負荷阿托伐他汀在國內(nèi)外ACS患者中獲益證據(jù)明確

強化他汀治療可有效降低ACS患者死亡率，心血管事件發(fā)生率，卒中及減少再次血運重建。既往PROVE IT研究、MIRACL研究和ARMYDA-ACS研究證實，高強度阿托伐他汀降低主要終點事件相對發(fā)生風(fēng)險分別為16%（P=0.005）、16%（P=0.048）和70%（P=0.01）。

CLEAN研究-圍術(shù)期負荷阿托伐他汀在中國ACS人群的證據(jù)

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 徐東教授

徐東教授：CLEAN研究是以中國ACS人群為對象的研究，主要目的是觀察阿托伐他汀在中國ACS患者的療效與安全性，同時也回答了ACS強化他汀治療時間問題。研究入組接受PCI治療的ACS患者以及穩(wěn)定性心絞痛患者。隨機分為高強度他汀治療組和中等強度他汀治療組：高強度他汀組PCI術(shù)前阿托伐他汀80 mg，術(shù)后40 mg/d，治療1年；中等強度他汀組PCI術(shù)前無他汀治療，術(shù)后阿托伐他汀20 mg/d，治療1年。研究主要終點：1年MACE發(fā)生率，定義為心血管死亡、自發(fā)性心肌梗死（MI）和計劃外血運重建。自發(fā)性MI指心肌酶升高并伴心肌缺血證據(jù)。

研究結(jié)果：與中等強度相比，高強度阿托伐他汀顯著降低ACS患者30天MACE和圍術(shù)期MI（P=0.038）；高強度阿托伐他汀顯著降低ACS患者1年MACE事件達40%（P=0.021）；高強度阿托伐他汀顯著降低STEMI直接PCI患者1年MACE（P=0.044），改善左心室射血分數(shù)（LVEF）（P=0.047）。CLEAN研究證實，圍術(shù)期阿托伐他汀80 mg一劑 阿托伐他汀40 mg一年治療可帶來顯著心血管獲益。

SECURE-PCI研究為ACS圍術(shù)期負荷阿托伐他汀治療再添新證

上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院 施仲偉教授

施仲偉教授：SECURE-PCI試驗是由巴西衛(wèi)生部發(fā)起和資助的完全中立的多中心隨機雙盲臨床研究，目的是在擬行PCI的ACS患者中，評價圍術(shù)期負荷劑量阿托伐他汀治療對臨床結(jié)果的影響，主要終點事件是30天內(nèi)發(fā)生全因死亡、急性心肌梗死、卒中或計劃之外的冠狀動脈血運重建治療。

試驗共納入4191例ACS患者，隨機分入阿托伐他汀負荷劑量組（以下簡稱負荷組）或安慰劑對照組。兩組均接受每日服用阿托伐他汀40 mg治療，負荷組患者在擬行PCI之前和24 h之后分別給予阿托伐他汀80 mg。2710例患者（64.7%）接受PCI，333例（8%）進行冠狀動脈搭橋手術(shù)，1144例（27.3%）接受藥物保守治療。試驗結(jié)果顯示，盡管負荷劑量未能顯著降低全部患者的主要終點事件(-12%，P=0.27)，但在2710例接受PCI治療的患者中，負荷組和安慰劑組分別為81例（6.0%）和112例（8.2%）患者在30天內(nèi)發(fā)生主要終點事件，負荷組患者的相對危險比為0.72（95%CI：0.54~0.96，P=0.02）。因此，在這個事先就確定要進行統(tǒng)計分析的亞組患者中，圍術(shù)期負荷劑量阿托伐他汀治療顯著降低主要心血管病終點事件。

CLEAN和SECURE-PCI研究的臨床啟示

負荷阿托伐他汀獲益明確，與他汀降脂外作用密切相關(guān)

徐東教授：SECURE-PCI和CLEAN研究讓我們思考兩個問題，一是在阿托伐他汀40 mg治療基礎(chǔ)上負荷劑量80 mg阿托伐他汀治療對ACS極高?；颊呤谦@益的；二是他汀類除降低LDL-C同時可能還有降脂外作用，CLEAN、SECURE-PCI研究使我們重新考慮他汀的降脂外作用這一問題，PCI過程中不僅是導(dǎo)絲進入將斑塊血管擴開，實際這一過程也對內(nèi)膜有一定損傷。

因此，他汀類藥物治療不僅降低LDL-C，還有降脂外的作用，包括內(nèi)膜保護，斑塊穩(wěn)定以及降低炎性反應(yīng)等。斑塊破裂過程也不僅是低密度脂蛋白的問題，比如保護內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊，降低炎性反應(yīng)。實際上，在臨床工作中已觀察到強化他汀治療后C反應(yīng)蛋白（CRP）降低。

阿托伐他汀40 mg安全性好，應(yīng)堅持長期使用（≥1年）

施仲偉教授：SECURE-PCI試驗證實，圍術(shù)期給予負荷阿托伐他汀治療是安全的，不良事件并不增加。此外，負荷組患者不僅主要終點事件發(fā)生率低于安慰劑組，而且各種重要臨床事件，包括心肌梗死、卒中、冠狀動脈血運重建、支架內(nèi)血栓形成和出血的發(fā)生率全都傾向于低于安慰劑組。因此，圍術(shù)期立即啟動強化阿托伐他汀治療的安全性得到證實。SECURE-PCI以及CLEAN研究的結(jié)果為高危患者需盡早啟動強化他汀治療提供了有利證據(jù)。他汀是高危患者降脂治療唯一的一線藥物，既往大量研究已證實高危患者需強化他汀治療和長期他汀治療。