春溫是發(fā)生于春季或冬春之交的急性外感熱病。該病初起即可出現(xiàn)高熱煩渴，舌紅苔黃，甚則神昏痙厥等里熱證表現(xiàn)，起病急，病情重，變化快，故多認(rèn)為是里熱內(nèi)伏所致，而被視為伏邪溫病的代表。

歷代醫(yī)家對春溫的認(rèn)識不盡相同，但以伏邪溫病而論者占多數(shù)。《素問》"冬傷于寒，春必病溫"被認(rèn)為是最早的理論根據(jù)。即春溫由冬季感受寒邪，郁而不發(fā)，至春陽氣升泄，熱自內(nèi)而發(fā)所成。如晉代王叔和即持此觀點，他在《傷寒例》中說:"冬時嚴(yán)寒，中而即病者，名曰傷寒，不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭　?正式提出春溫病名的是宋代郭雍，他在《傷寒補亡論》說:"此春溫之病，乃謂非傷寒成溫者"，"冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫病"，"冬不傷寒，而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫"。元末醫(yī)家王安道指出春溫是邪熱自內(nèi)達(dá)外所致，肯定了以"清里熱"為主的治療原則，使春溫的性質(zhì)更加明確。清代醫(yī)家對春溫的認(rèn)識逐漸完善，葉天土、柳寶詒、雷少逸、邵仙根等都有進(jìn)一步的說明。葉天士《三時伏氣外感篇》專立"春溫"節(jié)，指出春溫由冬寒內(nèi)伏，藏于少陰，入春發(fā)于少陽而致;柳寶詒《溫?zé)岱暝础分赋?，春溫由腎氣先虛，邪乃湊之而伏于少陰。以上論述對后人認(rèn)識春溫以伏熱郁藏和陰虛內(nèi)熱體質(zhì)為內(nèi)外發(fā)病因素有很大幫助。雷少逸在《時病論》中對春溫的發(fā)生有更加細(xì)致的論述，他說:"春溫之病，因于冬受微寒，伏于肌膚而不即發(fā)，或因冬不藏精，伏于少陰而不即發(fā)，皆待來春加感外寒，觸動伏氣乃發(fā)焉。"邵仙根在《傷寒指掌》評語中指出，春溫有"冬受寒邪不即病，至春而伏氣發(fā)熱者"，也有"春令太熱，外受時邪而病者"。后一種實際是新感溫病中的風(fēng)溫，只不過邵氏稱為春溫而已?？傊瑲v代醫(yī)家基本上都認(rèn)為春溫是由伏熱外發(fā)而致病，對其診治的認(rèn)識也漸趨完整。

根據(jù)春溫的病證特點和臨床表現(xiàn)，西醫(yī)疾病中發(fā)生于春季或冬春之交的重型流感、流行性腦脊髓膜炎及其他化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、敗血癥、某些肺炎等，凡起病以里熱證表現(xiàn)為主者，均可參考本病辨證論治。

春溫由冬季感受寒邪不即發(fā)病，邪氣伏藏于體內(nèi)，待來春陽氣發(fā)動之時，體內(nèi)郁熱自內(nèi)而外發(fā)所致，此即"伏寒化溫"的致病因素，為發(fā)病的外因。素體陰精不足，正氣虧損，特別是腎陰不足之人易患本病，為發(fā)病的內(nèi)因。春溫的發(fā)病有兩種形式:邪氣自發(fā)的為"伏邪自發(fā)"，初起出現(xiàn)里熱證候;由時令之邪誘發(fā)的為"新感引發(fā)"，初起在里熱證基礎(chǔ)上兼有表證。近代一些醫(yī)家認(rèn)為春溫既可由"伏寒化溫"而來，也可由溫?zé)嶂皟?nèi)伏而來。如何廉臣《校勘通俗傷寒論》、張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》都指出溫?zé)嶂皟?nèi)侵而郁伏，至春也可發(fā)為春溫?？梢姾皟?nèi)伏化熱，以及熱邪內(nèi)伏，都是春溫內(nèi)熱之源。

春溫里熱證，有郁發(fā)氣分和郁發(fā)營分之別，此與感邪的輕重、正虛的甚微有關(guān)系。大凡正氣相對強盛之人，正邪交爭劇烈，初病多為氣分證;陰精虧損之人?邪氣得以深伏，初病多為營分證。一般發(fā)于氣分者，病機為氣熱熾盛，邪正相爭，其病情較初發(fā)營分為輕，但如病勢發(fā)展，可以向營分傳變;發(fā)于營分者，病機為邪氣深伏，營陰虧耗，病情較初發(fā)氣分為重，其病勢發(fā)展，可以漸退出營分而兼見氣分證，也可以深入血分，或耗傷肝腎之陰進(jìn)入下焦，后者預(yù)后較差。

春溫里熱熾盛，而病人多有陰精虧損之體質(zhì)，因此病變過程中極易發(fā)生熱極動風(fēng)、熱閉心包、熱盛動血之變，至病變后期，則多見肝腎之陰被耗傷的下焦病變，或出現(xiàn)邪陷正脫

發(fā)于春季或冬春之交的急性外感熱病，起病即以高熱、煩渴、舌紅苔黃等里熱證表現(xiàn)為主，甚至很快就出現(xiàn)神昏、痙厥表現(xiàn)。少數(shù)病例初起可兼見惡寒無汗、頭痛等衛(wèi)表見證，但表證較輕且短暫。起病急，病情重，傳變快，易出現(xiàn)營血分證候，病變過程中容易出現(xiàn)斑疹、痙厥、神昏等危重證表現(xiàn)，后期易出現(xiàn)下焦肝腎陰液耗損證、陰虛動風(fēng)證。本病與風(fēng)溫的鑒別診斷:二者都發(fā)生于春季，但本病屬伏邪類溫病，初起以里熱證為主;風(fēng)溫為新感類溫病，初起必有肺衛(wèi)證。本病里熱陰傷證重，易入營入血，后期易傷肝腎之陰;風(fēng)溫以肺胃熱證為主，但可出現(xiàn)"逆?zhèn)餍陌?證，后期傷肺胃之陰。[編輯]四、辨證論治本病為邪熱內(nèi)郁，病發(fā)于里，且多有陰精的先虧，治療當(dāng)以清泄里熱為原則，并注意顧護(hù)陰液。發(fā)于氣分者，應(yīng)根據(jù)病位采用不同的清氣法;發(fā)于營分者，宜清營泄熱，透邪外達(dá)。初病由外邪誘發(fā)者，又當(dāng)兼以解表，透邪外出。熱盛動血而見出血發(fā)斑者，當(dāng)清熱涼血，活血化斑;熱極生風(fēng)者，宜涼肝熄風(fēng)，同時辨明其證之屬氣、屬營，清其熱以治其本;熱人心包者，治以清心開竅。后期病人下焦，肝腎陰傷者，治宜滋填真陰。

[編輯](一)里熱兼表證治氣熱兼表[證候表現(xiàn)]周身壯熱，心煩熱，舌苔白或黃，脈洪滑而浮。

口渴，頭痛，微惡寒或周身有拘束之感，無汗或少汗

[病機分析]本證為春溫初起，發(fā)于陽明氣分而兼表證。周身壯熱，心中煩熱，口渴，為陽明熱熾，津液被灼所致;頭痛，微惡寒，無汗或少汗，或周身有拘束之感，系外邪束表，衛(wèi)氣被郁，經(jīng)氣宣泄不利所致。此證張錫純說:"頭或微痛，外表猶似拘束，是猶有一分太陽流連未去。"太陽主一身之表，"猶有一分太陽流連未去"，即指尚有表邪未去之意。苔白或黃為里熱已盛，舌面必少津;脈洪滑為熱盛，浮為兼表之征。

[治法]清氣解表透熱。

[方藥]寒解湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。

生石膏(搗碎)一兩(30g)，知母八錢(24g)，連翹一錢五分(5g)，蟬蛻(去足土)一錢五分(5g)。

水煎服。飲之得汗即愈。本方重用石膏、知母清熱，是取白虎湯清泄陽明之意;又用少量連翹、蟬衣，取其輕清達(dá)表，引胃中之熱外散，從汗而解。張錫純說:"少用連翹、蟬蛻之善達(dá)表里，引胃中化而欲散之熱，仍還太陽作汗而解。"故知本方以清陽明之熱為主，兼以外解肌表之邪，適用于里熱熾盛又兼表氣閉郁者。服后表里得調(diào)，自能汗出而解。

若病初惡寒、頭痛、身痛較著者，連翹、蟬衣之量可加至10-15g，或再加薄荷10g。

營熱兼表[證候表現(xiàn)]發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，頭痛或咽痛，心煩不安，或時有譫語，或肌膚斑疹隱現(xiàn)，舌紅或絳，苔黃白相兼或少苔，脈浮弦數(shù)。

[病機分析]本證為春溫初起，發(fā)于營分而兼表證。營分熱證兼有表邪，衛(wèi)氣被遏，故發(fā)熱同時見微惡風(fēng)寒、頭痛等表證;表氣不利，肺氣失宣則咽痛、咳嗽。伏熱在營，傷及營陰和血絡(luò)，則見心煩不安、肌膚斑疹隱現(xiàn);擾及心神則見譫語。本證為春溫初起，熱傷心神未到閉竅的程度，故譫語時有所見。舌紅或絳，苔黃白相兼或少苔為內(nèi)熱陰傷之征，若為舌絳少苔則說明營陰耗傷程度較重。脈象浮弦數(shù)亦是陰傷有熱兼表之象。

[治法]涼營養(yǎng)陰透表。

[方藥]銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉、玄參方(見風(fēng)溫章)。

銀花、連翹、竹葉、荊芥穗、薄荷、牛蒡子、桔梗、鮮蘆根清熱解毒，泄衛(wèi)透表，生地、丹皮、大青葉、玄參涼營養(yǎng)陰，生甘草調(diào)和諸藥，又可解毒。銀翹散中去豆豉，加生地、丹皮、玄參，意在涼營養(yǎng)陰，加大青葉，加重清熱解毒的力量。

本證屬營分輕淺證候而兼表，以銀翹散為基礎(chǔ)方加減，通達(dá)衛(wèi)營，使邪出而正不傷。若惡寒、頭痛較重.見心煩躁擾，舌質(zhì)紅絳，當(dāng)以清營泄熱養(yǎng)陰的清營湯為主加透表藥治療(見本章"營血分證治")。

熱郁膽腑[證候表現(xiàn)]身熱，口苦而渴，干嘔，心煩，小便短赤，或胸脅不舒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

[病機分析]本證為春溫初起邪熱發(fā)于少陽膽腑之候。熱人氣分則身熱無寒;膽腑郁熱化火上炎則口苦、心煩;熱邪傷陰則口渴、小便短赤;膽熱犯胃則干嘔;胸脅是肝膽經(jīng)脈所行之處，膽熱則經(jīng)脈不利，故有胸脅不舒。舌紅苔黃，脈弦數(shù)為里熱之象。本證病機為熱郁膽腑，經(jīng)氣不舒。若又見惡寒，頭痛;無汗或少汗者，是外兼表證，不能與風(fēng)溫初起的肺衛(wèi)證相混.

[治法]苦寒清熱，宣郁透邪。

[方藥]黃芩湯加豆豉、玄參方(《溫?zé)岱暝础?。黃芩三錢(9g)，芍藥三錢(9g)，甘草(炙)一錢(3g)大棗(擘)三枚，淡豆豉四錢(12g)，玄參三錢(9g)。水煎服。

本方由《傷寒論》黃芩湯加豆豉、玄參而來。黃芩苦寒直清膽火，配玄參清熱解毒，養(yǎng)陰生津;芍藥、甘草酸甘化陰，若熱盛以赤芍和生甘草為宜;豆豉透邪外達(dá)，宣發(fā)郁熱;大棗甘溫，在此可不用。春溫初起用此方，是示人治里熱陰傷之證，當(dāng)以清熱堅陰為主，并佐以宣透。柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分姓f:"黃芩湯加豆豉、玄參，為至當(dāng)不易之法。"本方一而清熱，一而透熱，符合膽腑郁熱之治，

熱在胸膈[證候表現(xiàn)]身熱心煩，坐臥不安，咽干咽痛，口渴，舌邊尖紅，苔薄黃而干，脈數(shù);或身熱不已，煩躁不安，胸膈灼熱如焚，唇焦咽痛，面赤口渴，便秘，小便黃赤，舌紅苔薄黃，或黃白相兼而燥，脈數(shù)滑。

[病機分析]此為春溫?zé)嵩谛仉?，郁而不宣，或?fù)化燥化火之證。熱在胸膈，郁而不宣，則見身熱心煩，坐臥不安，咽干咽痛，口渴，舌邊尖紅，苔薄黃而干，脈數(shù)。其中身熱心煩、坐臥不安為氣分之熱郁于胸膈，上擾心神而致;咽干咽痛，口渴為熱傷津液而致。熱灼胸膈，化燥化火，則見身熱不已，煩躁不安，胸膈灼熱如焚，唇焦咽痛，面赤口渴，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃或黃白相兼而燥，脈滑數(shù)。其中胸脯灼熱如焚、唇焦、便秘、苔燥，為陽明燥熱陰傷表現(xiàn)，提示已成上中焦同病證。本證便秘，由燥熱傷津、腑氣不降所致，其腹部不硬滿疼痛，脈非沉實，可知不是陽明腑實證。

[治法]清宣膈熱，或兼以通便泄熱。

[方藥]清心涼膈散，涼膈散。

①清心涼膈散(《溫?zé)峤?jīng)緯》)由方?jīng)鲭跎⑷ハ?、黃，加桔梗而成水煎服。

②涼膈散(《太平惠民和劑局方》)

大黃、樸硝、甘草各二十兩(6凹g)，梔子仁、薄荷葉、黃芩各十兩(姍g)，連翹二斤半(1.25kg)。研為末，每服二錢(6g)，加竹葉七片，蜜少許，清水煎，去渣，食后溫服，小兒酌減。得下熱退為度。(現(xiàn)代用法:粗末6-12g，加竹葉3g，蜜少許，水煎服;或湯劑煎服。).清心涼膈散治療熱在胸膈，郁而不宣的身熱心煩，坐臥不安，咽干咽痛，口渴等。連翹、薄荷、桔梗輕宣郁熱，梔子、黃芩、竹葉清泄上焦熱邪，諸藥合用，內(nèi)清外透，使胸膈之熱除，津液得保。若口渴甚，可加花粉清熱生津。余師愚加石膏，治疫疹初起之證。

涼膈散治熱灼胸膈，化燥化火，腸腑不通的身熱不已，煩躁不安，胸膈灼熱如焚，唇焦咽燥，面赤口渴，大便秘結(jié)，小便黃赤等。其藥物組成，除有山梔、薄荷、黃芩、連翹、竹葉清宣上焦郁熱之外，尚有硝、黃、草組成的調(diào)胃承氣湯通泄腸腑，意在使胸膈之熱借陽明之路而下行。臨床使用涼膈散，胸膈灼熱而兼有腑實證者亦可;若無便秘，可去芒硝，或再減少大黃之用量;若口渴甚，可加玄參、花粉、蘆根增強生津止渴的力量。

清心涼膈散與涼膈散相比，前者少硝、黃而有桔梗，清宣上焦之熱而護(hù)津;后者清宣、通下并施，已是針對上、中焦的熱郁火灼之證。

陽明熱盛津傷[證候表現(xiàn)]壯熱惡熱，面赤，汗多，心煩，渴喜涼飲，舌紅滑數(shù)。苔黃燥，脈象洪大

[病機分析]邪熱未從少陽或胸膈而解，反傳人陽明，或春溫發(fā)于陽明，皆可見此證。陽明熱熾，正邪劇爭，故見壯熱、惡熱、汗出、心煩等癥;陽明之脈上榮于面部，陽明熱盛則面赤，甚至目赤;熱熾必傷陰，汗多亦耗津，故大渴而喜冷飲。苔燥，脈洪大或滑數(shù)皆為熱盛津傷之征。

[治法]辛寒清氣保津。

[方藥]白虎湯(見風(fēng)溫章)。白虎湯是治療氣分熱盛證的主方，臨床可根據(jù)不同需要加減。陽明熱盛證，若煩渴甚，為津傷較重，可加玄參、石斛、蘆根除煩止渴;若熱擾心神而譫語，可加水牛角、連翹、竹葉卷心以清心泄熱;若陽明熱盛，引動肝風(fēng)，出現(xiàn)手足抽搐者，可配合鉤藤、羚羊角、菊花涼肝熄風(fēng);陽明熱盛化火，而見壯熱煩躁，口苦而渴，口舌生瘡，小便短赤者，可與黃連解毒湯合用。

陽明熱結(jié)津傷春溫胃經(jīng)之熱不解，津液耗傷甚者，邪熱可下犯于腸腑。營分之熱外透犯于腸腑，與腸中糟粕相結(jié)，也可形成陽明腑實證，其證候及治法方藥可參考風(fēng)溫章，此處不再重復(fù)。由于春溫為伏邪溫病，與風(fēng)溫相比，邪熱深重而陰精素虧，故春溫腑實每兼有陰液之虧損或津氣之虧損。此外，若熱邪盛于小腸，亦可出現(xiàn)陽明腑實兼小腸熱盛之證。本章繼風(fēng)溫章之后再介紹幾種陽明腑實兼證。

(1)陽明腑實，陰液虧損

[證候表現(xiàn)]身熱，腹脹滿。便秘或熱結(jié)旁流，口干，咽燥，唇裂，舌苔焦燥，脈沉細(xì)

[病機分析]本證為熱在腸腑，與腸中糟粕相結(jié)而成的熱結(jié)陰傷證。伏熱內(nèi)盛，或素體陰液虧損者，病溫后易成此證。其臨床表現(xiàn)，除有身熱、腹部脹滿疼痛、大便秘結(jié)等陽明腑實見癥外，還有口干、咽燥、唇焦而裂等陰液虧損見癥。脈沉細(xì)說明正氣已虛，故本證已成虛實夾雜之證。

[治法]滋陰增液，攻下腑實。

[方藥]增液承氣湯(《溫病條辨》)。玄參一兩(30g)，麥冬八錢(24g)，細(xì)生地八錢(24g),大黃三錢(10g)，芒硝一錢五分(5g)。水五杯，煮取三杯，先服一杯，不下再服。

本方是吳鞠通加減承氣湯之一，由增液湯加大黃、芒硝而成。玄參、麥冬、生地均質(zhì)潤多汁，合用有滋陰生津、潤腸通便之功效;大黃、芒硝合用，咸苦寒涼，瀉熱軟堅，攻下腑實。兩組藥合用，虛實兼顧，滋陰攻下。

如邪熱已退，僅為陰虧而便秘，或陽明腑實得下之后又便秘者，可減去硝、黃，增液湯"增水行舟"。

(2)陽明腑實，氣液兩虛

[證候表現(xiàn)]身熱，腹?jié)M便秘，口干咽燥，倦怠少氣，或撮空摸床，肢體顫動，目不了了，苔干黃或焦黑，脈沉弱或沉細(xì)。

[病機分析]本證為陽明腑實，氣陰兩虛之證，多由腑實證應(yīng)下失下，邪熱壅閉，氣陰大傷而致。身熱、腹?jié)M、便秘、苔干黃或焦黑為陽明腑實陰傷之象;口干咽燥、唇裂舌焦、倦怠少氣，說明陰血大耗，精氣大虛;而撮空摸床、肢體顫動、目不了了為失精失神，元氣將脫之候。

本證與上證均屬虛實互見之證，但本證病機為陽明腑實，氣液兩虛，即除陰傷外，氣亦大傷，病情危重，當(dāng)予救治。

[治法]滋陰益氣，攻下腑實。

[方藥]新加黃龍湯(《溫病條辨》)。細(xì)生地五錢(15g)，麥冬五錢(15g)，玄參五錢(15g)，生大黃三錢(10g)，芒硝一錢(3g)，生甘草二錢(6g)，人參(另煎)一錢半(5g)，當(dāng)歸一錢半(5g)，海參(洗)二條，姜汁六匙。水煎取三杯，先服一杯，沖參汁五分，姜汁二匙，一次服下。如腹中有響聲或排氣為欲便，但若不便，再如前法服一杯，如服后得便，即止服。

本方系以陶節(jié)庵之黃龍湯去枳實、厚樸、桔梗，加麥冬、玄參、生地、海參、姜汁而成，故名新加黃龍湯，亦可看成是增液承氣湯加人參、甘草、當(dāng)歸、海參、姜汁而成，是吳鞠通的加減承氣湯之一。方中用大黃、芒硝瀉熱軟堅，攻下燥結(jié);人參、甘草補益正氣;麥冬、玄參、當(dāng)歸、生地滋陰養(yǎng)血，海參滋陰軟堅;姜汁宣通胃腸氣機，鼓舞胃氣。諸藥相合以收攻下腑實，益氣滋陰之效。

(3)陽明腑實，小腸熱盛

[證候表現(xiàn)]身熱，腹?jié)M便秘，煩渴，小便短赤，涓滴不暢，溺時疼痛，舌紅苔黃。[病機分析]本證為陽明腑實，小腸熱盛之候，多見于溫病的發(fā)展過程中。身熱，腹?jié)M便秘為陽明腑實之征;小便短赤，涓滴不暢，溺時疼痛為小腸熱盛，下注膀胱所致;二腸熱盛，總由熱伏較久，津液耗傷所致，故又出現(xiàn)煩渴。舌紅苔黃，脈數(shù)為伏熱內(nèi)盛之象。本證小便赤澀、疼痛，乃由火腑熱邪灼津所致，無尿頻、尿急表現(xiàn)，可與"熱淋"相區(qū).

[治法]通導(dǎo)大小腸，養(yǎng)陰生津。

[方藥]導(dǎo)赤承氣湯(《溫病條辨》)。

赤芍三錢(10g)，細(xì)生地五錢(15g)，生大黃三錢(10g)，黃連二錢(6g)，黃柏二錢(6g)，芒硝一錢(3g)。

水五杯，煮取二杯，不下再服。

本方為吳鞠通加減承氣湯之一。硝、黃通大腸之秘，生地、赤芍、黃連、黃柏養(yǎng)陰泄熱，導(dǎo)火腑之熱下走。治療之后，每見大腸之秘得通，小腸之熱亦解，而小便自然暢利。尿短赤澀由熱盛津傷所致，切不可誤認(rèn)為是下焦?jié)褡瓒玫瓭B通利之品。本證治療與單純小腸熱證和單純腑實證不同，散稱為二腸同治法。若煩渴甚，加花粉、知母、元參等養(yǎng)陰清熱;心煩不寐加琥珀、竹葉以清心除煩。

風(fēng)溫章宣白承氣湯證、牛黃承氣湯證，本章增液承氣湯證、新加黃龍湯證、導(dǎo)赤承氣湯證，總稱加減承氣五證，皆在陽明腑實證基礎(chǔ)上兼挾他證，故治療也在攻下腑實的同時，兼治他證。承氣湯的加減活用，是溫病學(xué)對《傷寒論》通下法的發(fā)展。

熱灼營陰[證候表現(xiàn)]身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時有譫語，斑疹隱隱，咽喉干燥而反不甚渴飲，舌質(zhì)紅絳，無苔或苔薄，脈細(xì)數(shù)。

[病機分析]本證為熱在營分，灼傷營陰，擾神竄絡(luò)之候，可由伏邪發(fā)于營分，也可由氣分之熱陷入營分所致。伏邪之發(fā)，若由時令之邪誘發(fā)，可兼表證。營分受熱則津液受灼，故見身熱夜甚，口干咽燥;心主血而統(tǒng)營，營分熱盛，則心神被擾而煩躁，甚則譫語;邪熱內(nèi)閉，竄于血絡(luò)，則斑疹隱隱;咽燥口干而不甚渴飲，系邪熱人營，蒸騰營陰上潮于口。舌紅絳，脈細(xì)數(shù)為營分有熱，營陰被耗之象。熱人營分，若不兼他邪，多舌絳無苔;若屬熱初入營而氣熱未解，多兼有苔垢。

本證之譫語，既非陽明腑實，又非熱人心包，乃營熱擾心所致。若為陽明腑實，必有潮熱便秘，腹硬痛等癥;若為熱人心包證，往往神昏重，甚至昏憒不語。

[治法]清營泄熱養(yǎng)陰。

[方藥]清營湯(《溫病條辨》)。

犀角三錢(水牛角30g代)，生地五錢(15g)，玄參三錢(10g)，竹葉心一錢(3g)，麥冬三錢(10g)，丹參三錢(10g)，黃連一錢五分(5g)，銀花三錢(10g)，連翹二錢(6g)。

水煎服。分三次，一日服完。

本方為清泄?fàn)I熱的主方。水牛角清心涼營，配以黃連苦寒清心解毒，玄參、生地、麥冬清營分之熱而滋陰液之虛。熱入營分，每有血絡(luò)瘀滯之變，丹參養(yǎng)心血，除煩熱，又能通瘀活絡(luò)。銀花、連翹、竹葉輕清宣透，使?fàn)I分之熱透出氣分而解，即葉天土"人營猶可透熱轉(zhuǎn)氣"。諸藥合用，共奏清心涼營養(yǎng)陰、透熱轉(zhuǎn)氣之效。

若兼有衛(wèi)表證，見惡寒，無汗或頭痛，可加薄荷、牛蒡子、豆豉等宣散表邪。

熱盛動血[證候表現(xiàn)]身體灼熱，斑色深紅或紫黑，或吐衄血、便血、尿血，煩躁不安,昏狂譫妄，舌色深絳，脈數(shù)。

[病機分析]本證為熱毒熾盛，迫血妄行之候，多由氣營分之熱不解，傳人血分所致。血分熱盛，故身體灼熱;損傷血絡(luò)，則血液外溢，見斑疹、衄血、便溺血等出血癥;熱邪耗血，血熱搏結(jié)，營運障礙，則形成脈絡(luò)內(nèi)瘀結(jié)，故斑色深紅或紫黑，舌色深絳;血分之熱擾于心神則煩躁不安，甚則昏狂譫妄。舌深絳，脈數(shù)是血分熱熾，血熱互結(jié)之征。

本證與熱灼營陰證比較，病位深了一層，有廣泛性的出血見癥，且斑色深紅甚或紫黑，說明已成瘀熱交結(jié)之勢，而熱灼營陰證以營熱陰傷為主要病理變化，出血見癥輕微，僅見斑疹隱隱。

[治法]涼血散血，清熱解毒。

[方藥]犀角地黃湯(《溫病條辨》)。

干地黃一兩(30g)，生白芍三錢(10g)，丹皮三錢(10g),犀角三錢(水牛角30g代)。水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

水牛角量大清熱涼血解毒;生地清解血中熱毒而止血，又可滋陰生津;芍藥選赤芍為宜，側(cè)重于清熱涼血散血，若陰傷重則用白芍;丹皮涼血瀉火。四藥合用，涼血、養(yǎng)陰、活血皆備，即葉天士"入血就恐耗血動血，直須涼血散血"。

本方是治療血分熱毒熾盛所致耗血動血的代表方，臨床多視病情需要加味使用。如熱毒重，熱勢高，加大青葉、知母、梔子增強清熱解毒的力量;斑色紫赤，加大青葉、玄參、丹參、紫草增強涼血解毒活瘀的力量;神昏譫妄者，本方加服安宮牛黃丸清心涼營開竅;出血重者，加側(cè)柏葉、白茅根、大小薊、茜草涼血止血。

本方與清營湯相比，著重于清解血分熱毒，涼血止血，治療血熱動血證。而清營湯在涼營養(yǎng)陰之中伍以清氣藥，使?fàn)I熱透出氣分而解，治療熱初人營，動血不重者。

氣營(血)兩燔[證候表現(xiàn)]壯熱，口渴，煩躁，頭痛，肌膚發(fā)斑，出血(或吐衄血，或便溺血)，舌絳苔黃，脈數(shù)。

[病機分析]本證為氣分之熱未解，而營血分之熱已盛之候，多由伏熱內(nèi)發(fā)，熾盛于氣營(血)所致。壯熱、口渴、煩躁、頭痛、苔黃、脈數(shù)為氣分熱盛之象;發(fā)斑、出血、舌絳為營血之熱熾盛，迫血妄行。

本證特點為氣分證與營血分證同時存在，以壯熱，煩躁，出血，發(fā)斑為主要表現(xiàn)，不同于單純的氣分證或營血分證。

[治法]氣營(血)兩清。

[方藥]玉女煎去牛膝、熟地，加細(xì)生地、玄參方;化斑湯;清瘟敗毒飲。

①玉女煎去牛膝、熟地，加細(xì)生地、玄參方(《溫病條辨》)

生石膏一兩(30g)，知母四錢(12g)，玄參四錢(12g)，細(xì)生地六錢(18g)，麥冬六錢(18g)。水煎服。

本方由吳鞠通在張景岳玉女煎的基礎(chǔ)上加減而成，故又稱加減玉女煎。方中石膏、知母清陽明氣分之熱，玄參、生地、麥冬清營涼血而養(yǎng)陰。吳鞠通說:"去牛膝者，牛膝趨下，不合太陰證之用。改熟地為生地者，亦取其輕而不重，涼而不溫之義，且細(xì)生地通發(fā)血中之表也。加玄參者，取其壯水制火，預(yù)防咽痛失血等證也。"

與清營湯相比，本方用生石膏、知母，大清陽明之熱;與白虎湯相比，本方用玄參、生地、麥冬，涼營養(yǎng)陰。可知加減玉女煎是氣營兩清劑，適用于氣營同病而出血癥狀不重者。若熱毒重，當(dāng)加清熱解毒之晶。

②化斑湯(《溫病條辨》)生石膏一兩(30g)，知母四錢(12g)，生甘草三錢(9g)，玄參三錢(9g)，犀角二錢(6g)，白粳米一合(9g)。水煎服。

本方即白虎湯加犀角、玄參而成。斑為陽明熱毒，迫于血分，血從肌肉外漬而成，故用白虎湯清氣分熾熱;斑出色深絳，為熱毒重而血絡(luò)瘀滯，加犀角、玄參清熱涼血。解毒化斑。

本方氣血兩清，解毒化斑，適用于氣血兩燔，出血見癥明顯者。臨床使用時，可酌情加大青葉、丹皮、赤芍、生地，增強涼血解毒的力量。

③清瘟敗毒飲(《疫疹一得》)

生石膏大劑六兩至八兩(180-240g)，中劑二兩至四兩(60-120g)，小劑八錢至一兩二錢(24-36g);生地大劑六錢至一兩(18-30g)，中劑三錢至五錢(10-15g)，小劑二錢至四錢(6-12g);犀角大劑六錢至八錢(18-24g),中劑三錢至五錢(10-15g)，小劑二錢至四錢(6-12g);黃連大劑四錢至六錢(12-18g)，中劑二錢至四錢(6-12g)，小劑一錢至一錢半(3-5g);梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、鮮竹葉、甘草、丹皮(原方未標(biāo)用量，可用一般量)。水煎服。先煮石膏，后下諸藥，犀角磨汁共沖眼(可用大量水牛角代)。

本方由白虎湯、涼膈散、犀角地黃湯、黃連解毒湯共同加減而成，是余師愚治療疫病發(fā)斑的主方?白虎湯、涼膈散清透氣熱，犀角地黃湯、黃連解毒湯清營涼血，解毒化斑。諸藥合用，清氣解毒涼血，故名清瘟敗毒飲。病情緊急者，可晝夜連續(xù)服用，使藥力接續(xù)不斷，直至熱毒亢盛之勢減退。

本方用量大，尤以石膏為重。余師愚說:"此大寒解毒之劑，重用石膏，則甚者先平，而諸經(jīng)之火，自無不安矣。"其清氣涼血解毒力量大于玉女煎加減方和化斑湯二方，用于熱毒充斥，氣血兩燔之重癥，見壯熱煩渴，頭痛如劈，狂亂或昏譫。斑疹紫黑，或吐衄血，舌絳唇焦等癥。

熱與血結(jié)[證候表現(xiàn)]身熱夜甚，少腹硬滿，按之疼痛，小便自利，大便結(jié)或色黑，神志如狂，或時清時亂，口干而漱水不欲咽，舌紫絳或有瘀斑，脈沉實或澀。

[病機分析]本證為邪熱內(nèi)陷血分，搏結(jié)成瘀，蓄于下焦，上擾心神之候。血熱相結(jié)，故身熱夜甚;少腹堅滿，按之疼痛，大便色黑或結(jié)，小便自利，為有形實邪聚于下焦，但未影響及膀胱;瘀熱上擾心神，故神志如狂，或時清時亂;熱邪耗陰故渴，但熱人血分，反不如氣分之熱能飲，所以表現(xiàn)為漱水不欲咽。舌紫絳或有瘀斑，脈沉實或澀，是瘀熱互結(jié)，血運不暢之征。本證以少腹硬滿，按之疼痛，舌紫絳或有瘀斑，脈沉實為辨證要點。

[治法]通下泄熱，活血逐瘀。

[方藥]桃仁承氣湯(《溫病條辨》)。

大黃五錢(15g)，芒硝二錢(6g)，桃仁三錢(10g)，芍藥三錢(10g)，丹皮三錢(10g)，當(dāng)歸三錢(10g).水八杯，煮取三杯，先服一杯，得下止服，仍不下再服。

本方即《傷寒論》桃核承氣湯去桂枝、甘草，加丹皮、赤芍、當(dāng)歸而成。赤芍、丹皮既能活血化瘀，又能清熱涼血;當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桃仁活血通絡(luò);大黃、芒硝通下泄熱，攻逐瘀結(jié)。諸藥合用，共達(dá)通下泄熱，活瘀散結(jié)之目的。本證病機為熱瘀相搏，有形實邪結(jié)聚于下焦，故大便必結(jié)。若便溏則不宜用桃仁承氣湯。

俞根初《通俗傷寒論》另有桃仁承氣湯，為在《傷寒論》原方基礎(chǔ)上去桂枝之辛溫，加犀角、地黃、蒲黃、五靈脂組成(桃仁9g，五靈脂6g，生蒲黃4.5g，鮮生地24g，生川軍6g，元明粉3g，生甘草2g，犀角汁4匙沖)。與吳氏桃仁承氣湯相比，俞氏方大黃、元明粉在全方的比例小，且有犀角、地黃及失笑散等，可知其涼血活血、化瘀止痛的力量大，故主要用于瘀熱結(jié)于血室之證。臨證除見瘀熱互結(jié)的一般癥狀外，尚有小腹疼痛重，腰痛如折，帶下如注等瘀熱阻滯，氣血嚴(yán)重失暢的癥狀。而吳氏桃仁承氣湯所治之證，由于有便結(jié)或黑，小便自利，病位當(dāng)在大腸。