從而認(rèn)識事物的性質(zhì)及變動的程度。 2、中醫(yī)診斷從對比中找出差別，從正常中發(fā)現(xiàn)異常，以認(rèn)識病、證的道理。如觀面色、察舌、診脈等之常的診斷原理。 三、中醫(yī)診斷的基本內(nèi)容
整體審察、診法合參、病證結(jié)合 （一）整體審察 1、疾病中存在整體影響：即局部與全身互相影響，精神、氣機(jī)與形體的互相影響，臟腑與氣血陰陽等的互相影響，機(jī)體與周圍環(huán)境的互相影響。 2、中醫(yī)診斷中整體審察的要求：全面了解局部與全身的病情表現(xiàn)，了解病史、體質(zhì)、環(huán)境等情況：對病情進(jìn)行全面分析、綜合判斷，認(rèn)識病變的因果關(guān)系、演變發(fā)展的趨勢等。 （二）診法合參 1、診法合參的含義：四診并重，方法參用，病情資料的綜合收集。 2、四診應(yīng)并重的道理：四診是從各自不同的角度診察病情，方法各異，不能互相取代，各診收集的資料均對診察有益。 3、在臨床上是四診參合運(yùn)用，而不一定按固定的診法順序進(jìn)行。 （三）病證結(jié)合 1、辯證與辨病的不同意義 ①辨病——有利于從全過程、特征性上認(rèn)識疾病的本質(zhì)，病為全過程的基本矛盾 ②辯證——有利于認(rèn)識疾病當(dāng)前階段的病位與性質(zhì)，證為當(dāng)前階段的主要矛盾。 2、醫(yī)診斷病、證結(jié)合的意義雖均為對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，但病、證反映的側(cè)重面有所不同，故既要辯證，又要辨病，不能互相取代。 3、醫(yī)診在辨病基礎(chǔ)上辯證：確定了病名，便可根據(jù)該病的一般演變規(guī)律而提示常見的證型；先辯證后辨?。寒?dāng)疾病本質(zhì)尚反映的不夠充分時，則先辯證不僅有利于當(dāng)前的治療，并且通過對證變化的觀察，有利于對疾病的揭示，從而確定病名。（在辨病基礎(chǔ)上辯證和先辨病后辨病各有好處） 四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史（自學(xué)）
通過自學(xué)、了解各個時期在診斷方面有突出貢獻(xiàn)的醫(yī)學(xué)家、主要著作、成果等。 如《內(nèi)經(jīng)》、張仲景《脈經(jīng)》等，了解近現(xiàn)代有關(guān)中醫(yī)診斷研究方向、主要進(jìn)展等。 五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷的方法
1、熟練掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論。 2、多臨床、等實踐 3、學(xué)會和正確運(yùn)用辯證思維方法 【討論】如何理解熟讀王書和，不如臨證多的含義？ 前人說，熟讀王書和，不如臨證多，主要強(qiáng)調(diào)理論必須與實踐相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)臨床實踐在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷中的重要意義。 復(fù)習(xí)思考題： 1、何謂診法合參？為什么不能互相取代？ 2、試述病、證、癥三者之間的關(guān)系。 3、為什么強(qiáng)調(diào)辨病與辯證相結(jié)合？ 第一章 望診
望診的概念：望診是醫(yī)生運(yùn)用視覺觀察病人的神色氣血經(jīng)絡(luò)形態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象、分泌物和排泄物色質(zhì)變化等以診察病情的方法。 望診的原理及意義：人體的外部表現(xiàn)可反映內(nèi)在臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的病變。觀察人的外部異常表現(xiàn)可診察內(nèi)在的病變。望而知之謂之神 望診的注意事項： 1、光線：以自然光為好 2、溫度：適宜 3、診察部位要充分暴露 4、結(jié)合動態(tài)觀察 第一節(jié) 全身望診
全身望診的概念：全身望診是醫(yī)生在診察病人時，首先對病人的神色形態(tài)等整體表現(xiàn)進(jìn)行扼要觀察，以了解整體情況的診察方法。 全身望診的意義：可對病情的輕重緩急和病性的寒熱虛實獲得一個總體的印象，為進(jìn)一步深入細(xì)致地診察病情打下基礎(chǔ)。 一、望神
望神的概念：望神是觀察病人生命活動的總體表現(xiàn)（包括臟腑組織功能活動與思維意識形態(tài)）來診察病情的方法。 （一）望神的原理和意義 1、望神診病的原理：神為先、后天精氣及其所化生的氣息津液為物質(zhì)基礎(chǔ)。神與精氣的關(guān)系密切，精充足則體健神旺，抗病力強(qiáng)；精虧氣虛則體弱神衰，抗病力弱。 2、望神的意義：可了解臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預(yù)后。 （二）望神的主要內(nèi)容 望神的重點(diǎn)：應(yīng)重點(diǎn)觀察兩目、神情、氣色、體態(tài)四個方面。 望目的內(nèi)容
有神——臨床意義：臟腑精氣充足；表現(xiàn)：兩目神光內(nèi)含，運(yùn)動靈活，有哆有淚，視物清晰。 無神——臨床意義：臟腑精氣虛衰；表現(xiàn)：兩目晦暗，失去精彩，運(yùn)動不靈，無哆無淚，視物模糊或浮光暴露。 望神情
有神——臨床意義：心神功能正常；表現(xiàn)：神志清晰，思維有序，表情爽朗，反應(yīng)靈敏。 無神——臨床意義：心神已衰，思維混亂，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。 望神的內(nèi)容和意義
得神——病理（正氣充足，精神充盛，機(jī)體功能正常。）臨床意義（健康表現(xiàn)，或雖病正氣未傷，精氣未傷，病輕） 少神——病理（正氣不足，精神輕度損傷，機(jī)體功能較弱） 臨床意義（輕病或恢復(fù)期病人或見于體質(zhì)虛弱者） 失神——病理（①因精虧神衰而失神者，提示正氣大傷，精氣虧虛，機(jī)體功能嚴(yán)重衰減。②因邪腎神亂而致失神者，提示：a邪盛，熱憂神明，邪陷心包。b肝風(fēng)夾痰蒙閉清竅，閉阻經(jīng)絡(luò)。皆屬機(jī)體功能嚴(yán)重障礙，氣血津液失調(diào)） 臨床意義（見于急性、邪實病人，病重） 假神——病理（是危重病人出現(xiàn)的精神暫時好轉(zhuǎn)的虛假表現(xiàn)。其局部癥狀的好轉(zhuǎn)與整病情的惡化不相符合。提：臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決） 臨床意義（病位，是重病病人臨終前的表現(xiàn)。又稱回光返照，殘燈復(fù)明。 神亂，精神錯亂，神志失?！±恚ㄆ涮攸c(diǎn)是反復(fù)發(fā)作而緩解期不出現(xiàn)的神志失常。其神志失常表現(xiàn)只能作為診病依據(jù)而不具有失神的臨床意義。 臨床意義（多見于癲、狂、臟燥病人。 （三）對神氣的判斷
1、得神——神志語言（神志清楚，語言清晰） 兩目（精彩） 呼吸（平穩(wěn)）面色形體（面色榮潤，肌肉不消） 動作反應(yīng)（反應(yīng)敏捷） 2、少神——神志語言（精神不振，懶言） 兩目（乏神） 呼吸（少氣）面色形體（面色少華，倦怠乏力，肌肉松軟） 動作反應(yīng)（動作遲緩） 3、失神——神志語言（缺少華神、萎靡，語言錯亂，或神昏譫語，或卒然渾樸） 兩目（晦暗） 呼吸（氣微或喘氣） 面色形體（動作艱難，反應(yīng)遲鈍，或煩躁不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理線，或兩手握固，牙關(guān)緊急。 4、假神——神志語言（突然神識清醒，言語不休，想見親人。） 兩目（突然目光轉(zhuǎn)亮，浮光外露） 面色形體（面色無華，兩顴泛紅如妝） 飲食（突然食欲大增） 5、神亂的表現(xiàn)
①焦慮恐懼——多屬虛證，見于卑碟、臟燥等病。 ②狂躁不安——多屬陽證，見于狂病、外感熱病等 ③冷漠癡呆——多屬陰證，見于癲病、癡呆等。 ④卒然昏倒——四肢抽搐，口吐白沫，醒后如常，見于癇病。 神亂的特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作而緩解期不出現(xiàn)神志異常。其神志異常的表現(xiàn)只能作為依據(jù)而不具有失神的臨床意義。 （四）望神的注意事項 1、重視診察病人的第一印象 2、做到神形合參 3、抓住假神與重病的區(qū)別 重病好轉(zhuǎn)時——其精神好轉(zhuǎn)是逐漸的，并與整體狀況的好轉(zhuǎn)相一致。 假神——是精神突然好轉(zhuǎn)，與整體病情不行符合。 【討論】如何理解得神者昌。失神者亡？ 神產(chǎn)生于先天之精而又依賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)。只有先后天之精充足，由精所化生出的氣血精液充盛，臟腑組織功能正常，人才能表現(xiàn)為有神。精氣充足則體健神旺，抗病力強(qiáng)，即使有病也屬輕病，預(yù)后良好；精氣虧虛，則體弱神衰，抗病力弱，有病也重，預(yù)后較差，此時所謂的得神者昌，失神者亡的意義所在。因此觀察神的盛衰，可以了解精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預(yù)后。 二、望色
望色的概念：望色是通過觀察病人全身皮膚的顏色和光澤來診察病情的方法。 望色的意義：可診察臟腑的虛實、氣血的盛衰、疾病的性質(zhì)，病情的輕重和預(yù)后。 望色的內(nèi)容和意義
色澤的意義 顏色、性質(zhì)-屬血、屬陰 意義-生理：反映血液盛衰和運(yùn)行情況，反映疾病的不同性質(zhì)；如青黑為痛，黃赤為熱，白為寒。病理-反映不同臟腑的疾病。如白為肺，赤為心，青為肝，黃為脾，黑為腎。 光澤 性質(zhì)-屬氣、屬陽 意義-生理；是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)，反映臟腑精氣的盛衰。 病理-判斷病情的輕重和預(yù)后。凡面色榮潤關(guān)則者，為臟腑精未衰，屬無病或輕病，凡面色晦暗枯槁者，為臟腑精氣已衰，屬病重。 （一）望色診病的原理
1、望色診病原理：面部的血脈豐盛，為臟腑氣血之所榮，凡臟腑的虛實，氣血的盛衰，皆可通過面部色澤的變化而反映出來。 2、面部分侯臟腑的理論 ①《靈柩-五色》分侯方法 眉心（厥中）——肺 鼻柱（年壽）——肝 鼻翼（方上）——胃 鼻根（下極、山根）心 鼻端（準(zhǔn)頭、面王）——脾 鼻柱兩旁（肝之左右）——膽 顴下（中央）——大腸鼻端兩旁上方（面王以上）——小腸 頰部下發(fā)（x大腸）——腎人中部位（面王以下）——膀胱，子宮 （2）《素問-刺熱》分侯方法 額——心；鼻——脾；左頰——肝；右頰——肺；ke——腎。 （二）色與澤的意義 1、面部顏色在診病中的意義：面部顏色屬血屬陰，是血色與膚色相兼的外在表現(xiàn)?？煞从臣膊〉牟煌再|(zhì)和不同臟腑的疾病。 2、皮膚光澤在診病中的意義：皮膚光澤屬氣屬陽，是臟腑精氣外榮的表現(xiàn)。可反映臟腑精氣的盛衰，判斷病情的輕重和預(yù)后。臨證應(yīng)將色與澤結(jié)合進(jìn)行綜合分析。 （三）常色與病色
1、常色的概念及其特點(diǎn) ①概念：常色即正常面色。我國人的正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄 ②特點(diǎn)：明潤——面色光明潤澤，是精氣充盈的表現(xiàn) 含蓄——面色隱含于皮膚之內(nèi)而不特別顯露，是精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。 2、主色、客色的概念 ①主色——人生來就有的基本面色，屬于個體差異，一生基本不變。 ②客色——因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色。 常色的概念與意義
常色，正常無病的面色。特點(diǎn)：①明潤，即面色光明潤澤，是有神氣的表現(xiàn)，顯示人體精充神旺，氣血津液充足、臟腑功能正常。②含蓄：即面色紅黃隱隱，含于皮膚之內(nèi)，而比特別顯露，是胃氣充足、精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。 主色：是人生下來就有的基本面色，屬個體素質(zhì)，一生基本不變，如金形如稍白，火型人膚色稍紅，土型人稍黃。 客色：是因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色，如春季面色稍青，夏季面色稍赤等。 3、病色的概念及其特點(diǎn)
①概念：因病而發(fā)生異常改變的面色 ②特點(diǎn)：晦暗：面色枯槁晦暗，是精氣虛衰的表現(xiàn)。暴露：某種面色異常明顯，是病外現(xiàn)或真臟色外露的表現(xiàn)。 4、善色、惡色的概念及其臨床意義 ①善色：面色光明潤澤，說明雖病而精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，屬新病、輕病、陽證。，易于治療，預(yù)后好 ②惡色：面色枯槁晦暗。說明精氣已衰，胃氣不能上榮于面，屬久病、重病，陰證。難治，預(yù)后差 （四）五色主病 五種病理面色的主要表現(xiàn)和主病 1、面白：主虛證、寒證、脫血、奪氣。 ①面色淡而無華——血虛證，失血證。 ②面色昧白虛浮——陽虛水泛。 ③面色蒼白——陽氣暴脫或陰寒內(nèi)盛。 2、面黃，主脾虛、濕證。 ①面色萎黃——脾胃氣血 ②面黃虛浮——脾虛濕蘊(yùn) ③眉目身俱黃——黃疸病。面黃鮮明如橘皮色屬陽黃（肝膽濕熱），面黃晦暗如煙熏屬陰黃（寒濕困脾） 3、面赤：主熱證，也可見于戴陽證。 ①滿面通紅——實熱證 ②午后兩顴潮紅——陰虛證 ③久病重病面色蒼白而兩顴泛紅如妝——戴陽證 4、青色：主寒證、痛癥、氣滯、血瘀、驚風(fēng) ①面色淡青或青黑——寒盛、痛劇。②面色與口唇青紫——多屬心氣心陽虛衰，血行淤阻。 ③面色青黃——肝郁脾虛。④小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青——驚風(fēng)。 5、面黑：主腎虛、寒證、水飲、血瘀 ①面黑暗淡——多屬腎陰虛 ②面黑焦干——多屬腎陰虛 ③眼眶周圍發(fā)黑——腎虛水飲內(nèi)停，或寒濕帶下。 ④面色黧黑，肌膚甲錯——血瘀日久 （五） 1、注意病色與常色的對比 2、注意整體色診與分部色診相結(jié)合 3、注意非疾病因素對面色的影響 4、注意面部色澤的動態(tài)變化 望色十法內(nèi)容表
十法 特點(diǎn) 主病 動態(tài)變化
浮 面色浮現(xiàn) 表征 浮—沉：表邪入里 沉 面色沉隱 里征 沉—浮：里邪出表 清 面色清明 陽證 清—濁：陽證轉(zhuǎn)陰 濁 面色濁暗 陰證 濁—清：陰證轉(zhuǎn)陽 微 面色淺淡 虛證 微—甚：因虛至實 甚 面色深濃 實證 甚—微：實證轉(zhuǎn)虛 散 面色疏淡 新病 散—摶：邪氣漸聚 摶 面色壅滯 久病 澤—夭：精氣漸衰 夭 面色枯槁 重病 夭—澤：精氣漸復(fù) 復(fù)習(xí)思考題 如何區(qū)分常色、善色即惡色？各有何臨床意義？ （一）望形體診病原理 1、望形體的原理 ①形體與臟腑密切相應(yīng)，形體懶于臟腑精氣充養(yǎng)，臟腑精氣盛衰和功能強(qiáng)弱可通過形體反映于外 ②不同的體質(zhì)形體其陰陽盛衰不同，對疾病的易感性和發(fā)展轉(zhuǎn)歸也不同。 2、望形體的意義：可診察臟腑的虛實、氣血的盛衰、抗病能力的強(qiáng)弱，以及對某些疾病的易感性和預(yù)后。 望體形強(qiáng)弱
骨骼 胸廓 肌肉 皮膚 精神 食欲 臨床意義 體強(qiáng) 粗大 寬厚 充實 潤澤 充沛 旺盛 體魄強(qiáng)壯，內(nèi)臟堅實，氣血旺，抗病力強(qiáng)，有病易治，預(yù)后良好
體弱 細(xì)小 狹窄 瘦削 枯槁 不振 食少鈉呆 體質(zhì)虛衰，內(nèi)臟脆弱，氣血衰，抗病力弱，有病難治，預(yù)后較差 望體形胖瘦的意義
體形 臨床意義 體胖 ①能食，肌肉堅實，神旺有力 形氣有余，精氣充足體健
②食少，肉軟皮緩，神疲乏力 形盛氣虛。陽氣不足，多濕多痰（肥人多濕），形盛氣者夭，易患痰飲、中風(fēng) 體瘦 ①顴紅，皮膚焦干 陰血不足內(nèi)有虛火（瘦人多火）。易患肺癆
②久病臥床不起，骨瘦如柴 臟腑精氣衰竭，氣液干枯。病危重（大骨枯槁，大肉陷下） 【體質(zhì)分類表】
類型 形態(tài) 臨床意義 轉(zhuǎn)歸 陰臟人 體形偏干矮胖，頭圓頸粗，肩寬腰厚，身體 陽較弱而陰偏盛 易從陰化寒，寒濕內(nèi)停
姿勢多后仰，喜熱惡涼，便溏 陽臟人 體形偏干瘦長，頭長頸粗，肩窄胸干，身體 陰較弱而陽偏盛 易從陽化熱，傷津傷陰
姿勢多前屈，喜涼惡熱，便燥 陰陽平和人 體形介于兩者之間，平時無寒熱喜惡之偏， 陰陽平衡氣血調(diào)勻
（平臟人） 大便不燥不溏 望動靜姿態(tài) 臨床意義
動者、強(qiáng)者、仰者、伸者——陽證、熱證、實證 靜者、弱者、俯者、屈者——陰證、寒證、虛證 坐而喜仰，胸脹氣粗——肺實氣逆 坐而喜俯，少氣懶言——肺虛體弱 臥時面常向外，躁動不安，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)——陽證、熱證、實證 臥時面常向里，喜靜懶動，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)——陰證、寒證、虛證 仰臥伸足，掀去衣被——實熱證 卷臥縮足，喜加衣被——虛寒證 強(qiáng)迫體位①但坐不得臥，臥則氣逆——咳喘肺脹，水飲停于胸腹 ②但臥不得坐，坐則眩暈——?dú)庋筇?，或脫血奪氣 護(hù)處必痛①蹙額捧頭，俯臥不能仰——頭痛 ②插手捫心，閉目不語——心虛證忡 ③兩手護(hù)乳，惟恐觸碰——多為乳癰 ④以手護(hù)腹，俯身前傾——多為腹痛 疲憊姿勢的臨床意義
疲憊姿勢 臨床意義 ①頭部低垂，無力抬腿，兩目深陷，呆滯無光——精氣神衰憊之象 ②后背彎曲，兩肩下垂（宗氣聚于胸中）——心肺宗氣將衰憊之象 ③腰酸軟疼痛，不能轉(zhuǎn)動（腰為腎之府）——腎將衰憊 ④兩膝屈伸不利，行則俯身扶物（膝為筋腱會聚之處）——筋將衰憊 ⑤不能久坐，行則振搖不穩(wěn)——髓不養(yǎng)骨，骨將衰憊 望異常動作的臨床意義
異常動作 臨床意義 ①唇、瞼、指、趾顫動者——見于外感，為動風(fēng)先兆；內(nèi)傷虛證，為氣血不足，筋脈失養(yǎng) ②頸項強(qiáng)直，兩目上視，四肢抽搐，角弓反張——肝風(fēng)內(nèi)動（熱極生風(fēng)，小兒驚風(fēng)） ③猝然跌倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂——中風(fēng)病 ④猝然神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如?！d病 ⑤惡寒戰(zhàn)粟——①瘧疾發(fā)作②外寒襲表③傷寒?。ㄎ敛。┬罢齽?，欲作戰(zhàn)汗 ⑥肢體軟弱，行動不靈——痿病 ⑦關(guān)節(jié)拘攣，屈神不利——痹病 ⑧兒童手足伸屈扭轉(zhuǎn)，擠眉眨眼，努嘴伸色，扶似舞蹈，不能自制——?dú)庋蛔?，?nèi)濕內(nèi)侵 復(fù)習(xí)思考題 1、試述體質(zhì)的類型及疾病的關(guān)系 2、常見的異常動作有哪些 3、臟腑精氣虛衰有哪些衰憊形態(tài)？ 第二節(jié) 局部望診
局部望診的概念：局部望診是在全身望診的基礎(chǔ)上，再根據(jù)診病的需要，對病人的某些局部表現(xiàn)進(jìn)行深入、細(xì)致的觀察。 局部望診的意義：可進(jìn)一步深入、細(xì)致地了解病情，補(bǔ)充全身望診的不足，有利于診察局部和全身的病變。
（一）望頭部 1、望頭部的意義可重點(diǎn)診察腎、腦的病變和臟腑精氣的盛衰 正常頭圍大小 新生兒——約34cm 6個月——約42cm 1周歲——約45cm 2周歲——約47cm 3周歲——約48cm 2、小兒囟門異常改變及其臨床意義 ①囟門凸起（囟填）——多屬熱證，溫病火邪上攻，腦髓有病，顱內(nèi)水液停聚 ②囟門凹陷（囟凹）——多屬虛證，吐瀉傷津，氣血不足；或先天精氣虧虛，腦髓失充 ③囟門遲閉（解顱）——多屬虛證，腎氣不足，發(fā)育不良，多見于佝僂病患兒。 3、頭顱動態(tài)頭發(fā)異常改變及其臨床意義 ①小兒頭形過大或過小，智力低下——先天不足，腎精虧損。 ②頭搖不能自主——動風(fēng)先兆，或氣血不足，筋脈失養(yǎng) ③法黃干枯，稀疏易落——精血不足 ④小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無澤——疳積病 頭顱異常的意義
頭顱過大；頭顱均勻增大，顱縫開裂，面部較小，智力低下——先天不足，腎精虧損，水液停聚于腦，常見腦積水。 小顱；頭顱過小、頭頂尖圓，顱縫早合，頭顱低下——腎精不足，顱骨發(fā)育不良 方顱：前額左右突出，頭頂平坦。顱呈方形——腎精不足或脾胃虛弱，顱骨發(fā)育不良?？梢娪谪E病，先天性梅毒等患兒。 望發(fā)的意義
頭發(fā)異常 病理意義 頭發(fā)干枯，稀疏易落——精血不足，見于大病后或慢性虛損病人或產(chǎn)后病人 斑禿：突然片狀脫發(fā)，現(xiàn)光亮頭皮——血虛受風(fēng) 青壯年頭發(fā)稀疏易落①伴眩暈，健忘，腰膝酸軟——腎虛 ②伴頭皮發(fā)癢，多痟，多脂——血熱化燥，多見于脂溢性脫發(fā) 青年白發(fā)①伴腎虛——腎虛 ②伴失眠，健忘——勞神傷血 小兒頭發(fā)稀疏黃軟，生長遲緩，甚至久不生發(fā)——先天不足，腎精虧損 小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無澤——疳積病。 望面腫
陽水：眼瞼顏面先腫，發(fā)病較速——外感風(fēng)邪，肺失宣將 陰水：①兼面色蒼白，等從下肢先腫，發(fā)病緩慢——脾腎陽虛，水濕泛濫 ②面唇青紫，心悸氣促，不能平臥——心腎陽衰，血行淤阻，水氣凌心 望腮腫
痄腮： 一側(cè)或兩側(cè)腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，按之有柔韌感或壓痛——外感溫毒，屬傳染病（病在少陽）（如流行性腮腺炎 發(fā)頤： 顴下頜上耳前發(fā)紅腫起，伴有寒熱疼痛（顴下侯大腸——手陽明經(jīng)）——陽明熱毒上攻 望口眼歪斜
一側(cè)口眼歪斜而半身癱瘓，患側(cè)面肌弛緩，額紋消失，眼不能閉合，鼻唇溝變淺，口角下垂，向健側(cè)歪斜——病理：風(fēng)邪中絡(luò) 口角歪斜兼半身不遂——病理：肝陽上亢，風(fēng)痰閉阻經(jīng)絡(luò)之中風(fēng)病 望特殊面容
驚恐貌：面部表情驚恐——病理：見于小兒驚風(fēng)，狂犬病和癭癉 苦笑貌：面部肌肉痙攣，呈現(xiàn)痙笑面容——新生兒擠風(fēng)，破傷風(fēng) 獅面：面部出現(xiàn)凹凸不平的結(jié)樣——病理：麻風(fēng)病 復(fù)習(xí)思考題
1、何謂囟門？有哪些表現(xiàn) 2、望頭發(fā)有何臨床意義？ 二、望五官
（一）望目 1、望目的意義：診察神的旺衰和精氣的盛衰 2、目部分五侯的理論（五輪學(xué)說）：瞳仁屬腎，稱為水輪；黑睛屬肝，稱為風(fēng)輪；白睛屬肺，稱為氣輪；兩毗血絡(luò)屬心，稱為血輪；胞瞼屬脾，稱為肉輪。 部分中、西醫(yī)名稱對照及正常色澤
部位及中西醫(yī)對照 眼瞼內(nèi)（瞼結(jié)膜）與兩毗——正常色澤：紅潤 白睛（鞏膜）——正常色澤：白色 黑睛（虹膜）——褐色或棕色 瞳孔（角膜）——無色透明 色澤改變主病與病機(jī)
色澤：目赤腫痛 主?。簩崯幔ㄖT經(jīng)風(fēng)熱證）①白睛反紅——肺火或外感風(fēng)熱 ②兩毗赤痛——心火 ③瞼緣赤爛——脾有濕熱 似全目赤腫——肝經(jīng)風(fēng)熱上攻 色澤：白睛發(fā)黃 主病：黃疸 ——病機(jī)：濕熱或寒濕內(nèi)蘊(yùn)，肝膽疏泄失常，膽汁外溢。 色澤：目毗發(fā)白 主?。貉摗⑹а俨荒苌蠘s于目 目胞色黑晦暗 主?。耗I虛——病機(jī)：腎精虧耗，或命門火衰，水寒內(nèi)盛 3、目形異常表現(xiàn)及其臨床意義
（1）目赤腫痛——實熱證 （2）白睛發(fā)黃——黃疸病 （3）目胞浮腫——水腫病 （4）眼窩凹陷——傷津液，或氣血不足 （5）瞳孔縮小——肝膽火熾，或為中毒 （6）瞳孔散大——腎精耗竭，屬病危 目的形態(tài)異常與主病、病機(jī)
形態(tài)①目胞浮腫——水腫。觀察目胞微腫可早期發(fā)現(xiàn)水腫（風(fēng)水） ②眼窩凹陷——a、傷津耗液或氣血不足。見于吐瀉傷津或氣血虛衰。 b、見于久病重病，眼窩凹陷，甚至視不見人，真臟脈現(xiàn)，為陰陽竭絕，危 ③眼球突出——a兼喘滿上氣者為肺脹。為痰濁阻肺，肺氣不宣（肺心病） b兼頸前微腫急躁怒者為癭病。為肝郁化火痰氣壅結(jié)（甲狀腺腫大） ④瞼緣腫起結(jié)節(jié)如賣粒：a腫輕者：針眼————————風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊(yùn)熱上攻于目 b腫重者（眼胞漫腫）：眼丹—— 4、目態(tài)異常表現(xiàn)及其臨床意義
（1）瞪目直視——臟腑精氣將絕，屬病危 （2）戴目反折——太陰經(jīng)絕證，屬病危 （3）橫目斜視——肝風(fēng)內(nèi)動 （4）昏睡露睛——脾氣虛衰，胞瞼失養(yǎng)。眼診望色 望眼之動態(tài) （1）瞳孔縮小——肝膽火熾：中毒（如川烏、草烏、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒） （2）瞳孔散大 ①兩側(cè)瞳孔散大——腎精耗竭，病危 ②兩側(cè)瞳孔完全散大——臨床死亡指證之一 ③一側(cè)瞳孔逐漸散大——a中風(fēng)：顱腦外傷，病危。b五鳳內(nèi)障（青光眼） （3）瞪目直視（兩目固定前視）——兼神志昏迷，為臟腑精氣將絕，病危。 （4）戴眼反折（兩目上視，不能轉(zhuǎn)動）——兼項強(qiáng)抽搐，角弓反張，為太陰經(jīng)絕證，病危 （5）橫目斜視——肝風(fēng)內(nèi)動（足厥陰肝經(jīng)系于目系） （6）昏睡露睛——脾胃虛衰。為脾虛清陽不開，氣血不足，胞瞼失養(yǎng)，啟閉失司，見于吐瀉傷津和慢脾風(fēng)。 （7）臉肺 ①雙瞼下垂——先天不足，脾腎虧虛，見于重肌無力。 ②單瞼下垂——脾氣虛衰或外傷，見于重肌無力 望耳
色澤①耳輪淡白——?dú)庋澨?br> ②耳輪紅腫——肝膽濕熱或熱毒上攻 ③耳輪青黑——陰寒內(nèi)盛或劇痛 ④耳輪干枯焦黑——a腎精虧耗，不能上榮于耳，病重，b見于濕溫病后期，腎陰耗傷，下消病 ⑤小兒耳背有紅格，耳根發(fā)涼——出麻疹之先兆 形態(tài)①耳輪瘦小而薄——先天虧損，腎氣不足 ②耳輪干枯萎縮——腎精耗竭，病危 ③耳輪皮膚甲錯——血瘀日久 耳內(nèi)病變：膿耳：耳內(nèi)流膿水——肝膽濕熱熏蒸；后期轉(zhuǎn)虛，為腎陰不足，虛火上升。 望鼻
色澤①鼻端微黃明潤——a新病—雖病而正氣未傷，病輕。b久病—為胃氣未復(fù)，向愈之證 ②鼻端色白——?dú)庋澨撘娪谑а∪?br> ③鼻端色赤——肺、脾蘊(yùn)熱 ④鼻端色青——陰寒腹痛。若兼鼻端發(fā)涼，病情嚴(yán)重 ⑤鼻端色微黑——腎虛，寒水內(nèi)停 ⑥鼻端晦暗枯槁——胃氣以衰，病重 形態(tài) ①鼻紅生瘡——胃熱或血熱 ②鼻端生紅色粉刺（酒糟鼻）——胃、肺蘊(yùn)熱 ③鼻柱潰陷——多見于梅毒病人 ④鼻柱塌陷——兼眉毛脫落，見于麻風(fēng)惡侯 ⑤鼻孔干燥，黑如煙煤——高熱日久，或陽毒熱深。 ⑥鼻翼煽動——肺氣不宣，呼吸困難，見于肺熱或哮喘病人；病重而出現(xiàn)兼喘而額汗如油，病危。 鼻內(nèi)病變①鼻塞流涕 A流青涕——外感風(fēng)寒 B流濁涕——外感風(fēng)熱 C流膿涕，氣味臭——外感風(fēng)熱或肝膽蘊(yùn)熱上攻于鼻 ②鼻腔出肺胃蘊(yùn)熱，灼傷鼻絡(luò)。 （四）望口與唇
1、望口唇的意義：主要可診察脾胃的病變 2、色澤異常表現(xiàn)及其臨床意義 色澤①唇色淡白——血虛證或失血證。血少不能上充與頭面 ②唇色深紅——實熱證。熱盛，血液充盈 ③紅腫而干——熱極 ④口唇櫻桃紅色——多見于煤氣中毒 ⑤口唇青紫——血瘀證，見于心氣，心陽虛衰，嚴(yán)重呼吸困難病人 ⑥口唇青黑——寒盛-血脈凝澀；痛極-血絡(luò)郁阻 ⑦口唇干裂——津液耗傷，見于燥熱傷津或陰虛液虧 ⑧口唇糜爛——脾胃積熱上蒸 形態(tài) ①口角流涎——脾虛濕盛或中風(fēng)口歪不收 ②人中滿唇反（人中溝變平，口唇翻卷）——脾氣將絕，病危 ③口瘡（口腔糜爛，出現(xiàn)灰白色小潰瘍，周圍紅暈灼痛）——心脾積熱上攻 ④口糜（滿口糜爛）——心脾積熱上攻 ⑤鵝口瘡（口腔、舌上滿布白斑如雪片）——濕熱穢濁之氣上攻于口。見于成人多屬重病晚期 動態(tài) ①口張（口開而不閉，如魚口，張口氣直，但出不入）——虛證，肺氣將絕，病危 ②口噤（口閉難開，牙關(guān)緊閉）——實證，肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈拘急。見于痙病、驚風(fēng)、破傷風(fēng) ③口僻（口角向一側(cè)歪斜）——風(fēng)痰阻絡(luò)。見于中風(fēng)病 ④口振（戰(zhàn)粟鼓頜，口唇振搖）陽盛寒盛或邪正交爭。見于傷寒欲作戰(zhàn)汗，瘧疾發(fā)作 ⑤口動（口頻繁開合，口角制動不止）——胃氣虛弱，熱極生風(fēng)，脾虛生風(fēng)。 望齒
（1）形色異常①牙齒干燥——胃陰已傷 ②牙齒光燥如玉——陽明熱甚，津液大傷 ③牙齒燥如枯骨——腎陰枯槁，精不上榮，見于濕熱病晚期。屬病重 ④牙齒稀疏松動，齒齦外露——腎虛，虛火上炎 ⑤牙齒枯黃脫落——見于久病，為骨絕，病重 ⑥齒焦有垢——胃腎熱盛，氣液未枯 ⑦齒焦無垢——胃腎熱盛，氣液已枯 （2）動態(tài)異常①牙關(guān)緊閉——風(fēng)痰阻絡(luò)或熱極動風(fēng) ②咬牙#齒——熱盛動風(fēng) ③睡中#齒——胃熱或蟲積 望齦
①齒齦淡白——血虛或失血，血少不能充于齦絡(luò) ②齒齦紅腫疼痛——胃火亢盛，火邪循經(jīng)上炎，熏灼于齒齦 ③齒齦色淡，齦肉萎縮——腎虛或胃陰不足 齒縫出血（齒衄）A齒齦紅腫疼痛——胃火上炎，灼傷齦絡(luò) B齒齦不紅不痛，微腫——脾虛，血失統(tǒng)攝，腎陰虛，虛火上炎 ⑤齒齦潰爛，流腐臭血水，甚則唇腐齒落（齒衄）——外感疫癘之邪，余毒未消，積毒上攻。見于壞死性齦口炎（潰瘍假膜口炎、棱形螺旋體口炎，奮森氏口炎） 咽喉
（1）紅腫：①咽部深紅，腫痛明顯——實熱證，肺胃熱毒壅盛 ②咽部色紅嬌嫩，腫痛不顯——陰虛證，腎陰虧虛，虛火上炎。 （2）化膿：①咽部腫勢高突，色深紅，周圍紅暈緊束，發(fā)熱不退——膿已成 ②咽部色淺淡，腫勢散漫，無明顯界限，頭痛不甚——未成膿 （3）潰爛：①咽部潰爛，分散表淺——肺胃熱輕淺，或虛火上炎 ②咽部潰爛成片或凹陷——肺胃熱毒壅盛 ③咽部潰腐日久，周圍淡紅或蒼白——虛證 （4）偽膜：咽部潰爛處覆蓋一層黃白或灰白色膜，為偽膜①偽膜松厚，容易拭去——輕證 （假膜） ②偽膜堅韌，不易拭去，重剝出血，很快復(fù)生——重證 （5）部位形態(tài)：①咽部一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫疼痛，潰爛處有黃白膿點(diǎn)，膿汁拭之易去（乳蛾）——肺胃熱盛，火毒熏蒸 ②咽部有灰白色假膜，拭之不去，重擦出血，很快復(fù)生（白喉）——外感溫毒疫邪，2 烈性傳染病，多見于兒童 ③咽部一側(cè)或咽后壁慢性紅腫高突，吞咽困難，身發(fā)寒熱（喉癰）——風(fēng)熱痰火壅滯 三、望軀體
形態(tài) （1）頸前結(jié)喉處有腫塊突起，或大或小，或單側(cè)或雙側(cè)，可隨吞咽而上下移動——癭瘤，因肝氣郁結(jié)痰凝所致；或與地方水土有關(guān)，如地方性甲狀腺腫 （2）頸側(cè)頜下有腫塊如豆，累累如串珠——瘰疬。肺腎陰虛牧畜火內(nèi)灼 ，練液為痰，結(jié)于頸部，或外感風(fēng)火時毒。挾痰結(jié)于頸部 （3）氣管偏移①移向健側(cè)——懸飲病、氣胸，為飲水或氣體壓迫所致 ②移向患側(cè)——胸部腫瘤，牽拉所致 望頸之動態(tài)
（1）頸強(qiáng)：①頸部拘急，牽引不素，兼惡寒，發(fā)熱——風(fēng)寒侵襲太陰經(jīng)脈，經(jīng)氣不利 ②頸部強(qiáng)硬，不能前俯。兼壯熱、神昏、抽搐——溫病火邪上攻，腦髓有病 （2）頸軟：頸項軟弱，抬頭無力——①小兒先天不足，腎精虧損，發(fā)育不良，見于佝僂病 ②久病重病，頭垂不抬，眼窩深陷，為臟腑精氣衰竭。病危 （3）頸脈搏動怒張：①安靜時，頸側(cè)人迎脈搏動明顯——肝陽上亢（如高血壓）；或血虛重證 ②坐位時，頸脈明顯怒張，年個俯臥更甚，或兼有搏動，伴面唇青紫、浮腫——心血淤阻，肺氣壅滯或心盛陽衰，水氣凌心 （二）望胸肋
望胸 （1）胸廓扁平：胸廓前后徑小于左右徑的一半，頸部細(xì)長，鎖骨突出，上下窩凹陷，兩肩向前（扁平胸）——陰虛體質(zhì)，多見于肺腎陰虛或氣陰兩虛病人，或體弱者 （2）胸廓膨?。盒乩^正常人圓，前后經(jīng)與左右徑約相等，頸短肩高，鎖骨，上下窩平展，肋間加寬，胸廓呈圓筒狀（筒狀胸）——久病咳喘，耗傷肺腎，以致肺氣不宣而壅滯，日久促成胸廓變形 （3）雞胸：肋骨下部明顯前突，胸廓前后徑長而左右徑短，肋骨側(cè)壁凹陷，形似雞胸——先天不足或后天失養(yǎng)，腎氣不充，骨骼發(fā)育異常，多見于兒童 （4）胸廓不對稱：①一側(cè)胸廓塌陷，肋間變窄，肩部下垂，脊柱常向?qū)?cè)突出——多見于肺痿，懸飲后遺癥和肺部手術(shù)后病人 ②一側(cè)胸廓膨隆，肋間變寬或外凸，氣管向健側(cè)移位——見于懸飲、氣胸 （5）肋如串珠：肋骨與軟骨連接處變厚增大，狀如串珠——腎氣不足，發(fā)育不良。多見于佝僂病患兒 （6）乳房腫潰：哺乳期乳房紅腫肺熱，乳汁不暢，甚則破潰流膿，身發(fā)寒熱——乳癰。為肝氣不舒，胃熱壅滯，或外感熱毒 望呼吸
呼吸異常 （1）胸式呼吸增強(qiáng)，腹式呼吸減弱——腹部有病，見于鼓脹。積聚或妊娠婦女 （2）胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)——胸部有病，見于肺癆、懸飲或胸部外傷病人 （3）臨床胸部呼吸不對稱，即胸部一側(cè)呼吸運(yùn)動較另一側(cè)明顯減弱——胸部有病，見于懸飲、肺腫瘤病人 （4）呼氣時間延長，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間凹陷——吸多見于急喉風(fēng)、白喉重證 （5）呼氣時間延長，伴張口日突，端坐呼吸——呼氣困難癥，見于哮喘、肺脹病人 （6）呼吸急促，胸廓起伏顯著——實熱證、邪熱、痰濁犯肺、肺氣失宣 （7）呼吸微弱，胸廓起伏不顯——虛寒證，肺氣虧虛，氣虛體弱 （8）呼吸節(jié)律不整①呼吸由淺漸深，再由深漸淺，以致暫停，往返重復(fù)（潮式呼吸）——肺氣虛衰，病危重 ②呼吸與暫停相交錯——肺氣虛衰，病危重 望腹部
（1）腹部膨隆①單腹脹大，四肢消瘦——鼓脹病。為肝氣郁滯，濕阻血瘀 ②腹部脹大，周身俱腫——水腫病。肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水濕泛濫肌膚 ③腹局部膨隆——多見于積聚病人 （2）腹部凹陷①腹部凹陷，體形消瘦——A久病脾胃虛弱，氣血不足，機(jī)體失養(yǎng) B新病吐瀉太過，津液大傷 ②腹脾甲錯，深凹著脊——精氣耗竭，病危。可見于長期臥床，肉消著骨的病人 （3）腹壁青筋暴露：腹大堅滿，青筋怒張——肝郁血瘀。因肝氣郁滯，脾虛濕阻，日久導(dǎo)致血行不暢，脈絡(luò)淤阻，見于鼓脹重證 （4）臍部異常①新生兒臍部色青或黑，局部發(fā)硬——臍風(fēng)危證 ②嬰幼兒臍部紅腫糜爛，或流膿水——臍部不潔，濕熱蘊(yùn)結(jié) ③水腫、鼓脹病人臍部突出——脾腎虛衰，病重 （5）腹壁突起：腹部有半球狀物突起，多發(fā)于臍孔、腹正中線，腹股溝等處，每于直立后發(fā)生——疝氣 望脊柱
（1）脊柱過度后彎：①胸椎部分脊柱過度后彎，致使前胸塌陷（駝背、龜背）——①腎氣虧虛，反映異常②脊柱疾患③老年人腎氣不足 ②久病，后背彎曲，兩肩下垂，稱背曲肩隨——臟腑精氣虛衰 （2）脊柱側(cè)彎：脊柱離開正中線，向左或右偏曲——①先天不足，腎精虧損，發(fā)育不良②一側(cè)胸部疾患③小兒發(fā)育期，坐姿不良所致 （3）脊疳：極度消瘦，脊骨突出似鋸——臟腑精氣虧損見于慢性重病患者 （4）角弓反張：脊背后彎，反折如弓，兼頸項前直，四肢抽搐——①肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈拘急②破傷風(fēng) （5）腰部拘急：腰部疼痛，活動受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利——①寒濕內(nèi)侵，腰部脈絡(luò)拘急②跌仆閃挫，屬于血瘀 第二章 舌診
舌診的含義：通過觀察舌象（包括舌體與舌苔的變化）以了解機(jī)體生理功能和病理變化的診察方法。 一、舌診的原理 （一）舌的組織與舌象形成的聯(lián)系 1、色的組織機(jī)構(gòu)、形態(tài)結(jié)構(gòu)（包括人字界溝、正中溝、舌系帶等）、舌的位置。中醫(yī)診舌的部位（主要是舌體） 2、舌乳頭的概念：指舌面上一層半透明的粘膜、粘膜皺褶折成許多細(xì)小的突起，稱為舌乳頭。 （1）舌乳頭的分類及各種乳頭的形態(tài)特征 （2）絲狀乳頭、狀乳頭對舌象的影響——前者與舌苔的形成有關(guān)：后者的形態(tài)、色澤的改變，是舌質(zhì)變化的主要因素。 （二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象形成的關(guān)系 1、舌與臟腑經(jīng)絡(luò)之間的密切聯(lián)系 （1）舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本 （2）舌為脾之外侯，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下 （3）腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本 （4）肝藏血，主筋，其經(jīng)脈絡(luò)于舌本 （5）肺系上達(dá)咽喉，與舌根相連 2、臟腑在舌面上的分布規(guī)律：舌尖反映心肺病變；舌中反映脾胃病變；舌根反映腎與膀胱病變；舌邊反映肝膽病變 3、結(jié)合臨床舌象，理解臟腑病變在舌象變化上的規(guī)律。 （三）氣血津液與舌象的關(guān)系 舌象的變化與氣血有關(guān)（舌體的形成和舌色與氣血的盈虧和運(yùn)行有關(guān)）；與津液有關(guān)（舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧、輸布有關(guān)） 二、色澤的方法和注意事項
全面診舌的方法：以望診為主，結(jié)合問診、聞診和楷刮等 （一）診舌的體位和伸舌姿勢 1、舌質(zhì)的體位：坐或仰臥位 2、伸舌姿勢：自然伸舌于口外，舌體放松，盡量張口使舌體充分暴露 （二）診舌的方法 1、診舌的一般順序：先看舌尖，再舌中、舌側(cè)，最后看舌根部，先看舌質(zhì)，再看舌苔。 2、刮舌楷舌的方法和意義：可用于鑒別舌苔有根無根，以及是否屬于染苔 （三）診舌的注意事項 1、光線對診舌的影響：光線要求①正對光源，②以充足的自然光線為佳 2、飲食或藥物對舌診的影響：飲食和某些藥物可以使舌象發(fā)生變化。 3、染苔的功能：飲服某些食物或藥物，可使舌苔著色，稱為染苔。 4、染苔常見的一些情況 5、染苔的特征：短暫出現(xiàn)；不均勻分布；可經(jīng)揩舌除去；與疾病不相符 6、口腔情況對舌象的影響：如缺牙側(cè)舌苔偏厚；鑲牙側(cè)舌邊見齒痕；張口呼吸舌苔變干等等。 三、舌診的內(nèi)容和正常舌象
（一）舌診的內(nèi)容 1、診舌的內(nèi)容：觀舌主要觀察舌體和舌苔兩方面的變化 （1）診舌體——舌體的變化、形、色、態(tài)、神 （2）診舌苔——苔質(zhì)、苔色 2、舌體和舌苔綜合分析的意義：舌質(zhì)主要是反映機(jī)體脂肪虛實，氣血盛衰；舌質(zhì)可以分析病邪的深淺，邪正的消長。舌苔和舌質(zhì)是從不同的角度去說明疾病的本質(zhì)，故能互為補(bǔ)充 （二）正常舌象 1、正常舌象的特征：舌淡紅、苔薄白。具體來說：舌色淡紅鮮明，舌質(zhì)滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻薄白，干濕適中 2、正常舌象的意義：提示臟腑機(jī)能正常，氣血津液充盈，胃氣旺盛 （三）舌象的生理變異 正常舌象受到內(nèi)外環(huán)境的影響，可以產(chǎn)生生理性變異。變異因素有年齡、體質(zhì)稟賦、性別、氣候等。 1、年齡因素對舌象的影響：兒童舌質(zhì)淡嫩，舌苔少或剝；老年人舌色較暗紅或暗紫。并理解其產(chǎn)生的原理。 2、常見屬于正常生理變異的舌象：先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等。多見于稟賦不足、體質(zhì)較弱者。 3、女性月經(jīng)期可能出現(xiàn)的舌象變化：因章狀乳頭充血而舌質(zhì)偏紅，或舌尖邊有紅刺。 4、氣候因素、環(huán)境因素可能引起的舌象改變 5、生理變異舌象與病變前期的病態(tài)舌象之間的區(qū)別：屬于生理性變異的，該舌象往往長期不變，且無其他臨床癥狀。 復(fù)習(xí)思考題 1、試述察舌診病的原理 2、試述舌的臟腑部分分屬 第二節(jié) 望舌體
一、舌色 二、舌體的形質(zhì) 三、舌的動態(tài) 四、望舌下絡(luò)脈 一、望舌色 （1）淡紅舌：舌紅淡紅潤澤，白中透紅——①氣血調(diào)和的征象②外感病初起，病輕淺心氣充足，胃氣旺盛 （2）淡舌：比正常舌色淺淡，白多紅少——?dú)庋獌商摚柼?br>（3）白舌（枯白舌）：舌舌白，全無血色——?dú)庋獌商?，陽?br>（4）紅舌：舌色較正常舌色紅，呈鮮紅色——①主熱證②熱入營血，耗傷營陰，血液濃縮而形成③陰虛水潤，虛火上炎于舌絡(luò) （5）絳舌：較紅舌更深或略帶暗紅色①紅絳而有苔者——實熱證：內(nèi)傷雜病，陽熱偏盛 ②紅絳而少苔或無苔者——虛熱證：胃、腎陰傷；久病陰虛火旺 （6）青舌：全舌均呈青色或紫色或舌舌中泛現(xiàn)青紫色——主氣血運(yùn)行不暢，因①陰寒內(nèi)盛，陽氣不宣，氣血不暢，血脈瘀滯（寒凝）——青紫舌，斑點(diǎn)舌 紫舌 ①舌舌淡紫或紫暗而潤 ②熱毒熾盛，深入營血，營陰受灼，氣血不暢（血稠致瘀）——絳紫舌 ②舌色紫暗或有瘀斑 ③肺失宣肅，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，或氣虛無以推動血行，致血流緩慢——青紫舌，瘀斑 ③舌色青 ④舌紫紅或絳苔少而干 陽虛陰盛，氣血運(yùn)化不暢 ⑤青紫舌 瘀血內(nèi)阻 寒凝血瘀之重證——陰寒內(nèi)盛，血行凝滯 營血熱盛 （二）望舌形
1、榮：舌質(zhì)滋潤，紅活鮮明 衡量機(jī)體正氣盛衰——榮潤澤津足，有神，主吉 枯：舌質(zhì)干枯，色澤晦暗 推斷疾病輕重預(yù)后——干枯則津乏，無神，主兇 2、老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙或皺縮，舌色較暗（判斷疾病的虛無）——實證（老嫩是舌色形質(zhì)的綜合表現(xiàn)） 嫩：舌體浮胖嬌嫩，紋理細(xì)膩，舌色淺淡 （判斷疾病的虛無） ——虛證 3、胖：①胖大舌：比正常人舌大而厚，伸舌滿口——（津液輸布異常，體內(nèi)水濕停滯）①舌色淡白，舌體胖大—?dú)馓?，陽虛；舌色紅，色胖大—里熱 ②齒痕舌：胖大舌邊齒痕或舌質(zhì)較嫩的齒痕舌—— ②舌體不胖有齒痕，舌質(zhì)嫩—?dú)庋獌商?br> ③腫脹舌：舌體腫大，舌色鮮紅或青紫甚則舌腫脹而不能縮回—— ③色腫脹，舌紅絳—心脾熱盛；外感濕熱 瘦：舌體比正常舌瘦小而薄—舌失濡養(yǎng)——舌體瘦薄，舌色淡白—久病氣血兩虛 舌體瘦薄，舌色紅絳；舌干少苔，或無苔—陰虛 4、點(diǎn) ：菌狀乳頭體積增大，數(shù)目增多，乳頭內(nèi)充血水腫。大者稱量，小者稱點(diǎn)（臟腑陽熱亢盛，血分熱盛）——舌尖生點(diǎn)刺=心火亢盛 舌中生點(diǎn)刺-胃腸熱盛 芒刺： 菌狀乳頭增大，高突，形成尖峰，形如芒刺，撫之棘手 點(diǎn)刺鮮紅-血熱 點(diǎn)刺絳紫=熱盛而氣血壅滯 5裂紋舌：舌面上出現(xiàn)各種形狀的裂紋。裂溝，深淺不一，多少不等（精氣虧損，陰津耗虧=舌體失養(yǎng)，全身營養(yǎng)不良的表現(xiàn)）——舌色淡而裂=血虛 ——舌色紅絳而裂=熱盛傷津，陰津耗損 ——全舌絳，有橫直x紋而短小=陰虛液gu 裂紋或裂溝中無舌苔覆蓋，（多屬病理性變化為先天性裂紋舌） 裂紋中有苔覆蓋且無不適應(yīng)癥狀 （三）望舌態(tài)
（1）舌態(tài)萎縮：特征，舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋①舌萎軟而紅絳少苔②舌萎軟而舌色枯白無華—— 臨床意義：A傷陰或氣血兩虛。B外感熱病后期，邪熱傷陰。C內(nèi)傷久病，陰虛火旺。D久病虛衰 （2）舌態(tài)強(qiáng)硬。特征“舌體失其柔和，卷伸不利或扳硬強(qiáng)直，不能轉(zhuǎn)動 ①舌強(qiáng)硬而舌色紅絳少津 ②舌體強(qiáng)硬而舌苔厚膩 ③突然舌強(qiáng)語言騫澀，半肢麻 臨床意義——A熱入心包。B高熱傷津。c風(fēng)痰阻絡(luò) 熱盛，風(fēng)痰阻絡(luò)，中風(fēng)先兆，肝風(fēng)夾痰或痰淤阻滯經(jīng)絡(luò) （3）色態(tài)顫動：特征-舌體不自主地顫動，動搖不定①舌淡白而顫動②舌絳紫兒顫動③舌紅少苔而顫動 臨床意義動風(fēng)的表現(xiàn)A氣血虛衰，陰液虧損B熱極動風(fēng)，肝陽化風(fēng) 氣血兩虛，熱盛 （4）色態(tài)吐：特征-舌伸出口而不能回縮——臨床意義；屬心脾有熱。病情危急見吐舌，痿心氣絕 （5）舌苔弄：伸舌即回縮如蛇添，反復(fù)添口唇四周，調(diào)動不寧——熱甚動風(fēng)的先兆，也可見于先天愚型患兒。 （6）舌態(tài)短縮：舌苔卷縮，緊縮，不能伸長①色短縮，舌淡或青紫兒濕潤②舌短縮，舌紅絳兒肝③舌短而胖大 臨床意義——病危急 A寒凝筋脈或氣血虛衰B熱病傷津C風(fēng)痰阻絡(luò) 舌下絡(luò)脈辯證簡表
舌下絡(luò)脈變化 （1）舌下絡(luò)脈細(xì)而短，舌色淡紅，周圍小絡(luò)脈不明顯，舌色和舌下粘膜，色偏淡者——臨床意義：氣血不足 （2）舌下絡(luò)脈粗狀，或舌呈青紫，紫紅，絳紫，紫黑色，或舌下細(xì)小，絡(luò)脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)狀或絡(luò)脈曲張——臨床意義：血瘀 復(fù)習(xí)思考題
1、試述舌色的分類與主病 2、試述常見舌體的形質(zhì)和臨床意義 3、試述常見病理舌態(tài)的特征和臨床意義 第三節(jié) 望舌苔
望舌苔包括觀察苔質(zhì)和苔色兩方面的變化。 一、苔質(zhì) 苔質(zhì)的含義以及望苔質(zhì)的內(nèi)容：苔質(zhì)，即舌苔的質(zhì)地、形態(tài) 望苔質(zhì)包括觀察舌苔的厚薄、潤燥、膩腐、剝落等 二、苔色 苔色的變化有三類 白、黃、灰黑 單獨(dú)出現(xiàn)或相兼出現(xiàn) 復(fù)習(xí)思考題 1、簡述常見苔質(zhì)的改變及主要臨床意義 2、簡述常見苔色的改變及主要臨床意義 3、分析淡白舌黃膩的臨床意義 第三章 聞診 聞診是通過聽聲音、嗅氣味來診斷疾病的方法 聞診的原理：聲音和氣味均是臟腑生理活動和病理變化的反映，診察其異常變化，可推斷臟腑的病證。 第一節(jié) 聽聲音
一、正常聲音 1、正常聲音的特點(diǎn)：發(fā)聲自然，聲調(diào)和諧，柔和圓潤，語言流暢，應(yīng)答自如，言與意符。 2、影響正常聲音的因素：性別、年齡、稟賦及神志變化。
二、病態(tài)聲音 （一）聲音 1、辨別聲音的內(nèi)容：語聲、鼻鼾、呻吟、驚呼 2、聲音的聞診特點(diǎn)：語聲、語調(diào)及異常聲音 3、病理性聲音的一般規(guī)律 （1）語聲高亢宏亮有力，聲音連續(xù)——陽證、實證、熱證 （2）語聲低微細(xì)弱懶言，聲音斷續(xù)——陰證、虛證、寒證 4、聲重的臨床意義，外感風(fēng)寒或鼻疾 5、音啞和失音的一般臨床意義 （1）新病——多實（金實不鳴） （2）久病——多虛（金破不鳴） （3）暴怒呼喊或持續(xù)喧講所致——?dú)怅幒膫?br> （4）妊娠失音（子#）——生理現(xiàn)象 6、失音與失語的區(qū)別 （1）失音——聲音不能發(fā)出 （2）失語——不能言語 7、神昏病人鼾聲不絕的臨床意義：多屬高熱神昏或中風(fēng)入臟之危疾 8、呻吟的含義：病痛難忍所發(fā)出的痛苦哼哼聲。 9、聲音的臨床意義：身有痛楚或脹痛 （1）呻吟聲高亢有力——實證，劇痛 （2）呻吟聲低微無力——久病，虛證 10、辯呻吟可結(jié)合姿態(tài)變化判斷病痛部位。 11、驚呼的含義：無外界刺激而突然發(fā)出的驚叫聲 12、驚呼的臨床意義 （1）成人——劇痛、驚恐、精神失常等 （2）小兒——驚風(fēng)、驚恐、腕腹疼痛、食積、蟲積等 （二）語言 1、病態(tài)語言的聞診內(nèi)容：譫語、鄭聲、獨(dú)語、錯語、囈語等 2、聞?wù)Z言的要點(diǎn)：差語言表達(dá)和應(yīng)答能力及吐字的清晰度。 3、語言異常的一般規(guī)律：均為心神病變 （1）沉默——虛證、寒證。 （2）煩躁多言——實證、熱證 4、譫語和鄭聲的特點(diǎn)和臨床意義 （1）譫語——神識不清，語無倫次，聲高有力，屬熱憂心神之實證。 （2）鄭聲——神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，語聲低弱模糊，屬心氣大傷，精神散亂之虛證。 5、獨(dú)語、錯語、囈語的基本特點(diǎn)和臨床意義 （1）獨(dú)語——病人自言自語、喃喃不休，見人語止，首尾不續(xù)。多因心氣不足或氣郁痰結(jié)所致?？梢娪诎d癇、郁證病人。 （2）錯語——病人語言錯亂，語后自知言錯，虛證，多見于久病體虛或老年體衰；實證多為痰濕、瘀血、氣滯阻遏心竅。 （3）囈語——病人睡夢中說話，吐詞不清，意思不明。多因心火、膽熱、胃氣不和所致，也有久病虛衰者。 （4）狂言——病人精神錯亂，語無倫次，狂躁妄言。多因氣郁化火，或痰火互結(jié)，內(nèi)憂心神所致。多屬陽證、實證、常見于狂病、傷寒畜血證。 6、語言異常的臨床意義 （1）神志清楚，語言騫澀——中風(fēng)先兆或中風(fēng)后遺癥 （2）語言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言——奪氣，為中氣大虛之征。 （3）神志昏迷，不知言語——中風(fēng)、痛病、厥脫病或小兒驚風(fēng)等。 （三）呼吸 1、聞呼吸的一般意義 （1）病人呼吸正?！尾馕床 ?br> （2）病人呼吸異?！螝饩悴?br> （3）呼吸氣錯，疾出疾入——實證、熱證 （4）呼吸氣微，除出除入——寒證、虛證 2、熟悉紋呼吸的特點(diǎn)：呼吸節(jié)律均有度、氣息的強(qiáng)弱粗細(xì)、呼吸音的清濁。 3、病態(tài)呼吸的內(nèi)容：喘、哮、短氣、少氣。 4、喘與哮的特征、區(qū)別與聯(lián)系 （1）喘——?dú)庀⒓逼?，呼吸困難 （2）哮——呼吸急促，喉間哮嗚。喘不兼哮，哮必兼喘。 5、少氣與短氣的特征與區(qū)別 （1）少氣——呼吸微弱短促而聲低，氣少不足以息。 （2）短氣——呼吸粗急短促，氣若有所窒。 （四）咳嗽 1、咳嗽不至于肺，而不離乎肺----的含義（突出中醫(yī)學(xué)的整體發(fā)病觀） 2、常見咳聲的特點(diǎn)及臨床意義 （1）咳聲重濁——實證（外感風(fēng)寒或痰濕聚肺） （2）咳聲低微——虛證（肺氣虛損） （3）咳聲不揚(yáng)，痰黃稠難咯——熱證（熱邪犯肺，肺津被的） （4）干咳無痰或少痰——燥邪犯肺或陰虛肺燥 （5）咳有痰聲，量多易咯——痰濕阻肺 3、噸咳和白喉的咳聲特征 （1）噸咳——咳聲短促，呈陣發(fā)性、痙攣性，聲響連線不斷，咳后如犬聲，伴語聲嘶啞，吸氣困難 （五）嘔吐 1、嘔吐的特點(diǎn)及一般臨床意義 （1）有聲有物——嘔吐 （2）有物無聲——吐 （3）有聲無物——干嘔。皆屬胃氣不降所致。 2、虛實寒熱不同證嘔吐的特點(diǎn) （1）吐勢徐緩，聲音微弱，吐物清稀——虛寒證 （2）吐勢較猛，聲音壯歷，吐出粘痰黃水或酸腐或苦——實熱證。 （3）噴射狀嘔吐——熱憂神明 （六）呃逆 1、呃逆的特點(diǎn)：不由自主，從咽而發(fā)，聲短而頻，呃呃作響。 2、呃逆的表現(xiàn)及臨床意義 （1）呃聲頻作，高亢而短，聲響有力——實證、熱證。 （2）呃聲低沉而長，聲弱無力——虛證、寒證 （3）新病呃逆，其聲有力——寒邪或熱邪客于胃 （4）久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無力——胃氣衰敗之危侯。 3、飲食刺激或偶感風(fēng)寒而致的短暫呃逆，不為病態(tài)。 （七）噯氣 1、噯氣的特點(diǎn)：從咽而發(fā)，沉長而緩 2、噯氣的臨床意義 （1）噯氣酸腐——宿食，屬實證 （2）噯聲頻而響，因情志而作——肝氣犯胃，屬實證。 （3）噯聲低沉斷續(xù)，無酸腐氣味——胃虛氣逆，多見于年老體虛久病之人，屬虛證。 （4）噯聲頻作而尤酸腐氣味——寒邪客胃，同寒證。 3、噯聲非皆屬病態(tài)，飽食后偶發(fā)者，可不治自愈。 （八）太息 太息是病人在神志抑郁，胸悶不暢時發(fā)出的長吁或短嘆聲，為肝氣郁結(jié)所致。 （九）噴嚏 1、表證初起噴嚏的特點(diǎn)：噴嚏頻作，兼有惡寒發(fā)熱，流涕等癥狀。 2、久病外感及陽虛久病之人見嚏的意義：陽氣回復(fù)，病勢好轉(zhuǎn)。 （十）a欠 阿欠的臨床意義：陰盛陽衰之體虛表現(xiàn) （十一）腸鳴 1、病理性腸鳴的表現(xiàn)：鳴聲高亢而頻急 2、病理性腸鳴的常見原因：水飲留聚于胃、中氣不足、胃腸虛寒，感受風(fēng)寒濕邪、胃腸氣虛、胃腸氣滯。 復(fù)習(xí)思考題
1、何謂噸咳？有何臨床意義？ 2、何謂譫語？有何臨床意義 3、何謂鄭聲？有何臨床意義 4、何謂“金實不破”，“金實不鳴”？ 5、哮與喘有何區(qū)別？ 6、少氣與短氣有何不同？ 第二節(jié) 嗅氣味
1、嗅氣味包括的內(nèi)容：病室、病體、分泌物，排出物等 2、嗅氣味診病的一般意義 （1）氣味酸腐臭穢——實熱 （2）微有腥臭——虛熱 一、病體氣味 （一）口氣 （二）汗氣 （三）痰涕之氣 （三）而便之氣 （五）經(jīng)、帶、惡露之氣 （六）嘔吐物之氣 二、病室氣味 1、病體氣味盈滿病室的意義：病情重篤 2、病室氣味的常見病征 （1）臭氣觸人——瘟疫病 （2）病室血腥味——失血病 （3）病室腐臭氣——潰腐瘡瘍（脫疳） （4）病室尸臭——臟腑衰敗 （5）病室尿臊氣——水腫病晚期（尿毒癥） （6）病室有爛蘋果氣味——消渴病 復(fù)習(xí)思考題：舉例說明排出物氣味異常的診斷意義。
第四章 問診
問診的含義：對病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢問，了解疾病的有關(guān)情況。來診察疾病的方法。 第一節(jié) 問診的意義及方法
一、問診的意義 問診的意義。疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化過程及治療經(jīng)過、患者的自覺癥狀、既往病史、生活習(xí)慣、飲食嗜好等，是醫(yī)生診斷和治療疾病的重要依據(jù)，這些治療只有通過問診才能獲得。 二、問診的方法 1、問診的方法及注意事項 （1）選擇安靜環(huán)境，以免受到干擾。詢問病情，宜直接問病人詢問病情資料，若年幼或病重意識不清而不能自述者，可向陪護(hù)家屬詢問，但當(dāng)病人能陳述時，應(yīng)及時核實或補(bǔ)充，以使治療盡量準(zhǔn)確、可靠。 （2）對病人的態(tài)度，即嚴(yán)肅認(rèn)真又和藹可親，細(xì)心詢問和耐心聽取病人敘述病情。如遇疑難病征切忌有悲觀、驚訝之言情，以免使病人產(chǎn)生不良精神刺激，而使病情加重。 （3）詢問病情語言要通俗易懂，忌用醫(yī)學(xué)術(shù)語 （4）要重視病人主訴，并圍繞主訴深入詢問，收集病情資料 （5）當(dāng)病人敘述不清楚時，可適當(dāng)提示，但切忌暗色套問，以免資料失真。 （6）對危重病人應(yīng)抓住主癥扼要詢問，不必面面俱到，以防延誤搶救時機(jī)。 2、問診要有目的地詢問的意義和做法：當(dāng)病人敘述不清楚時，醫(yī)生可抓住主癥進(jìn)行目的地深入詢問。如病人主訴頭痛，醫(yī)生應(yīng)圍繞頭痛進(jìn)一步詢問疼痛的時間、部位、性質(zhì)、兼癥及治療經(jīng)過等有關(guān)內(nèi)容（此為本節(jié)難點(diǎn)） 第二節(jié) 問診的內(nèi)容
問診的主要內(nèi)容 一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往病史 個人生活史 家族史等 復(fù)習(xí)思考題 1、試述惡寒與畏寒的區(qū)別 2、外感表證寒熱輕重與那些因素有關(guān) 3、潮熱分幾類型？試述其特點(diǎn)與病機(jī) 4、口渴欲飲可見于哪些病征 5、試述引起頭暈的常見及兼證狀。 第五章 脈診
脈診有悠久的歷史 扁鵲 天下言脈第一人 《內(nèi)經(jīng)》記載三部九侯遍診法 《難經(jīng)》弘揚(yáng)“獨(dú)取寸口”理論 張仲景 確立“平脈辯證”原則 《脈經(jīng)》 我國最早的脈學(xué)專著 《脈經(jīng)》以浮沉遲數(shù)為綱 《瀕湖脈訣》載27脈，編訣易涌習(xí) 《脈家正眼》增定脈象28種 其他著作：《脈訣匯編》，《診宗三味》，《脈理求真》，《三國禪》 第一節(jié) 脈象形成的原理
脈象的含義：脈動應(yīng)指的形象，或手指感覺脈搏跳動的形象 脈象的產(chǎn)生與心臟搏動、心氣盛衰、脈道通利和氣血盈虧直接有關(guān)。 一、心、脈是形成脈象的主要臟器 二、氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ) 三、其他臟腑與脈象形成的關(guān)系 脈診的方法
（一）指法 1、三指平齊、中指定關(guān)、指目按脈、布指疏密適度 指目——指尖和指腹交界棱起之處（是手指觸覺較靈敏的部位） 2、舉、按、尋、循、推、總按、單診 （二）平息和體位 1、平息的含義：是指醫(yī)生脈診呼吸平靜、調(diào)勻。以便以息計數(shù)；利于醫(yī)生思想集中 2、病人診脈時體位：正坐、仰臥均可，心臟與寸口同水平，直腕、仰掌。 （三）脈診時間 1、診法常以平旦的含義：脈診時間一清晨（平旦）未起床、未進(jìn)食時最佳。因為該時機(jī)體氣血平和，內(nèi)外環(huán)境安定，該時的脈象能比較真實地反映生理情況。 第三節(jié) 脈象要素及圖述
一、構(gòu)成脈象的八個要素 脈象是手指感覺脈搏跳動的形象，該形象（脈象）可分解為 脈位、至數(shù)、長度、寬度、力度、流利度、緊張度、均勻度 即八個脈象要素 第四節(jié) 正常脈象
正常脈象（又稱平脈）是正常功能的反映，具有一定的變化規(guī)律和范圍，而不是固定不變的1、2種脈象 一、正常脈象的特點(diǎn) 1、正常脈象：一息四~五至，不浮不沉，不大不小，從容和緩，流利有力，寸關(guān)尺三部均勻脈，沉取不絕。 2、正常脈象特點(diǎn)：有胃、有神、有根。 （1）有胃氣——指脈象和緩從容，流利。具體表現(xiàn)為脈位不浮不沉；脈率調(diào)勻，不快不慢；脈力不強(qiáng)不弱；脈道適中，不大不??；脈勢和緩，從容流利。脈之胃氣反映了脾胃功能的盛衰和營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣。 （2）有神氣——指脈象應(yīng)指柔和有力，節(jié)律整齊。反映機(jī)體血?dú)獬溆纳窠⊥?br> （3）有根——指尺脈有力，沉取不絕。反映腎氣充足。 二、脈象的生理變異 1、脈象受年齡、性別、形體、生活起居、精神情志、季節(jié)、氣候、晝夜、地理環(huán)境的影響而出現(xiàn)生理變異。 2、“四季平脈”春弦、夏鉤（洪）、秋毛（?。?、冬石（沉）的生理變化特點(diǎn)。 3、擾動解剖位置異常而出現(xiàn)的脈象變異。 （1）斜飛脈——寸口不見脈搏，從尺部斜向手背。 （2）反關(guān)脈——脈象出現(xiàn)寸口背側(cè)。 一、相類似的比較 （一）脈位類 1、浮脈類的比較 浮脈——輕取即得 芤脈——浮大中空 濡脈——浮而細(xì)軟 洪脈——浮大有力 革脈——浮而弦，按之中空 散脈——浮而散亂無根 2、沉脈類的比較 沉脈——重按始得 伏脈——更深于沉，緊貼于骨 牢脈——沉而實大弦長； 弱脈——沉而細(xì)軟 （二）脈率類 1、數(shù)脈類比較 數(shù)脈——一息五至以上 疾脈——一一息七至以上 促脈——數(shù)而時止 動脈——滑數(shù)而短 2、遲脈的比較 遲脈——一息三至 緩脈——一息四至（稍訣與遲） 結(jié)脈——緩而時一止 （三）脈寬度類 1、寬大脈類比較 大脈——浮大有力，來盛去衰 實脈——脈大有力，浮沉皆然 芤脈——浮大中空 牢脈——沉而實大弦長。 2、細(xì)脈類比較 細(xì)脈——脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯 微脈——極細(xì)極軟，若有若無 濡脈——浮而細(xì)軟 弱脈——沉細(xì)而軟 （四）脈長度類 1、長脈類比較 長脈——脈動應(yīng)指逾三部 脈弦——端直以長，如暗琴弦 此外牢、洪、實脈也有長脈的特征 2、短脈比較 短脈——脈動應(yīng)指不及三部 動脈——滑數(shù)而短 （五）脈力度類 1、虛脈類比較 虛脈——博指無力或按之無根 濡脈——沉細(xì)無力 微脈——極細(xì)而無力，應(yīng)指模糊 散脈——浮散無根 芤脈——浮大中空 革脈——浮弦中空 2、實脈類比較 實脈——三部舉按長大有力 洪脈——浮大有力，來盛去衰 長脈——脈長超逾三部，脈力遜于洪、實 弦脈——短直以長，應(yīng)指緊張感，脈力不及洪、實。 （六）脈流利度類 1、流利脈比較 滑脈——往來流利，如盤走珠 動脈——短而滑數(shù) 2、不流利脈比較、澀脈——脈勢艱難，往來不利 結(jié)、代脈——緩而不利，脈有歇止 （七）脈緊張度類 1、緊張度脈類比較 弦脈——如按琴弦 緊脈——緊張度比弦脈根高 革脈——浮弦而中空 牢脈——沉弦實大 2、低緊張度脈比較 濡、弱、微、散、緩脈共同點(diǎn)是軟而無力，不同點(diǎn)參考脈力類。 （八）脈均勻度類 脈率不均勻比較 結(jié)脈——緩而時一止，止無定數(shù) 代脈——脈來時止。止有定數(shù) 促脈——脈而時一止。止無定數(shù) 散脈——浮而無根，散亂無序 澀脈——往來艱澀，三五不勻 二、相兼脈 1、相兼脈的含義：由二種或二種以上單因素脈同時出現(xiàn)，復(fù)合構(gòu)成的脈象，又稱復(fù)合脈 2、臨床所見脈象基本都是復(fù)合脈 常見相兼脈的主病規(guī)律“其主病往往就是各種脈象主病的綜合 三、真臟脈 真臟脈的特征及臨床意義：無胃、無神、無根之脈稱之；為病邪深重、元?dú)馔鰯?，病情危重，又稱敗脈、絕脈、死脈、十怪脈 真臟脈如偃刀脈、轉(zhuǎn)豆脈、彈石脈、釜沸脈、魚翔脈、蝦斿脈、雀啄脈、屋漏脈、解索脈、麻促脈的脈象。為元代危亦林《世醫(yī)得效方》所列十怪脈。后人去掉偃刀脈、轉(zhuǎn)豆脈、麻促脈。稱之七怪脈 第七節(jié) 診婦人脈與小兒脈
一、診婦人脈 1、婦人有月經(jīng)、妊娠、臨產(chǎn)等脈象變化 2、婦人妊娠脈象變化①突然停經(jīng)而見脈來滑數(shù)沖和；②少陰脈（神門及尺部）脈動加強(qiáng)。 3、臨產(chǎn)脈象的特點(diǎn)①尺脈急轉(zhuǎn)如切繩轉(zhuǎn)珠；②中指頂節(jié)兩旁脈搏跳動明顯（此現(xiàn)象又稱離經(jīng)脈） 二、診小兒脈 1、小兒脈的診脈方法：一指定三關(guān) 2、小兒脈象一般只診浮沉、遲數(shù)、強(qiáng)弱、緩急，以辯陰陽，表里、寒熱、邪正盛衰。 第八節(jié) 脈診的意義
脈診的臨床意義；①辨別病情②闡述病機(jī)③指導(dǎo)治療④推斷預(yù)后。 復(fù)習(xí)思考題 1、何謂脈象？影響因素有哪些、 2、闡述診脈的種類？ 3、試述真臟脈的主要形態(tài)特征？ 4、常用指法有哪些？ 5、平息的主要目的是什么 6、比較細(xì)、微、濡、弱四脈的異同點(diǎn) 7、從脈象特征上如何區(qū)分滑、數(shù)、動 8、為什么寸口脈能反映五臟六腑的病變 9、正常脈象的主要特點(diǎn)有哪些 10、何謂反關(guān)脈、斜飛脈？ 第六章 按診
按診的含義：醫(yī)生用手直接觸摸或按壓病人的某些部位，測知局部冷熱、潤燥、壓痛、腫塊或其他異常變化，來診病的方法。 第一節(jié) 按診的方法和意義 1、按診時病人采取的基本體位 坐位——用手診膚手足，腧穴 仰臥位——按胸腹 2、坐位的仰臥位按診的操作技能和適應(yīng)范圍 坐位時，醫(yī)生可面對病人而坐或站立進(jìn)行。用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部，用手診膚手足，腧穴，暗胸腹時，病人采取臥位，全身放松，兩腿自然伸直，兩手臂自然放在身旁。醫(yī)生站在病人右側(cè)，用右手或雙手對病人胸腹某些部位進(jìn)行切按，在切按腹內(nèi)腫塊時或腹肌緊張度某些部位進(jìn)行切按，在切按腹內(nèi)腫塊時或腹肌緊張度時，可讓病人屈起雙膝，使腹肌松弛或做深呼吸，以便于切按。 3、按診的手法：觸、摸、按、叩 （1）觸法——用手指或手掌輕觸病人局部皮膚，了解其涼熱、潤燥等（溫度、濕度）。辯外感內(nèi)傷，是否出汗。 （2）摸法——用手指用力尋撫局部，了解局部的感覺及腫物的大小形態(tài)。辨病位及虛實。 （3）按法——用重手按壓或推尋局部，了解深沉部位有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動程度等。臟腑虛實和邪氣痼結(jié)情況。 （4）叩法——用手叩擊病體某部，通過震動產(chǎn)生叩擊音、波動感或震動感，以定性和程度。 第七章 八綱辯證
辯證論治的意義：是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與精華，與辨病論治相輔相成。 第一節(jié) 八綱辯證的概念與源流 一、八綱辯證的概念 1、八綱，即表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辯證的綱領(lǐng) 2、八綱辯證概念：對通過診法收集的病情資料，運(yùn)用八綱進(jìn)行分析綜合，從而辨別病位的深淺、病情的寒熱、邪正的盛衰和病證類別的陰陽，以作為辯證的綱領(lǐng)及辯證方法。 表里——病位；寒熱——病性；虛實——邪正盛衰；陰陽——病類。陰陽又是八綱中的總綱 3、八綱作為辯證綱領(lǐng)的意義：任何疾病的辯證，從大體上說，都離不開病位的表里、病性的寒熱虛實，病證類別的陰陽，八綱辯證有廣泛的實用性，對辯證可起到執(zhí)簡馭繁的作用。 二、八綱辯證源流 八綱辯證的源流：《內(nèi)經(jīng)》有八綱內(nèi)容的散在論述，并基本確立了其間的辯證關(guān)系；張仲景初步運(yùn)用八綱進(jìn)行辯證論治；明代實際已將八綱作為辯證的綱領(lǐng)，張仲景的“二綱六變”明確了八綱的關(guān)系；近代祝味菊正式提出了“八綱”之名；《中醫(yī)診斷學(xué)》的正式出版使八綱辯證得以普及推廣。 散在于《內(nèi)經(jīng)》：初步運(yùn)用于《傷寒雜病論》；形成于明代；正式提出于祝味菊《傷寒質(zhì)難》一書 第二節(jié) 八綱基本征候
表證與里證 四對既互相對立又互相理性的八個方面征候， 寒證與熱證 各自都不是一個完整而具體的證。 虛證與實證 陰證與陽證 一、表里證鑒別
特點(diǎn)①表證：起病急，病情輕，病程短，感受外邪（六淫，疫厲，蟲毒） ②里證：起病或急或緩，病情重，病程長 病機(jī)①表證：外邪襲表，阻遏衛(wèi)氣。 ②里證：臟腑損傷，氣血津液受病，臟腑失調(diào)。 臨床表現(xiàn)①寒熱：表證——新起惡寒（惡風(fēng)）發(fā)熱同時并見 里證——無新起惡寒發(fā)熱并見 ②內(nèi)臟征候：表證——不明顯 里證——以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)。 ③舌脈：表證——舌苔變化不明顯，脈浮 里證——舌苔多變化，脈沉 ④主證（略） 寒熱證鑒別
寒證【病機(jī)】陰盛【類別】實寒證【臨床表現(xiàn)】都具有寒證的征象，怕冷喜溫，口不渴或喜熱飲（舌）舌苔白（脈）遲或緊 陽虛 虛寒證 【共同點(diǎn)】面色白，蜷臥，四肢冷，分泌物，排出物清稀 淡胖 無力 熱證【病機(jī)】陽盛【類別】實熱證【臨床表現(xiàn)】都具有熱的征象（寒熱）發(fā)熱惡熱喜涼（口渴）口渴飲或喜冷飲（面色神態(tài)）面赤，煩躁（四肢）熱（分泌物）尿黃便結(jié)（舌）舌紅苔黃（脈）脈數(shù)
陰虛 虛熱證 （寒熱）潮熱，低熱（口渴）口干 （面色神態(tài)）顴紅 （舌）紅絳（脈）細(xì)數(shù) 亡陰亡陽鑒別
【證型】①亡陽證【病史】原為陽虛證【寒熱】畏寒面色蒼白【汗】汗質(zhì)稀冷【肌膚四肢】肌膚不溫，手足厥冷【舌象】舌淡【脈象】脈微【兼證】神情淡漠，呼吸氣微 ②亡陰證 原為陰虛證 惡熱面赤 汗質(zhì)熱粘 身灼熱四肢溫 舌紅 脈疾 虛煩躁皮憂皮膚皺癟小便極少。 復(fù)習(xí)思考題
1、試述表證與里證的鑒別要點(diǎn) 2、試述寒證與熱證的鑒別要點(diǎn) 3、如何鑒別亡陰證與亡陽證 4、里邪出表是否里證轉(zhuǎn)為表證？為什么 5試述實證轉(zhuǎn)虛的病理過程 6、征候真假與征候轉(zhuǎn)化有何不同 7、熱證為什么可以轉(zhuǎn)化為寒證 8、虛證轉(zhuǎn)實證可表現(xiàn)為哪幾種類型 9、鑒別虛實真假的要點(diǎn)有哪些 10、試述熱證的常見臨床及成因類型 第八章 病因與氣血津液辯證
1、病因與氣血津液辯證含義：在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對本人的癥狀進(jìn)行分析、綜合，從而確定疾病當(dāng)前征候的原因及性質(zhì)，即辨別病因與病性，是判斷現(xiàn)階段病理本質(zhì)的辯證方法。 2、八綱辯證同病因與氣血津液辯證的關(guān)系：八綱是辯證的綱領(lǐng)，其中寒熱、虛實是辨別病因病性的綱領(lǐng)。病因與氣血津液辯證均屬辨別病因病性的具體內(nèi)容，這些內(nèi)容主要可用虛實以及寒熱為綱進(jìn)行歸類。 3、辨別病因病性的意義：辨別征候的原因與性質(zhì)能認(rèn)識疾病當(dāng)前的本質(zhì)直接指導(dǎo)治法的確定。因而對任何疾病的辯證者決不可少，是完整證名中必有的內(nèi)容。 4、病因病性難以辨別的理由：病因病性是對疾病一定階段整體反應(yīng)狀況的概括，是對邪正相互關(guān)系的綜合認(rèn)識，一般須又全身癥征以及體質(zhì)、環(huán)境等情況綜合分析才能確定 5、中藥、方劑中的散寒、清熱、燥濕、祛痰、補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽、行氣、化瘀、消積、驅(qū)蟲等治法、功效等與病因病性的一般對應(yīng)關(guān)系：病因病性的辨別直接關(guān)系到治療方法的確定。 第一節(jié) 病因辯證
病因辯證就是辨別導(dǎo)致疾病的當(dāng)前征候原因，實際上也是對征候性質(zhì)進(jìn)行判斷。 病因?qū)W所說的病因與辯證學(xué)所說的病因直接關(guān)系。此外本節(jié)學(xué)習(xí)的難點(diǎn)。 病因?qū)W所說的病因，如六淫外感、七情刺激、因素不慎、外傷、勞損等，一般是指原始致病因素，是當(dāng)時發(fā)病的必要條件。辯證學(xué)所說的病因，主要是通過對疾病當(dāng)前所表現(xiàn)征候的辨別而確定（也結(jié)合隊原始致病因素的分析），即所謂“審證求因”，是綜合了邪正雙方面的病因，重在論述原始致病因素的致病作用；辯證學(xué)所確定的病因，主要是隊當(dāng)前病變本質(zhì)所作的結(jié)論。兩者之間關(guān)系密切，其名稱可以相同，如感受寒邪常見寒證，感受火熱之邪常犯火熱證等。其結(jié)論又可不同，如感寒化熱而成熱證，情志不舒所致征候常為氣滯，外傷所致征候多見血虛、血瘀等，因此不能將兩者等同起來 第二節(jié) 氣血辯證
氣血辯證的概念。分析、判斷疾病中有無氣血虧損或運(yùn)行障礙的征候存在。 氣血征候的分類：氣血虧虛屬虛證，包括氣虛、血虛、氣脫、氣陷、氣不固；氣血運(yùn)行失常一般屬實證，包括氣滯、血瘀以及氣逆、氣閉。血熱證、血寒證實際為血分的熱證、寒證。 氣病辨證
1、氣虛類證 ①氣虛證【性質(zhì)】虛【病機(jī)】元?dú)獠蛔?，臟腑機(jī)能減退【臨床表現(xiàn)】聲低氣短，神疲乏力，脈虛，舌淡，動則諸癥加重。 ②氣陷證【性質(zhì)】虛【病機(jī)】氣虛無力升舉，清陽不升【臨床表現(xiàn)】眩暈，氣短，疲乏，氣下墜感，或見內(nèi)臟下垂，脫肛，陰挺等 ③氣不固證【性質(zhì)】虛【病機(jī)】氣血固攝失職無力升舉，清陽不升。【臨床表現(xiàn)】肺氣虛，衛(wèi)表不固——自汗，易感外邪；氣不攝血——出血；腎氣不固——二便失禁，移精，滑胎。 ④氣脫證【性質(zhì)】虛【病機(jī)】元?dú)馓潛p以極 【臨床表現(xiàn)】呼吸微弱不規(guī)則，汗出不止，口開目合，二便失禁，面白脈微等。 2、氣滯類證 ①氣滯證【性質(zhì)】實【病機(jī)】氣機(jī)阻滯，運(yùn)行不暢。【臨床表現(xiàn)】胸肋腕腹等處的脹悶或脹、竄、攻、痛、癥狀時輕時重，部位不固定，按之無形，癥狀常隨噯氣、腸鳴、失氣等而減輕，或隨情緒變化而增減，脈象等弦，舌象可無明顯變化。 ②氣逆證【性質(zhì)】實【病機(jī)】氣機(jī)升降失常，氣上沖逆【臨床表現(xiàn)】肺氣上逆，胃氣上逆，肝氣上逆 ③氣閉證【性質(zhì)】實【病機(jī)】氣機(jī)閉阻【臨床表現(xiàn)】突發(fā)、勢急，癥重，或為昏迷、昏厥，或為內(nèi)臟出血絞痛，大小便鼻塞，呼吸氣粗，聲高，脈沉實有力等 血病辯證
征候 1、血虛類證 ①血虛證【性質(zhì)】虛【病機(jī)】血液虧少失于濡養(yǎng)【臨床表現(xiàn)】面、臉、唇、甲顏色淡白，眩暈，心悸，多夢，肢麻，經(jīng)少色淡，脈細(xì)無力等 ②血脫證【性質(zhì)】虛【病機(jī)】血液大量耗失，血脈空虛【臨床表現(xiàn)】有大失血，嚴(yán)重血虛等病史，見面色蒼白，眩暈，心悸，脈微或芤等癥 2、血瘀證【性質(zhì)】實【病機(jī)】血液運(yùn)行受阻，壅積凝聚【臨床表現(xiàn)疼痛、腫塊、出血、色脈改變等主要征候。疼痛的特點(diǎn)是刺痛、固定不移、夜甚；腫塊的性狀是體表者包塊、色青紫，腹內(nèi)者質(zhì)硬，推之不移；出血的特征是色紫暗或夾血塊，或便黑如柏油狀；色脈改變的主要內(nèi)容有面色黛黑、唇甲青紫、皮下紫斑、肌膚甲錯、腹露青筋、絲狀紅縷、舌有紫色斑點(diǎn)或舌下絡(luò)脈曲脹、脈細(xì)澀或結(jié)代等 3、血熱證【病機(jī)】血熱破血妄行，或血行壅聚傷陰耗液【臨床表現(xiàn)】一方面是破血妄行而見各種出血；另一方面是便血行垂滯而成或瘡癰膿瘍。其審證依據(jù)是出血色深紅或為瘡癰，有發(fā)熱等癥，舌絳，脈滑或弦數(shù)等 4、血寒證【病機(jī)】寒客血脈，凝滯氣機(jī)，血行不暢 【臨床表現(xiàn)】手足冷痛，膚色紫暗，或為少腹拘急冷痛，或為痛經(jīng)、月經(jīng)期、色暗，夾塊等。以見寒證，局部拘急冷痛，舌淡紫，苔白，脈沉遲弦澀等 第三節(jié) 津液辯證
津液辯證的概念：分析、判斷疾病中有無津液虧虛或水液停聚的征候存在 津液概念；津液與陰、血的關(guān)系。熟悉津液有滋潤、濡養(yǎng)和平衡陰陽等作用。熟悉津液的代謝與病變，同肺、脾、腎等臟腑的關(guān)系密切 津液的征候；包括津液虧虛和濕、水、飲、痰的停聚兩個方面。 津液辯證簡表
【征候】 1、痰證【病機(jī)】諸種原因影響肺、脾、腎等臟的氣化功能，以致水液停聚，被寒凝、火煎等，進(jìn)而凝結(jié)濃縮而成。 【臨床表現(xiàn)】咳吐粘稠痰，胸脘痞問，嘔吐，或神昏痰鳴，或神亂而為癲、狂、癡，或見圓滑柔韌的包塊如嫖倆、瘤瘤等，舌苔膩，脈滑 2、飲證【病機(jī)】津失布化水液停聚 【臨床表現(xiàn)】飲停胃腸見脫痞脹、水聲腕涯、吐稀涎清水，飲停心包或肺見胸悶心悸，咳吐清稀掇涎，或見哮喘，飲停胸肋見胸肋飽滿，支撐脹痛等，飲阻清陽見眩暈、嘔吐、舌淡、苔滑，脈多弦等 3、水停證【病機(jī)】輸布水液功能失常，停聚泛濫為患 【臨床表現(xiàn)】水腫，或為腹水，水聚而腫的部應(yīng)可隨體位改變而變化，小便短少不利，苔滑，脈濡等 4、津液虧虛【病機(jī)】津液升華不足或津液耗損過多 【臨床表現(xiàn)】口、鼻、唇、舌、咽、皮膚、大便等與燥，眼陷、口渴，尿少、脈細(xì)等。 復(fù)習(xí)思考題
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