心肌缺血 心肌缺血常見的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其次還有炎癥（風(fēng)濕性、梅毒性、川崎病和血管閉塞性脈管炎等）、痙攣、栓塞、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷和先天性畸形等多種。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的重要危險(xiǎn)因子為高脂血癥、高血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖、同型半胱氨酸增高、體力活動(dòng)少、高齡和男性等。

冠心病分為以下五類：隱匿型或無癥狀性冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。

心肌缺血 （1）隱匿型冠心?。菏侵笩o臨床癥狀，但有心肌缺血客觀證據(jù)（心電圖典型缺血性ST段改變、心肌血流灌注減少等）的冠心病。近年來大量的研究發(fā)現(xiàn)，大約25%～50%的急性猝死者中，生前無心絞痛發(fā)作史，但近90%的尸檢中，發(fā)現(xiàn)這些人均有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變。即使在已發(fā)生急性心肌梗死的病人中，也仍有30%的病人沒有癥狀。無癥狀心肌缺血可發(fā)生在不同類型的心絞痛中。患者經(jīng)治療后癥狀消失但仍有心肌缺血存在，這是預(yù)后不良的重要指標(biāo)。此類型患者也可能突然轉(zhuǎn)為心肌梗死，亦可能逐漸演變?yōu)樾募±w維化出現(xiàn)心臟增大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個(gè)別患者亦可能猝死。因此，無癥狀性心肌缺血應(yīng)引起人們的足夠重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給以及早的診斷與治療。

（2）心絞痛：是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧引起的臨床綜合征其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨樣疼痛感覺，可放射到左上肢，常發(fā)生于勞力、受寒、情緒激動(dòng)、飽食等時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油等消失。

（3）心肌梗死：是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死。心肌梗死常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成所致。

（4）缺血性心肌?。菏怯捎趧?dòng)脈粥樣硬化病變使心肌的供氧和需氧不平衡而導(dǎo)致心肌細(xì)胞減少、壞死、心肌纖維化、心肌瘢痕形成。其特點(diǎn)為心臟變得僵硬，逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。

（5）猝死：是自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。猝死型冠心病好發(fā)于隆冬季節(jié)，年齡多不大，是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常（如室顫）等所致。

心肌缺血 心肌缺血多發(fā)生在40歲以后，平均患病率約為6.49%。隨著人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我國的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)。心肌缺血是中老年人的常見病和多發(fā)病，處于這個(gè)年齡階段的人，在日常生活中，如果出現(xiàn)下列情況，要及時(shí)就醫(yī)，盡早診查。

（1）勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3—5分鐘，休息后自行緩解者，時(shí)伴有大汗。

（2）體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息時(shí)自行緩解者。

（3）出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的咽喉痛及燒灼感、緊縮感，牙痛等。

（4）飽餐、寒冷、飲酒后出現(xiàn)胸痛、胸悶者。

（5）夜晚睡眠枕頭低時(shí)，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適者；熟睡、或白天平臥時(shí)突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解者。

（6）性生活或用力排便時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。

（7）突發(fā)的心動(dòng)過緩、血壓降低或暈厥者。

心肌缺血 為盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血，40歲以上的人應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)體檢，了解有無冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如血脂、血壓、血糖、頸部血管超聲、心臟超聲、心電圖等檢查。

若屬于心肌缺血的高危人群，就要請(qǐng)醫(yī)生詢問，是否具備典型的冠心病癥狀，決定是否需要接受負(fù)荷試驗(yàn)，如活動(dòng)平板心電圖、腺苷負(fù)荷心臟超聲心動(dòng)圖以及冠脈多排CT。

通過無創(chuàng)檢查的評(píng)價(jià)來決定是否需要進(jìn)一步采用冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)-----冠狀動(dòng)脈造影來確診，以明確冠脈病變的程度及范圍。

觀點(diǎn)：由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生判斷為典型冠心病癥狀的患者，可以考慮直接進(jìn)行冠脈造影檢查，必要時(shí)植入支架治療，而沒有必要先做冠脈的多排CT。

心肌缺血 由于心肌缺血有發(fā)生心肌梗塞和猝死的危險(xiǎn)，因此發(fā)現(xiàn)心肌缺血時(shí)，要及早治療。積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，如已發(fā)生，應(yīng)積極治療，防治病變發(fā)展并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生并發(fā)癥者，應(yīng)及時(shí)治療，防治惡化，延長(zhǎng)患者壽命。目前治療包括：

（1）非藥物治療：優(yōu)化生活方式包括低鹽低脂飲食、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)、戒煙、注意休息、減輕精神壓力等。

（2）藥物治療：可以總結(jié)為ABCDENT方案：A.抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）防治血栓形成，預(yù)防冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血栓栓塞；B.β-受體阻斷劑（如美托洛爾或其緩釋片），減慢心率減少心肌的秏氧，預(yù)防猝死；C.鈣離子拮抗劑；D.他汀類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）降低血漿中的膽固醇，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，防止斑塊脫落形成血栓；E. RAS系統(tǒng)阻斷劑（如貝那普利和纈沙坦等）預(yù)防心室重構(gòu)，改善心功能等；N硝酸脂類藥物（如單硝酸異山梨脂）：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血；T.溶栓藥物溶解急性形成的血栓，用于急性心肌梗死。

（3）介入治療：冠狀動(dòng)脈介入治療即PCI術(shù)，是近30年來冠心病治療史上的里程碑事件，這是一種不用外科開胸、病人無痛苦感開通冠狀動(dòng)脈的微創(chuàng)方法。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，廣為患者接受。從早期的單純球囊擴(kuò)張術(shù)，到裸金屬支架時(shí)代，到現(xiàn)在發(fā)展為藥物涂層支架時(shí)代，已成為治療本病的重要手段。所以對(duì)于癥狀發(fā)作典型或不穩(wěn)定、藥物治療不理想、無創(chuàng)檢查提示心肌缺血的患者建議行冠脈造影檢查，必要時(shí)行支架置入術(shù)。

（4）外科冠脈搭橋術(shù)：復(fù)雜多支血管病變、無保護(hù)左主干病變者可選擇。

心肌缺血 冠心病的一級(jí)預(yù)防方案包括可以總結(jié)為ABCDE，即A.阿司匹林；B.β受體阻滯劑；C.鈣離子拮抗劑；D.他汀類調(diào)血脂藥；E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。

心肌缺血的患者在飲食上掌握幾點(diǎn)原則，注意低鹽低脂清淡飲食，多吃紅薯、西紅柿、胡蘿卜等蔬菜，這些都是能提高患者身體抵抗能力的食物。喝些綠茶，茶葉中含有少量的茶堿，有一定的利尿作用，對(duì)患者的心肌缺血治療有一定的幫助，茶葉中還有維生素C，能起到一個(gè)很好的防治動(dòng)脈硬化的作用，但不宜過濃。每天堅(jiān)持吃些黑木耳，能有助于降低血粘度，改善心肌缺血。另外，心肌缺血患者情緒上要注意不要大喜大悲，保持充足睡眠。養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，定時(shí)排便，不能過度勞累。最后，應(yīng)該適度運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)心肌側(cè)枝循環(huán)的建立。病情如有變化要及時(shí)就診治療。

在就診過程中患者常見的認(rèn)識(shí)誤區(qū)有以下幾個(gè)方面：

A凡是心電圖有ST段或T波改變，都是心肌缺血。

心肌缺血 心電圖上ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行鑒別診斷。除冠心病外，其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出現(xiàn)類似心肌缺血的ST-T改變。另外，低鉀、高鉀等電解質(zhì)紊亂、藥物（洋地黃、奎尼丁等）、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等也可引起非特異性ST-T改變。心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等可引起繼發(fā)性ST-T改變。

B有心絞痛等不適癥狀，能吃藥盡量吃藥，別做手術(shù)。

如果出現(xiàn)心絞痛等不適癥狀，應(yīng)盡早明確診斷，明確冠脈病變的嚴(yán)重程度。目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是冠脈造影。如果狹窄程度<>

C關(guān)注女性冠心病的特點(diǎn)：癥狀典型的少，忽視漏診的多。

心肌缺血 冠心病已經(jīng)成為女性的第一位殺手，美國自1984年以來，女性死于冠心病的比例已高于男性，每年有25000名女性死于冠心病。人們發(fā)現(xiàn)無論是急性缺血還是慢性缺血，在病理生理、臨床表現(xiàn)及治療效果上，男性患者與女性患者之間存在明顯差異。除了吸煙、高齡、高血壓、高膽固醇水平、糖尿病等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，對(duì)于女性冠心病來說，還有相對(duì)特異的危險(xiǎn)因素，如血漿半胱氨酸水平增高、代謝綜合征、低血紅蛋白水平（<12g>

女性冠心病的臨床特點(diǎn)為：發(fā)病年齡晚，臨床癥狀多不典型，心血管事件發(fā)生率高，臨床預(yù)后差，血運(yùn)重建治療死亡率高。對(duì)于女性冠心病患者，介入治療仍是目前最有效的治療方式之一，同時(shí)需進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療的指導(dǎo)。很多女性住院患者心梗后都伴抑郁癥狀，成為女性急性心梗后一年死亡率增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因此還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抑郁癥的治療。

D癥狀出現(xiàn)時(shí)間短，說明病還不是很重。

心肌缺血 冠心病的早期診斷很不容易，冠脈粥樣硬化的發(fā)展是逐步加重的過程，僅有當(dāng)冠脈狹窄程度60-70%以上時(shí)才會(huì)出現(xiàn)典型的冠心病癥狀，因此當(dāng)癥狀出現(xiàn)，說明疾病已經(jīng)發(fā)展到一定的嚴(yán)重程度了，如果此時(shí)還不積極診治，就會(huì)貽誤病情，甚至發(fā)生心梗、猝死等急性事件。^[1]

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  jiang

  2018-02-11

  講的很好，幫助很大

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