一、腹腔鏡疝修補術(shù)簡史

目前我們所用的腹腔鏡疝修補是從 20 世紀 90 年代初起步的。

1991 年，Arregui 首次報道了經(jīng)腹腔途徑腹膜前補片置入術(shù) (TAPP)。

1992 年，F(xiàn)itzgibbongs 首次實施了腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補術(shù)（IPOM）。

1993 年， Phillips、Mckernan 及 Law 分別各自實施了全腹膜外補片修補術(shù)（TEP）。

迄今，全世界的腔鏡腹股溝疝修補基本上用TAPP或TEP技術(shù)。

二、腹腔鏡疝修補術(shù)的優(yōu)勢

腹腔鏡疝修補術(shù)和開放式疝修補術(shù)相比，有更快的術(shù)后恢復(fù)，更低的復(fù)發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時兼有切口小、美觀和探查對側(cè)疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點。

三、TAPP手術(shù)六步驟

1、戳孔位置

一般選用臍孔（10mm）做為觀察孔，在臍平面的稍下的兩層腹直肌外緣各打一個5mm的操作孔。如果是單側(cè)疝，也可以將健側(cè)的操作孔移至臍下5cm處。

2、腹膜的切開

進人腹腔后，首先要辨認5條韌帶：

3、疝囊的分離

斜疝疝囊突入內(nèi)環(huán)口，疝囊外往往會有一些脂肪組織或“脂肪瘤”，較大的“脂肪瘤”應(yīng)予切除，否則“脂肪瘤”會滑入腹股溝管，引起類似滑疝的復(fù)發(fā)。斜疝疝囊應(yīng)盡可能剝離，殘留的疝囊會增加血清腫的概率，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷，強行剝離會引起術(shù)后陰囊血腫。

腹腔鏡手術(shù)中，精索須充分“盆壁化”(perietalization)，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8cm，這一步驟非常重要，否則補片會覆蓋在疝囊上，引起斜疝的復(fù)發(fā)。同時要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動靜脈，剝離疝囊時勿粗暴分離而導(dǎo)致?lián)p傷。

直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認為是疝囊而強行剝離。

股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌

帶，必須充分解剖暴露這3個結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝。

4、腹膜前間隙的分離

腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保證能植入10cm×15cm的補片。

5、補片的平鋪和固定

通常選用10cm×15cm的補片，根據(jù)患者情況進行適當(dāng)修剪。補片過小是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。補片的固定可采用疝固定器或縫合的方法。補片應(yīng)與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，其中與恥骨結(jié)節(jié)的覆蓋和固定尤為重要，因為絕大部分的復(fù)發(fā)都發(fā)生在恥骨結(jié)節(jié)旁的直疝三角內(nèi)。雙側(cè)疝應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。釘合補片上方時應(yīng)避免損傷腹壁下動脈，釘合下方時應(yīng)避開死亡冠、危險三角和疼痛三角區(qū)域。

通常補片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補片會引起術(shù)后復(fù)發(fā)。也可將補片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當(dāng)于在加強腹股溝管后壁的同時進行了內(nèi)環(huán)口的整形。由于釘合器釘合補片可能會引起術(shù)后疼痛，目前國外有采用纖維蛋白膠水的方法來粘合補片。

6、腹膜的關(guān)閉

可用釘合或縫合的方法來關(guān)閉腹膜。腹膜應(yīng)充分關(guān)閉，避免補片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸漏。