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長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策解答 長治市政府門戶網(wǎng)站 www.changzhi.gov.cn 2017-09-26 16:05:00 放大 正常 縮小 一、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍是什么? 長治市行政區(qū)域內(nèi)的各級國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非 企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工（含與單位建立了勞動關(guān)系的農(nóng)村進城務(wù)工人員）和退休人 員，靈活就業(yè)人員。 二、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳納比例是多少? 用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費基數(shù)；職工以本人上年度月平均工資收入為繳費基 數(shù)。用人單位職工工資總額低于全省上年度在崗職工平均工資總額 60%的，按 60%核定繳費基數(shù); 高于 300%的，按 300%核定。 四、困難企業(yè)職工如何參保？ 我市于 2008 年出臺了《長治市市屬國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和國有特困企業(yè)職工參加城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（長政辦發(fā)〔2008〕70 號）。凡符合規(guī)定要求的困難企業(yè)，由企業(yè) 或主管部門負責申報，經(jīng)國資委、財政局、人力資源和社會保障局認定后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險。 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以上年度單位職工工資總額為 基數(shù)，按 6.3%繳納，職工個人以本人上年度工資總額為基數(shù)，按 2%繳納;退休人員個人不繳納。 三、基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)如何確定? 用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費基數(shù)；職工以本人上年度月平均工資收入為繳費基 數(shù)。用人單位職工工資總額低于全省上年度在崗職工平均工資總額 60%的，按 60%核定繳費基數(shù); 高于 300%的，按 300%核定。 四、困難企業(yè)職工如何參保？ 我市于 2008 年出臺了《長治市市屬國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和國有特困企業(yè)職工參加城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（長政辦發(fā)〔2008〕70 號）。凡符合規(guī)定要求的困難企業(yè)，由企業(yè) 或主管部門負責申報，經(jīng)國資委、財政局、人力資源和社會保障局認定后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險。 五、靈活就業(yè)人員如何參保？ 城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，是指長治市境內(nèi)符合法定就業(yè)年齡并具有勞動能力的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè) 主（包括個體工商戶）及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者以及非全日制、臨時性、彈性工作等靈活形式就 業(yè)的從業(yè)人員。 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，由本人持有效身份證件、戶口薄和有關(guān)資料，到當?shù)蒯t(yī)療保 險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。繳費基數(shù)為我市上年度職工平均工資，繳費比例為 8.3%。個體經(jīng)濟組 織從業(yè)人員所繳基本醫(yī)療保險費，由業(yè)主繳納 6.3%，個人繳納 2%。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險 費，納入基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理。 六、個人帳戶和統(tǒng)籌基金如何配置？ 在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按參 保人員不同年齡段和比例計入個人賬戶，具體標準為：在職人員 45 歲以下按本人年繳費工資的 1.0％記入；46 歲以上按本人年繳費工資的 1.5％記入；退休人員按 3.5％記入。 七、個人帳戶支付范圍？ 個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費用、定點零售藥店購藥，以及住院醫(yī)療費用屬個人負擔的部分。 個人賬戶資金歸參保人員個人所有，年終結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用，并按規(guī)定計息，不得 支取現(xiàn)金或挪作他用。 八、統(tǒng)籌基金支付范圍？ 統(tǒng)籌基金用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項 目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標準規(guī)定的支付范圍的急診急救費用、住院醫(yī)療費用，以及特殊慢性病 門診費用。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用報銷時超出規(guī)定的統(tǒng)籌基金不予支付。 另外，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的急診急救、住院和特殊慢性病門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金實行 起付標準和最高支付限額控制。對起付標準以下和最高支付限額以上醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支 付。 九、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇時間是如何規(guī)定的？ 靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并及時足額繳費的,從首次繳費起 6 個月后享受基本醫(yī) 療保險待遇。終止基本醫(yī)療保險關(guān)系后，從停止繳費的次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，個人帳 戶余額可繼續(xù)使用。 用人單位和參保人員不按時繳納基本醫(yī)療保險費時，從欠費次月起，暫停其基本醫(yī)療保險待 遇。在 3 個月內(nèi)補繳欠費本金、利息和滯納金的，可由欠費次月繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇，補劃個人 帳戶。超過 3 個月補繳欠費的，只補劃個人帳戶，期間參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費由用人單位或個 人負責。 市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度為每年的 7 月 1 日至次年的 6 月 30 日。 十、統(tǒng)籌基金的起付標準是什么? 統(tǒng)籌基金的起付標準，就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。指統(tǒng)籌基金在支付醫(yī)療費用之 前，職工個人按規(guī)定需先用個人帳戶支付或個人自付一定數(shù)額的醫(yī)療費用后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī) 定比例給付的標準。 十一、統(tǒng)籌基金的最高支付限額是多少? 統(tǒng)籌基金的最高支付限額就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“封頂線”，是指由統(tǒng)籌基金所支付醫(yī) 療費用的最高限額。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費用，則不在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)解決，由大額 補充醫(yī)療保險解決。2015 年度我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到了 6 萬 元。 十二、市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付標準是如何規(guī)定的？ 參保人員患病住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標準：三級醫(yī)院 800 元，二級醫(yī)院 500 元，一級醫(yī) 院 300 元。起付標準按次計算。 十三、統(tǒng)籌基金支付比例是多少？ 參保人員住院醫(yī)療費用報銷比例。在職職工：三級醫(yī)院 85%，二級醫(yī)院 88%，一級醫(yī)院 91%；退休人員：三級醫(yī)院 90%，二級醫(yī)院 93%，一級醫(yī)院 95%。 十四、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？ 凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,因病情需要住院時，可憑醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放的《社 會保障卡》到我市定點醫(yī)療機構(gòu)就診。參保人員治療終結(jié)后，出院時只需交清個人自付部分費用， 屬于統(tǒng)籌基金支付的費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。 十五、轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？ 當參保人員因病情需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院住院治療的，參保人員需要填寫醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供 的《轉(zhuǎn)院審批表》，由首診醫(yī)院科主任填寫轉(zhuǎn)院理由，醫(yī)院分管院長簽署意見，并加蓋公章報醫(yī)療 保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人先行墊付，醫(yī)療終結(jié)后 三個月內(nèi)持以下資料到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷： 1、轉(zhuǎn)院審批表； 2、《社會保障卡》復印件； 3、病歷復印件；（加蓋公章及騎縫章） 4、住院費用清單；（加蓋公章） 5、住院結(jié)算收據(jù)； 6、出院證、診斷證明； 7、患者本人銀行卡。 發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的轉(zhuǎn)外地住院醫(yī)療費用按 70％支付。 參保人員未辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，自行住院發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。 十六、急診急救發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？ 參保人員因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)搶救住院，發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的急診、搶救費用 在醫(yī)療終結(jié)后三個月內(nèi)持下列資料到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷： 1、住院病歷復印件（加蓋公章及騎縫章）； 2、住院結(jié)算收據(jù)； 3、住院費用清單（加蓋公章）； 4、《社會保障卡》復印件； 5、出院證、診斷證明； 6、患者本人銀行卡。 發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的急診、搶救費用按 70％支付。 十七、異地安置人員醫(yī)療費用報銷是如何規(guī)定的？ 異地參保人員是指本市參保，統(tǒng)籌區(qū)外異地安置、長期異地居住的退休人員和因工作需要長期 異地工作的人員。異地參保人員需填寫《長治市城鎮(zhèn)職工異地安置審批表》，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu) 審批登記后，方可享受異地參保人員有關(guān)待遇。 異地參保人員的當年個人帳戶資金年底可一次性支付給本人，用于門診醫(yī)療消費。 異地參保人員因病住院時，須在經(jīng)審批的異地定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院治療，醫(yī)療終結(jié)后持以下 資料到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷： 1、《長治市城鎮(zhèn)職工異地安置審批表》復印件； 2、《社會保障卡》復印件； 3、病歷復印件；（加蓋公章及騎縫章） 4、住院費用清單；（加蓋公章） 5、住院結(jié)算收據(jù)； 6、出院證、診斷證明； 7、患者本人銀行卡。 發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的異地定點住院醫(yī)療費用享受統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療報 銷待遇。 十八、因公外出或探親期間發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？ 參保職工因公外出或經(jīng)批準探親期內(nèi)在異地急診、急救住院發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療終結(jié)后三個 月內(nèi)持以下資料到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷： 1、用人單位證明（附出差旅行報銷憑證復印件）； 2、《社會保障卡》復印件； 3、 病歷復印件；（加蓋公章及騎縫章） 4、住院費用清單；（加蓋公章） 5、住院結(jié)算收據(jù)； 6、出院證、診斷證明； 7、患者本人銀行卡。 發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，報銷時，由個人先自付 10％后按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定 點醫(yī)療機構(gòu)住院治療報銷比例執(zhí)行。 十九、特殊慢性病具體包括那些內(nèi)容？ 1、尿毒癥門診透析治療（項目結(jié)算） 2、器官移植術(shù)后抗排異藥物治療（項目結(jié)算） 3、腎病綜合癥 4、惡性腫瘤（項目結(jié)算） 5、中風后癱瘓康復治療 6、高血壓Ⅲ級 7、糖尿病 8、冠心病 9、重癥精神分裂癥 10、帕金森 11、類風濕關(guān)節(jié)炎 12、強直性脊柱炎 13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 14、慢性中（重）度病毒性肝炎 15、再生障礙性貧血（項目結(jié)算） 16、血友?。椖拷Y(jié)算） 17、慢性肺源性心臟病 18、活動性肺結(jié)核 19、慢性腎衰竭非透析治療 具體鑒定標準按長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病門診規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)審批的特殊慢性病 門診醫(yī)療費用，除個人負擔部分外，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采用定額和 項目兩種方式進行直接結(jié)算。按定額結(jié)算的病種，個人負擔 30%；按項目結(jié)算的病種，個人負擔 20%。 二十、醫(yī)療費用報銷時對于一次性材料有什么具體規(guī)定？ 我市對 17 種一次性醫(yī)用材料及體內(nèi)置入材料制定了《長治市基本醫(yī)療保險一次性醫(yī)用材料及 體內(nèi)置入材料目錄及最高限價》。 1、參保人員在使用限價目錄內(nèi)醫(yī)用材料時，如實際價格高于或等于最高限價，按規(guī)定的最高 限價執(zhí)行；如實際價格低于最高限價，按實際價格執(zhí)行。 2、參保人員使用限價目錄外的醫(yī)用材料時，采用按單價計算，個人先負擔一定比例后，剩余 部分方可進入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，并按規(guī)定比例報銷。 單價 0 元至 1000 元，個人負擔 10%； 單價 1000 元以上至 10000 元，個人負擔 20%； 單價 10000 元以上至 30000 元，個人負擔 30%； 單價 30000 元以上至 50000 元，個人負擔 40%； 單價 50000 元以上，個人負擔 50%； 二十一、那些情形統(tǒng)籌基金不予支付？ 參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付： 1、在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的（急診除外）； 2、未經(jīng)批準轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)治療的； 3、不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標準的； 4、私自涂改處方或自行開方索取的； 5、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的； 6、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進 行治療的； 7、按照國家和省規(guī)定應(yīng)當由個人支付的。 二十二、為什么要建立大額補充醫(yī)療保險？ 大額補充醫(yī)療保險是為解決參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員因患病住院，所發(fā)生的醫(yī)療費用 超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分而建立的一種補充醫(yī)療保險制度。 二十三、大額補充醫(yī)療保險繳費標準是多少？ 大病補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金籌資標準為每人（含退休人員）每月 10 元，由參保單位和參保人 員共同繳納，單位部分每人每月 3 元，個人部分每人每月 7 元。按年一次性繳納。 二十四、大額補充醫(yī)療保險如何報銷？ 參保人員住院醫(yī)療費用報銷超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的，其超出部分醫(yī)療費用由個人先 行墊付，醫(yī)療終結(jié)后持以下資料到當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)理賠： 1、住院病歷復印件（加蓋公章及騎縫章） 2、住院結(jié)算收據(jù) 3、住院費用清單（加蓋公章） 4、《社會保障卡》復印件 5、出院證、診斷證明 6、身份證復印件 7、個人賬戶復印件（工行、建行、中行） 8、單位介紹信（證明）原件 9、轉(zhuǎn)院審批表 10、異地安置表 11、診斷證明書 符合大額補充醫(yī)療保險支付范圍的統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院、特殊慢性病門診及異地安置人 員住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，由大額補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付 85%，個人負擔 15%。經(jīng)審批轉(zhuǎn)院 或急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，大額補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付 75%，個人 負擔 25%。特殊慢性病門診發(fā)生的醫(yī)療費用，按定額結(jié)算的病種，大額補充醫(yī)療保險基金支付 70%，個人負擔 30%。按項目結(jié)算的病種，大額補充醫(yī)療保險基金支付 80%，個人負擔 20%。 一個保險年度內(nèi)，大額補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付額為 40 萬元。 2014 年 10 月，為進一步減輕參保人員住院期間費用墊付壓力，我市市直 12 所重點醫(yī)療機構(gòu) 實現(xiàn)了大額補充醫(yī)療保險醫(yī)院直接結(jié)算。 二十五、如何辦理社會保障卡? 新參保的單位職工或靈活就業(yè)人員個人參保信息經(jīng)市醫(yī)保中心確認后，上傳至省人社廳信息中 心。由省廳信息中心統(tǒng)一制發(fā)。 |
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