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沈紹功治療腦血管疾病辨證

 紫香 2011-02-16
一、概述
  
(一)腦中風(fēng)注重豁痰開竅
  “中風(fēng)”,西醫(yī)稱為“腦卒中”,屬于腦血管系統(tǒng)疾病。有外邪引發(fā)者,稱為“外風(fēng)”、“真中風(fēng)”、“真中”;無外邪引發(fā)者,稱為“內(nèi)風(fēng)”、“類中風(fēng)”、“類中”。“腦卒中”以猝然昏仆、不省人事,伴有口眼歪斜、語言不利、半身不遂為臨床表現(xiàn),起病急驟,變化迅速。此病分為出血性和缺血性兩大類:出血性腦卒中,包括腦溢血(占28%)和蛛網(wǎng)膜下腔出血(占15%);缺血性腦卒中,包括腦血栓形成(占50%)和腦梗塞(占7%)。腦卒中與心梗、惡性腫瘤共為老年人三大致死原因。
 
 1中風(fēng)成因乃風(fēng)火痰
  腦卒中的主要病機(jī)如《素問•生氣通天論》所曰:“大怒則形氣絕,而血菀于上。”菀者郁也,即血郁于腦部而發(fā)為腦卒中。由于平素氣血虧虛,加之憂思憤怒,五志過極,飲酒飽食,聚濕生痰;或房室煩勞,耗陰傷腎,引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),心肝火盛,痰熱阻竅而“血菀于上”,引發(fā)卒中。沈師認(rèn)為風(fēng)、火、痰為主要病因,應(yīng)特別重視“痰瘀互結(jié)”和“肝腎陰虛”。這種病因歸納直接指導(dǎo)中風(fēng)的臨床診治,表明治療中風(fēng)病,熄風(fēng)、瀉火、祛痰是主要大法。實(shí)者重視祛痰化瘀,虛者重視滋水涵木。
  
2中風(fēng)多見“痰濁蒙竅”,治重“豁痰醒神”
  中風(fēng)病的傳統(tǒng)治療,均框于“平肝熄風(fēng)”或“補(bǔ)氣活血”。然不知無論急性期、恢復(fù)期或后遺癥期,大多患者均見苔膩或黃膩,甚則喉鳴痰多,形體肥胖,而且常伴頭重如蒙,胸脘痞滿或者納呆脈滑。故單以平肝熄風(fēng)或補(bǔ)氣活血為治,療效常不顯著,因痰濁不祛,肝風(fēng)難熄,瘀血難化。因此腦卒中伴苔膩者沈師主張要治重“豁痰醒神”法。豁痰宜以《三因極一病證方論•卷十•驚悸》的溫膽湯為主方化栽如下:
  竹茹10g、枳殼10g、云苓15g、陳皮15g、石菖蒲10g、廣郁金10g、炙遠(yuǎn)志10g、膽星10g(或白僵蠶)、生龍牡各30g、天竺黃10g。
  竹茹功專清熱祛痰為君藥;枳實(shí)消積瀉痰為臣藥,因其破氣太甚而易為枳殼;云苓健脾滲濕,陳皮理氣祛痰,以截“生痰之源”,均為必用的輔佐藥。這四味應(yīng)當(dāng)連用,方體現(xiàn)溫膽湯的祛痰之功。然而半夏性溫有毒,生姜味辛而溫,大棗味甘而滋,甘草味甘而膩,均不利于腦卒中痰熱之證而去之。痰蒙清竅宜豁宜行,故應(yīng)加入開竅化濕的石菖蒲,行氣活血的廣郁金;痰濁化熱宜清宜化,故應(yīng)加入清熱祛痰的膽星、僵蠶或者以天竺黃易竹茹。蒙竅者必蒙神,宜醒宜寧,故應(yīng)加入醒神寧心的炙遠(yuǎn)志、生龍牡。以上組成沈師治療痰濁中風(fēng)的代表方。
  長期臥床患者,注意預(yù)防皮膚褥瘡,可以紅花1~2g煮水;涂抹未破處。潰破處,先涂龍膽紫、均外敷六一散;口腔霉菌感染者,以佩蘭50~100g煮水漱口,每日數(shù)次。
 
 3“化瘀”和“通腑”可提高中風(fēng)病療效水平
  痰和瘀是兩大致病因素和病理產(chǎn)物。痰和瘀又互為因果,常?;ソY(jié)。腦卒中有痰必致瘀,主要表現(xiàn)在舌質(zhì)的紫黯或紫斑,舌下靜脈的顯露,故配用化瘀或輔以活血,以提高效療。
  
常選化瘀序貫4法
  第一步:活血養(yǎng)血(選用當(dāng)歸10g,丹參30g,生地10g~30g,三七粉3~6g沖)。
  第二步:活血化瘀(選用丹皮10g,赤芍10g,紅花10g,蘇木10g)。
  第三步:活血通絡(luò)(選用雞血藤10g,桑枝10g,路路通10g,伸筋草10g)。
  第四步:活血破瘀(選用地龍10g,水蛭5~10g,土元10g)。
  沈師善用水蛭,因其有止血或破血的雙向調(diào)節(jié)功能,視用量而異。止血時(shí)用量3g以下,破血時(shí)用量5g左右。惟水蛭奇臭,水煎難以服用,可研末裝人膠囊中服?! ∧X卒中還多見便干或便秘,此乃腑實(shí)壅熱證。反過來腑實(shí)便秘,又是腦卒中病情惡化的重要誘因。因此,“通腑法”也是提高中風(fēng)病療效的重要措施。
 
 通腑法
 ?、贊檿惩ū悖ㄟx用全瓜蔞30g,桃仁10g,火麻仁10g,何首烏10g,白菊10g,當(dāng)歸10g)。
 ?、跒a熱通腑(選用制大黃10g,知母10g,萊菔子10g,草決明30g,生梔子10g)。
 ?、坌够鹁拢ㄟx用元明粉5~10g后下,番瀉葉3g,生大黃5~10g后下)。

4、中風(fēng)恢復(fù)期治重“滋水涵木”,不應(yīng)單一“補(bǔ)氣活絡(luò)”
  中風(fēng)恢復(fù)期或后遺癥期常著眼于氣虛瘀血阻絡(luò),多用大小活絡(luò)丹、補(bǔ)陽還五湯之類治療。沈師認(rèn)為痰瘀祛后,苔膩化薄,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之本必然顯露,故中風(fēng)的恢復(fù)期應(yīng)治重“滋水涵木”,治本熄風(fēng)而善后收功。方以杞菊地黃湯加減。中風(fēng)恢復(fù)期配用活血透絡(luò)藥,利于熄肝風(fēng)和肢體功能的恢復(fù)。沈師常選特殊6味藥:
  澤蘭:取其活血舒郁,又能利水退腫。在杞菊地黃湯中代替澤瀉,起淡滲泄熱、補(bǔ)腎而不滯的佐使作用。一般用量10g。
  蘇木:味辛走散,活血通經(jīng),且入心肝脾3經(jīng),利于肢體功能的恢復(fù)。
  三七:散瘀和血,多以細(xì)末3~6g沖服。
  雞血藤:活血又補(bǔ)血,且能舒筋通絡(luò),對(duì)麻木及癱瘓均有特效。一般用量10~15g。
  此外還可用蟲類剔絡(luò)的地龍和水蛭。
  中風(fēng)恢復(fù)期配健脾和胃法有兩個(gè)作用:一是脾胃為生痰之源,從源頭上防止痰濁再生;二是脾主肌肉四肢,健脾利于肢體恢復(fù)功能。其藥有5味:
  山楂:消食化積,又能活血散瘀,生用為佳,一般用量15g。
  萊菔子:消食化積,又能降氣化痰,生用為佳,一般用量15~30g。
  神曲:消食和胃,以炒用為佳,一般用量15g。
  薏仁:健脾滲濕,又能緩解肢體拘攣,以生用為佳,一般用量15g。
  茯苓:健脾滲濕,又能安神鎮(zhèn)靜,一般用量10~15g。
  穩(wěn)定期丸藥鞏固:生芪90g,萊菔子60g,水蛭30g,地龍30g,生內(nèi)金30g,雞血藤60g,公英30g。共研細(xì)末裝入1號(hào)膠囊,每次5粒,每日2次。
  缺血性腦中風(fēng)以血管痙攣栓塞為主要病理,可以并發(fā)腦萎縮、腦癡呆等。為緩解痙攣排通栓塞,以祛痰化瘀立法,沈師組成新方“醒腦克栓丸”(水蛭10g,川芎5g,赤芍10g,萊菔子10g,石菖蒲10g,郁金10g),活血醒神,豁痰透竅,主治腦病而見頭重痛,胸悶口黏,苔薄黃膩,舌有紫斑,脈澀有力的痰瘀互結(jié)證。
  
5、中風(fēng)病的膳食宜忌
  中風(fēng)病患者合理膳食有重要的輔助作用,不可忽視。一則按證類的不同而各有宜忌,二則有5首食譜可以選用。
 ?。?)肝陽風(fēng)火證
  宜食:綠豆、芹菜、菠菜、冬瓜、黃瓜、絲瓜、西瓜、柑橘、梨。
  忌口:羊肉、雞肉、狗肉、鰱魚、韭菜、大蒜、蔥。
  (2)痰瘀阻絡(luò)證
  宜食:黑大豆、藕、香菇、菠菜、油菜、南瓜、桃、梨。
  忌口:羊肉、牛肉、狗肉、雞肉、烏梅。
 ?。?)痰熱腑實(shí)證
  宜食:蘿卜、綠豆、絲瓜、冬瓜、梨、香蕉、芹菜。
  忌口:羊肉、牛肉、雞肉、魚蝦、鯪魚、韭菜、辣椒、大蒜。
 ?。?)氣虛血瘀證
  宜食:山藥、薏仁、蓮肉、白菜、冬瓜、絲瓜、木耳、赤小豆。
  忌口:蘿卜、山楂、大蒜。
  (5)陰虛風(fēng)動(dòng)證
  宜食:百合、蓮子、苡仁、淡菜、甲魚、銀耳、黃瓜、芹菜、鹿角菜。
  忌口:魚、雞、香菜、香菇。
  選用5首食譜:
  (1)芹菜粥(參考《本草綱目》)
  芹菜連根120g,苡仁250g。芹菜洗凈切2厘米小段,同苡仁入鍋內(nèi)熬粥,加入食鹽適量食用。功能清熱平肝。
  (2)杞蓮薄荷粥(參考《太平圣惠方》)
  枸杞子30g,蓮肉30g,苡米150g,薄荷15g。蓮肉去心洗凈,同枸杞子、苡仁入鍋熬粥。薄荷另行煎水,食粥時(shí)倒入攪勻。功能補(bǔ)氣清肝。
 ?。?)炒綠豆芽(參考《本草綱目》)
  綠豆芽250g,去皮根洗凈,油鍋爆炒去生,加佐料食用。功能利三焦,清熱毒。
 ?。?)清腦羹(參考《飲膳正要》)
  銀耳100g,枸杞子15g,生杜仲100g。生杜仲煎水3次取藥汁,銀耳洗凈同枸杞子加水文火燉3~4小時(shí)至稀爛,兌入藥汁,入少許冰糖食用。功能滋補(bǔ)肝腎。
  (5)三鮮飲(參考《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)
  鮮藕120g,鮮茅根100g,鮮梨3個(gè)。鮮藕洗凈切薄片,鮮茅根洗凈加入清水同煮,文火熬30分鐘,濾渣取水,兌入梨汁飲用。功能清熱化瘀。
 
 6、中風(fēng)病提倡防重于治
  據(jù)流行病學(xué)調(diào)查,中風(fēng)的發(fā)病率約為205~258/10萬人,病死率達(dá)8603~164/10萬人,致殘率為75%。中風(fēng)常有先兆,金代劉完素所撰《素問病機(jī)氣宜保命集•中風(fēng)篇》中有:“中風(fēng)者,俱有發(fā)兆之證。凡人如覺大拇指及次指麻木不仁或手足不用,或肌肉蠕動(dòng)者,三年必有大風(fēng)之至。”多數(shù)學(xué)者認(rèn)為短暫性腦缺血發(fā)作是中風(fēng)的主要先兆,其第一次發(fā)作后,一般3年后有1/3者發(fā)生中風(fēng)。
  腦中風(fēng)先兆癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)有三條:一是40歲以上人群近來有目眩、頭暈、頭脹、頭痛或短暫性昏厥,單側(cè)肢體麻木,乏力或一過性輕癱,高血壓患者出現(xiàn)耳鳴、肢麻或頭重腳輕漂浮感,臨床排除耳源性眩暈、低血糖、腦炎、頸椎病、腰椎病、脊髓病及周圍神經(jīng)炎者。二是經(jīng)血液流變學(xué)測定,血液呈黏濃凝狀態(tài),中風(fēng)危險(xiǎn)率(JF值)達(dá)80分以上者。三是19項(xiàng)病史及體征的電腦分析(采用中風(fēng)先兆儀),中風(fēng)積分(T值)達(dá)90分以上者。最早提出完整預(yù)防中風(fēng)措施的系清代李用粹,所著《證治匯補(bǔ)》曰:“宜慎起居,節(jié)飲食,遠(yuǎn)房幃,調(diào)情志。”目前對(duì)中風(fēng)先兆癥的預(yù)防措施有:控制血壓、降脂、控制糖尿病、減肥及口服抗血小板凝聚藥及改善紅細(xì)胞變形能力藥如阿司匹林、潘生丁等。沈師預(yù)防腦卒中有6條措施:
 ?。?)心理防治:做到穩(wěn)、靜、樂、松。穩(wěn)定情緒,制怒安靜,樂觀無憂,輕松舒適。
  (2)起居防治:寒暑更衣,謹(jǐn)防感冒;按時(shí)排便,勿用暴力;步履穩(wěn)健,切忌跌仆;臥坐慢速,減少彎腰;室內(nèi)通風(fēng),戒煙少酒。
 ?。?)膳食防治:五要五不要
  要選擇和搭配全面的食譜,不要偏食;要清淡素薄,不要膏梁厚味和炙炸煎烤;要控制食量,不要暴飲暴食;要合理分配三餐,不要晚餐過飽;要提倡飲茶,不要過咸。
  (4)氣功防治:以臥功、靜功為主,調(diào)息寧心,意守丹田,“恬淡虛無”。
  (5)針灸防治:根據(jù)證情分別采用針刺、艾灸或指針。預(yù)防穴位有5個(gè):十二井、百會(huì)、風(fēng)市、足三里、曲池。
 ?。?)中藥防治:有18味預(yù)防中風(fēng)藥,可按辨證伍人配方中:槐米、連翹、丹參、鉤藤、生牡蠣、赤芍、川牛膝、夏枯草、天麻、菖蒲、首烏、枸杞子、益母草、白蒺藜、生山楂、制香附、麥冬、玄參。
  實(shí)施上述預(yù)防措施,中風(fēng)的發(fā)病率可以明顯降低,應(yīng)當(dāng)提倡“防重于治”。

頭痛辨證論治
    頭痛是一個(gè)癥狀,可見于許多疾病過程中,沈師臨證時(shí)將頭痛分為風(fēng)邪、肝陽、痰蒙和氣虛四類。
  風(fēng)邪頭痛以全頭脹痛為顯,伴發(fā)熱,咳痰,咽痛,骨楚。分為:①風(fēng)寒(苔簿白,脈浮緊),治宜祛風(fēng)散寒。主藥:荊芥穗10g,防風(fēng)10g,川芎10g,白芷10g,桂技10g,白芍10g,細(xì)辛3g。②風(fēng)熱(苔薄黃,脈浮數(shù)),治宜祛風(fēng)清熱。主藥:連翹10g,菊花10g,薄荷10g,蟬衣5g,桑白皮10g,葛根10g。
  肝陽頭痛以兩顳跳痛為顯,伴脅滿易怒,口苦尿黃,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦細(xì)數(shù)。治重平肝潛陽。主藥:天麻10g,菊花10g,草決明30g,珍珠母30g,生石決明30g,梔子10g,川楝子10g,元胡10g。
  痰蒙頭痛以頭頂重痛為顯,伴胸憋形胖,口黏納呆,苔黃膩,脈弦滑,治重豁痰開竅。主藥:膽星10g,天竺黃10g,川芎10g,萊菔子15g,石菖蒲10g,郁金10g,枳殼10g,生苡仁10g,車前草30g。
  氣虛頭痛以全頭空痛為顯,伴氣短乏力,舌質(zhì)淡苔薄白,脈細(xì)弱,治重升清降濁。主藥:黨參10g,黃精10g,升麻5g,當(dāng)歸10g,玄胡10g,葛根10g,川牛膝15g。
  大雄丸由川芎、天麻兩味組成。在《蘇沈良方》(宋•沈括撰《良方》,蘇武撰《蘇學(xué)士方》,后經(jīng)不明姓氏人合編而成)中名為“芎麻飲”,在明•朱木肅等編《普濟(jì)方》中名為“天麻丸”。川芎辛溫善竄,活血行氣,為祛風(fēng)止痛良藥且有鎮(zhèn)靜安神作用,天麻善于平肝潛陽,熄風(fēng)止痙,為熄風(fēng)要藥,且能祛風(fēng)濕痹痛。兩藥相配,可祛內(nèi)外之風(fēng)邪,平上亢之肝陽,調(diào)暢氣血而止頭痛,尤其可除偏頭痛(血管神經(jīng)性頭痛)。
  沈師認(rèn)為臨床應(yīng)用要注意川芎用量。川芎可以擴(kuò)張腦血管,特別是痙攣狀態(tài)時(shí),但用量過大,超過10g時(shí),腦血管擴(kuò)張過度反致頭痛加重,不得不防。天麻價(jià)貴,可用天麻粉3g沖服。為提高止頭痛之效還可加川楝子10g,元胡10g;其痛難忍,可用羚羊角粉03g沖服,增強(qiáng)平肝潛陽之力,可選加夏枯草15g,生石決明30g,草決明30g,白菊花10g,僵蠶10g,鉤藤15g后下;還可加導(dǎo)血下行的川牛膝15g;肝陽甚者常常化火,故選加清肝的生梔子10g,薄荷10g,桑葉10g,蟬衣5g,丹皮10g,赤芍10g,有利于鎮(zhèn)痛之效。
  沈師止頭痛還經(jīng)常妙用“烏梅丸”。“烏梅九”出自《傷寒論》辨厥陰病篇,主治蛔厥和久利。沈師將“烏梅丸”原方改為湯劑,只要證見寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)兼夾,符合“厥陰病”特征的頭痛就可投之,但必須掌握其主證:面白不紅,口不干或渴不欲飲,舌苔薄而不燥,脈沉細(xì)不數(shù)。“烏梅丸”原方由10味藥組成:其中3味用量固定,補(bǔ)氣的黨參15g,養(yǎng)血的當(dāng)歸10g,主藥烏梅10g。溫藥5味,制附片、肉桂、川椒、細(xì)辛、干姜;涼藥2味,黃連、黃柏;臨證時(shí)根據(jù)寒熱之偏重,調(diào)整其用量。寒涼偏重者,溫藥加量,涼藥減量,即制附片10g,肉桂5g,川椒2g,細(xì)辛3g,干姜10g,黃連5g,黃柏5g;反之,熱象偏重者,溫藥減量,涼藥加量,即制附片5g,肉桂3g,川椒1g,細(xì)辛2g,干姜5g,黃連10g,黃柏10g。“烏梅丸”止痛,系沈師繼承其先師葉心清名醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)并加以歸納提煉而成,可見經(jīng)方量精效宏之奇特。

癲狂癇之治豁痰為先
    王冰補(bǔ)注的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》釋名云:“多喜為癲,多怒為狂。”《難經(jīng)•二十難》則釋為:“重陰者癲,重陽者狂。”癲證哭笑無常,語無倫次,靜而多喜,猶如憂郁型精神分裂癥;狂證妄躁打罵,棄衣登高,動(dòng)而多怒,猶如狂躁型精神分裂癥。癇證的特征為發(fā)作性精神恍惚,甚則突然仆倒,昏不知人,口吐涎沫,兩目上視,四肢抽搐,或口中作豬羊叫聲,移時(shí)蘇醒,醒后如常。
  沈師認(rèn)為癲狂癇的主要病機(jī)系“痰迷心竅”,故其治以豁痰為先。癲癇病多屬痰氣,狂病多屬痰火。前者滌痰為主,還應(yīng)理氣解郁;后者逐痰為主,還應(yīng)瀉火開竅。癲狂均屬神志異常的精神疾病,兩者?;ハ噢D(zhuǎn)化:癲病經(jīng)久,痰郁化火,可轉(zhuǎn)狂?。豢癫∪站?,郁火宣泄而痰氣留滯又可轉(zhuǎn)癲病,癲狂常并稱合治。治癲狂癇初期抓住痰濁肝火,治重祛痰瀉肝,以導(dǎo)痰湯合生鐵落飲為主。祛痰主藥為膽星、天竺黃、法半夏、萊菔子、全瓜簍、僵蠶、石菖蒲,瀉肝主藥為生鐵落、制軍、玄參、夏枯草、生梔子、丹皮。后期應(yīng)注意脾虛心損,治重健脾寧心,以六君子和養(yǎng)心湯為主方,健脾主藥為黨參、白術(shù)、云苓、白扁豆、生苡仁,養(yǎng)心主藥為炒棗仁、柏子仁、炙遠(yuǎn)志、當(dāng)歸。痰濁要有出路,故下法在癲狂的治療中占重要地位。攻下數(shù)次癲狂發(fā)作??擅黠@緩解,一般可重用大黃、礞石、全瓜蔞、草決明、桃仁、玄明粉或服礞石滾痰丸。但攻下易傷正,應(yīng)當(dāng)中病即止,不能長用久服。
  沈師認(rèn)為癲狂病常由七情所作,除“意療”外還應(yīng)伍用清肝解郁之品,如柴胡、郁金、川楝子、生梔子、夏枯草。痰濁閉竅而癲狂癇發(fā)作還應(yīng)伍用開竅之品,以涼開為主,如蟬衣、川芎、琥珀、桔梗、黃連、連翹。
  癲狂癇豁痰,輔以針灸可以提高療效,一般發(fā)作期應(yīng)開竅鎮(zhèn)靜,取百會(huì)、人中、內(nèi)關(guān)及少商刺血。緩解期應(yīng)健脾固本,取足三里、三陰交、關(guān)元,隔姜灸神闕。
    開竅散熄耳鳴
  《靈樞•決氣篇》曰:“精脫者耳聾”,“液脫者耳數(shù)鳴。”《靈樞•海論》又曰:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴。”耳鳴,尤其是神經(jīng)性耳鳴,常系陰液虧于下,虛火炎于上的本虛標(biāo)實(shí)證。其治應(yīng)守攻補(bǔ)兼施原則,即既要滋陰又應(yīng)降火,既要清肝又應(yīng)潛陽,既要通竅又應(yīng)寧神。為此沈師自擬“開竅散”治之。“開竅散”由阿膠珠15g,石菖蒲10g,知母10g,柴胡10g,蟬衣5g5味組成。阿膠珠系用阿膠丁,按宋•政和年間政府編撰的《圣濟(jì)總錄》用蛤殼粉同炒起泡和清•汪昂撰的《本草備要》用蒲黃同炒鼓泡而成。除有阿膠的滋陰補(bǔ)血,潤肺止血之功外,還增強(qiáng)祛痰止血之力,在開竅散中用其滋補(bǔ)肺腎之陰為君藥,成珠者便于煎服,不必烊化。石菖蒲入心經(jīng),為開竅寧神之良藥,又可芳香化濕,和胃消食;知母入腎經(jīng),滋陰降火良藥,又可潤肺清胃,共為臣藥。柴胡疏解肝郁,升舉陽氣,既清肝又上達(dá)病所;蟬衣疏散風(fēng)熱,增柴胡清肝之力,共為佐使藥。全方滋陰潛降,開竅寧神,可熄耳鳴。臨床加味:滋陰選加女貞子、旱蓮草、生地;潛降選加珍珠母、草決明、白菊花;開竅選加桔梗、枳殼;寧神選加炒棗仁、夜交藤;再佐以升清降濁的川芎、川牛膝,其效更佳。

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