活血養(yǎng)血：選用當歸10克，丹參30克，生地10～30克，三七粉沖3～6克。

活血化瘀：選用丹皮10克，赤芍10克，紅花10克，蘇木10克。

活血通絡(luò)：選用雞血藤10克，澤蘭10克，路路通10克，伸筋草10克。

活血破瘀：選用地龍10克，水蛭5～10克，土元10克。善用水蛭，因其有止血或破血的雙向調(diào)節(jié)功能，視用量而異。止血時用量3克以下，破血時用量5克左右。唯水蛭奇臭，水煎難以服用，可改成研末裝入膠囊中服。

腦卒中還多見便干或便秘，此乃腑實壅熱證。反過來腑實便秘又是腦卒中病情惡化的重要誘因。因此，通腑法也是提高中風病療效水平的重要措施。應(yīng)用通腑法，分3類：

潤腸通便：全瓜蔞30克，桃仁10克，火麻仁10克，何首烏10克，白菊10克，當歸10克。

瀉熱通腑：制大黃10克，知母10克，萊菔子10克，草決明30克，生梔子10克。

瀉火峻下：元明粉（后下）5～10克，番瀉葉3克，生大黃（后下）5～10克。

驗案一

王某，女，27歲。1個月前因情緒刺激及飲酒過量頭痛頭暈，言語不利，左側(cè)肢體活動受限而致昏迷。在某醫(yī)院做CT：右側(cè)腦出血，出血量為20毫升。立即住院，經(jīng)對癥治療21天后蘇醒，頭痛頭暈明顯減輕，仍感言語不利，左側(cè)肢體疼痛，不能行走，需人攙扶前來求治。現(xiàn)頭痛頭暈，言語不利，視物不清，偶有復視，胸悶憋氣，頸項僵硬，心煩易怒，不能行走，下肢疼痛，夜臥不寧，大便干燥。

檢查：舌暗紅，舌下脈絡(luò)紫脹，苔黃膩，脈弦滑。血壓160/110毫米汞柱，心率90次/分，左側(cè)肢體溫度較低，肌力IV級，運動不協(xié)調(diào)，動之痛甚。

辨證：患者飲酒過量，情緒過激而化熱，熱灼腦絡(luò)而致腦絡(luò)血溢；熱擾清竅，則視物不清；熱擾津傷致痰凝，脈道不暢，故言語不利，行走不便；痰濁閉阻心脈，則胸悶憋氣；痰熱上擾則心煩易怒，頸項僵硬；熱傷津液，腑氣不通，故大便干燥。舌暗紅，舌下脈絡(luò)紫脹，苔黃膩，脈弦滑，均屬痰瘀化熱、腦絡(luò)受損。病位在腦，證屬痰瘀化熱，灼傷腦絡(luò)。

診斷：中風，中經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，化熱灼絡(luò)證（西醫(yī)高血壓?、笃?，腦出血急性期）。

治法：豁痰通絡(luò)，通腑泄熱。

方藥：經(jīng)驗方祛痰平肝湯加味：鉤藤（后下）15克，澤瀉10克，川芎10克，萊菔子10克，草決明30克，珍珠母30克，白菊花10克，川牛膝10克，天麻10克，丹參30克，葛根10克，雞血藤10克，地龍10克，海藻10克，生牡蠣30克，生龍骨30克。

上方每日1劑，水煎分2次服。連服7劑。左側(cè)肢體疼痛減輕，活動后疼痛加甚；左手浮腫、頸肩僵硬，偶有胸悶胸痛。舌苔黃膩，痰瘀之癥減而未除。加全瓜蔞、薤白清熱祛痰，寬胸理氣止痛；疼痛甚加川楝子、元胡、桑枝、蘇木，理氣止痛；舌苔厚膩者加茵陳（后下）；生石決明祛痰利濕；海蛤殼軟堅散結(jié)，祛除頑痰；瘀血明顯者加三七粉、山楂、地龍，活血通絡(luò)。經(jīng)治療1月余，血壓降為120/80毫米汞柱，心率降為72次/分，患者已能行走，仍不靈便，復視消失、視物不清，言語清晰、語速較慢，自感乏力，行走多時心悸汗出，雙下肢酸痛，舌尖紅質(zhì)暗，苔薄白。痰濁之證已解，氣陰兩虛及血脈瘀滯之證漸現(xiàn)，治法改為益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方選《醫(yī)林改錯》補陽還五湯合二至丸化裁。

處方：生黃芪15克，川芎10克，萊菔子10克，天麻10克，葛根10克，白菊花10克，珍珠母30克，丹參30克，川牛膝15克，地龍10克，雞血藤10克，女貞子10克，三七粉（沖）3克，生石決明30克，草決明30克，旱蓮草10克。

上方每日1劑，水煎分2次服。服用14服后，下肢酸痛減輕，精神好轉(zhuǎn)，仍有視物不清，左上肢活動不利、下肢沉重，頭痛，口干乏力，血壓120/80毫米汞柱，舌尖紅苔薄白，脈沉細。此為肝腎不足，血脈瘀滯之證，加滋補腎精之藥，生杜仲、桑寄生、黃精、枸杞子；清肝明目加夏枯草；活血通脈加桃仁、紅花。治療2月余，左下肢活動較前靈便，左側(cè)肢體浮腫、疼痛消失，生活自理，恢復上班。以生黃芪粉60克，三七粉60克，萊菔子粉60克，水蛭粉30克，地龍粉30克和勻，裝入膠囊，每次3克，每日2次，鞏固3個月。2年后隨診，病情未曾復發(fā)，CT復查：腦出血已吸收。

腦出血病情兇險，預后不良，復發(fā)者病死率較高。此患者發(fā)生腦出血，出現(xiàn)昏迷，病情危重，證屬痰濁化熱蒙竅，絡(luò)傷血溢。常規(guī)治療大多投犀角地黃湯涼血化瘀，然此案系痰濁蒙竅，化熱灼絡(luò)，無氣虛血瘀之證，故投祛痰平肝湯，待到痰濁漸除，氣虛血瘀漸現(xiàn)時，方投補陽還五湯，并及時加滋腎、清肝之品，“是謂至治”。

本案用藥特色：①祛痰平肝湯（鉤藤、澤瀉，川芎、萊菔子）祛痰滲濕平肝，因痰瘀互根，故加活血藥物，再加引經(jīng)藥，引入腦竅，伍珍決湯（草決明、珍珠母、白菊花）平肝降濁，利于降壓。②葛根升發(fā)清陽，川牛膝引血下行，兩藥相配，體現(xiàn)了升降理論，升清降濁，既利于血壓之降，又利于蒙痰之清。③雖然患者為腦出血，但離經(jīng)之血為死血，故宜化瘀之品，雞血藤、地龍、紅花養(yǎng)血活血通絡(luò)，但應(yīng)慎用破血之劑。④久病必虛，故方中適量加入補氣益腎之藥如生黃芪、川斷、生杜仲、桑寄生、黃精、枸杞子，增加氣血運行之動力。⑤肝開竅于目，視物昏花乃屬肝陰不足，肝陽上亢，故用生石決明、夏枯草清肝明目。⑥穩(wěn)定期以丸藥收功，防其復發(fā)。

治療腦出血，大多用涼血止血、補氣止血、平肝息風等治則，疏忽辨證論治，本案患者腦出血，抓住豁痰開竅，清熱通絡(luò)，配以化瘀通腑治則，辨證精當，用藥巧妙，止住腦出血，吸收腦血腫，隨訪2年未復發(fā)。

治療中風恢復期或后遺癥期常法著眼于氣虛瘀血阻絡(luò)，每投大小活絡(luò)丹、補陽還五湯之類。殊不知痰熱祛后，苔膩化薄，肝風內(nèi)動之本必然顯露，故中風的恢復期應(yīng)治重滋水涵木，治本息風而善后收功。方以杞菊地黃湯為主方，唯要以黃精易山萸肉，兩者雖同能滋補肝腎，然黃精更能補氣健脾，顧及脾腎的關(guān)系，比山茱萸更全且價格便宜。此時還應(yīng)巧配活血透絡(luò)和健脾和胃。

中風恢復期配用活血透絡(luò)，利于肝風之息和肢體功能的恢復。其藥有6味：澤蘭：取其活血舒郁，又能利水退腫。代替在杞菊地黃中的澤瀉淡滲泄熱、補腎而不滯的佐使作用，一般用量10克。蘇木：味辛走散，活血通經(jīng)，且入心肝脾三經(jīng)，利于肢體功能的恢復。三七：散瘀和血，多以細末3～6克沖服。雞血藤：活血又補血，且能舒筋通絡(luò)，對麻木及癱瘓均有特效，一般用量10～15克。此外還可用蟲類剔絡(luò)的地龍和水蛭。

中風恢復期配健脾和胃法有2個作用：一是脾胃為生痰之源，從源頭上防止痰濁再生。二是脾主肌肉四肢，健脾利于肢體恢復功能。其藥有5味：山楂：消食化積，又能活血散瘀，以生用為佳，一般用量15克。萊菔子：消食化積，又能降氣化痰，以生用為佳，一般用量15～30克。神曲：消食和胃，以炒用為佳，一般用量15克。薏苡仁：健脾滲濕，又能緩解肢體拘攣，以生用為佳，一般用量15克。茯苓：健脾滲濕，又能安神鎮(zhèn)靜，一般用量10～15克。

穩(wěn)定期丸散藥鞏固：生芪90克，萊菔子60克，水蛭30克，地龍30克，生內(nèi)金30克，雞血藤60克，蒲公英30克，共研細末，裝入膠囊，每次5粒，每日2次。

缺血性腦中風以痙攣栓塞為主要病理。由于缺血可以并發(fā)腦中風、腦萎縮、腦癡呆等，為緩解痙攣，排通栓塞，以祛痰化瘀立法，組成新方醒腦克栓丸：水蛭10克，川芎5克，赤芍10克，萊菔子10克，石菖蒲10克，郁金10克?；钛焉瘢硖低父[，主治腦病而見頭重且疼，胸悶口黏，苔薄黃膩，質(zhì)見紫斑，脈澀有力的痰瘀互結(jié)證。

驗案二

李某，女，71歲。4個月前因情緒刺激，晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，抬舉受限，神志清晰，言語含混，頭暈頭痛。曾在西醫(yī)院診斷為腦梗塞，給予靜脈點滴活血通絡(luò)之品，癥狀未見明顯緩解，故前來求診?，F(xiàn)右側(cè)肢體活動不便，舌強語澀，頭暈目眩，頭脹且痛，腰酸膝軟，記憶力下降，偶有耳鳴，遇情緒刺激則諸癥加重。既往有高血壓病史10年。

檢查：舌尖紅，舌下脈絡(luò)紫脹，苔薄黃，脈細滑。血壓150/100毫米汞柱，心率72次/分，律齊。伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力2級，位置覺遲鈍，膝反射減弱，左側(cè)淺感覺消失，其他病理反射未引出。CT報告：左側(cè)基底節(jié)部多發(fā)性腦梗塞。

辨證：本案患者年老肝腎陰虛，加之情緒刺激，故而發(fā)病。陰虛火旺則見頭暈目眩，頭脹且痛；陰液不足，經(jīng)脈失養(yǎng)則見肢體活動不利，舌強語澀；腎陰虧虛，腰腑失養(yǎng)則見腰酸膝軟，耳竅失養(yǎng)見耳鳴偶作。舌尖紅，舌下脈絡(luò)紫脹，苔薄黃微膩為肝腎陰虛、痰瘀阻絡(luò)之征。病位在肝腦，證屬水不涵木，虛實夾雜。

診斷：中風，中經(jīng)絡(luò)（肝腎陰虛，痰瘀互結(jié)證）。腦梗塞，恢復期。

治法：滋陰潛陽，祛痰通絡(luò)，經(jīng)驗方調(diào)腎陰陽方合祛痰平肝湯加味。

處方：鉤藤（后下）15克，澤瀉10克，川芎10克，萊菔子10克，生杜仲10克，枸杞子10克，白菊花10克，黃精10克，桑寄生10克，生地10克，天麻10克，葛根10克，丹參30克，草決明30克，紅花10克。

上方每日1劑，水煎分2次服。連服14劑，肌力增強，血壓降為120/80毫米汞柱，睡眠夢多，眠中易醒，食納欠佳，加夜交藤、炒棗仁養(yǎng)血安神；生山楂消導活血。1個月后復查CT：基底節(jié)部梗塞灶明顯減少。血壓穩(wěn)定在120/80毫米汞柱，行走較前靈活，肌力提高為3～4級，位置覺及淺感覺恢復正常，夜寐轉(zhuǎn)佳，頭脹減輕，伸舌稍右偏，舌暗紅，苔黃微膩，脈沉滑。痰濁已減，心神得寧，再增祛痰清熱之力，上方去夜交藤、炒棗仁，加全瓜蔞、連翹、三七粉，湯藥改為2天1服，鞏固治療1個月，病情穩(wěn)定，未來復診。

本案腦中風是腎水不足，肝陽上亢，擾動痰濁，痰瘀互結(jié)所致，證系虛實夾雜。治以滋水涵木、祛痰瀉熱為主，佐以活血化瘀透竅之劑。首先應(yīng)退舌苔之膩，避免腦中風加重和復發(fā)。

祛痰以祛痰平肝湯為主，配合四步序貫退膩法：①采用透竅行氣的石菖蒲、郁金，同時加用分利二便的草決明、車前草，給邪以出路。②加茵陳、澤瀉以增強利濕祛痰之力。③用海藻、昆布軟堅散結(jié)。④加生龍骨、生牡蠣、海蛤殼祛除頑痰。痰瘀?；プ?，加丹參、桃仁、三七粉以活血化瘀，消除經(jīng)絡(luò)中之痰濁。

特色用藥在于：①用鉤藤、澤瀉、川芎、萊菔子四味組成經(jīng)驗方祛痰平肝湯，方中萊菔子祛痰，川芎化瘀，澤瀉利濕以助祛痰，鉤藤平肝，肝主氣，行氣亦助祛痰，全方突出祛痰，善治痰瘀互結(jié)證的腦中風及高血壓病等。②三七化瘀不傷正，止血不留瘀，近代研究提示抗血小板聚集、溶栓、防止動脈粥樣硬化作用，并可強心保護心肌，抗心律失常，廣泛用于缺血性腦血管病、腦出血后遺癥、冠心病心絞痛等。滋水涵木投調(diào)腎陰陽方，取杞菊地黃湯中的枸杞子，白菊花，生地，黃精，佐陽中求陰的生杜仲，桑寄生，調(diào)腎之陰陽，提高補腎之力。

本案虛實夾雜，祛邪為主，補虛為輔。祛邪時免用溫燥之品以防傷陰，滋陰時勿投滋膩之品以防助痰，僅以枸杞子、生地、黃精滋而不膩，免用麥冬等滋膩藥。臨證處理虛實錯綜之證，重祛邪，輔補虛，祛不傷正，補不助邪，本案治驗中可見一斑。（沈?qū)帲?/p>