在上一次的分享里（《非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛疾病歸納（一）》），我們介紹了髕下脂肪墊炎、生長痛、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎、假性痛風(fēng)、痛風(fēng)以及髂脛束摩擦綜合癥等由于過度活動或飲食不節(jié)制而引發(fā)的膝關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)內(nèi)容。

這一期 《非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)疼痛疾病歸納（二）》，我們將以滑膜為核心，談一談多種引起滑膜病變而產(chǎn)生疼痛的膝關(guān)節(jié)疾患：

  什么是滑膜？

滑膜是一類廣泛存在于關(guān)節(jié)內(nèi)層，薄而柔潤的疏松結(jié)締組織，制造和調(diào)節(jié)滑液，感染、創(chuàng)傷及過度活動均可引起滑膜的產(chǎn)生急性或慢性炎性反應(yīng)，進而引起疼痛。所以，我們認為，滑膜炎是很多引起膝關(guān)節(jié)疼痛的病理過程之一。

  關(guān)節(jié)感染

感染性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛一般伴有腫脹，發(fā)熱是指細菌、病毒等微生物入侵關(guān)節(jié)腔內(nèi)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎癥。該病一般是由關(guān)節(jié)周圍皮膚破損引起感染，或者身體其他部位感染經(jīng)血血液循環(huán)使細菌或病毒定植于關(guān)節(jié)，從而導(dǎo)致感染。感染性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛一般伴有腫脹，這是由于細菌在關(guān)節(jié)腔刺激滑膜，使滑膜水腫并分泌，產(chǎn)生大量積液，使得關(guān)節(jié)囊膨脹，按壓有波動感、跛行，常伴有體溫的升高，對關(guān)節(jié)液進行細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原微生物。

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是滑膜的增生性病變之一，是一種少見的、來源于關(guān)節(jié)滑膜、黏液滑囊和腱鞘的良性病變，對關(guān)節(jié)組織具有明顯的侵蝕性。好發(fā)于青壯年，無明顯性別差異，通常為單關(guān)節(jié)發(fā)病，以膝關(guān)節(jié)最常見。可通過X線、CT及MRI均能有效提示，這種病所累及關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)液大多呈血性，也可呈橘黃色。

臨床首選手術(shù)治療，手術(shù)方法有傳統(tǒng)的開放手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)等。但隨著對本病的逐步認識，手術(shù)后聯(lián)合放射治療也逐漸被人們所重視。

  滑膜皺襞綜合征

滑膜皺襞是正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)殘存的滑膜間隔結(jié)構(gòu)，由于外傷、慢性炎癥等刺激發(fā)生增生、纖維化后，可引起膝前疼痛、彈響、打軟腿、甚至屈伸受限等一系列癥狀和體征，部分患者可出現(xiàn)“假性”交鎖、聞及彈響、觸及痛性條索，稱為滑膜皺襞綜合征。該病主要依賴于排除性診斷，超聲診斷、MRI 等都是發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞的有效手段。 治療包括運動及體力勞動之后一定周期的休息、日常生活避免髕股關(guān)節(jié)磨損的活動（如下蹲、下樓梯）、按療程服用非甾體消炎藥、局部理療、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。當(dāng)患者病程轉(zhuǎn)為慢性即滑膜皺襞碰撞髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生不可逆的形態(tài)學(xué)改變時、非青少年患者、癥狀經(jīng)非手術(shù)治療6個月仍無效者、癥狀非運動損傷引起者。可考慮采用關(guān)節(jié)鏡下完全切除滑膜皺襞，效果較好，復(fù)發(fā)率較低。

  髕前滑囊炎

髕前滑囊是位于髕骨淺面與皮膚之問的正常腔隙，滑囊壁分為兩層，外層為薄而致密的纖維結(jié)締組織，內(nèi)層為滑膜內(nèi)皮細胞，內(nèi)層有分泌滑液的功能。正?；覂?nèi)含少量滑液，以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)活動。當(dāng)炎癥因素導(dǎo)致滑囊壁充血、水腫、滲出時，滑囊可逐漸擴大形成囊腫，影響膝關(guān)節(jié)活動，并由于炎性反應(yīng)，引起局部疼痛。

髕前滑囊炎的治療以非手術(shù)治療為主。最常見的方法是穿刺抽出滑囊液后，注入皮質(zhì)類固醇激素、局部加壓包扎治療，也有采用外敷中藥、推拿等方法。對于非手術(shù)治療無效，或反復(fù)發(fā)作，長期腫脹積液者，應(yīng)采用手術(shù)治療。開放手術(shù)切除滑囊被廣泛采用，但開放手術(shù)在剝離滑囊壁過程中，容易造成皮下血管、神經(jīng)損傷，導(dǎo)致出現(xiàn)皮膚缺血萎縮、感覺減退，甚至出現(xiàn)皮膚剝穿、皮膚壞死等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為髕前滑囊炎的治療提供了一種全新的思路，以微創(chuàng)的方式，有效地解決了開放手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥困擾。

  滑膜軟骨瘤病

滑膜軟骨瘤病是關(guān)節(jié)的骨膜或滑膜囊、腱鞘內(nèi)所發(fā)生的軟骨性、纖維軟骨性或骨軟骨性小體?；ぼ浌橇霾『冒l(fā)于膝關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)交鎖為主?；ぴ錾?、形成多數(shù)帶蒂的突起，游離端的細胞化生為軟骨小體，些小體與滑膜相連，但以后可隨時脫落，形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體,滑膜表面可見許多大小不等的黃色結(jié)節(jié)，堅硬透明。關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見中等量微黃色積液，治療方式主要以手術(shù)切除體，摘除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體為主。如若滑膜肥厚水腫且并有多個結(jié)節(jié)附著時，應(yīng)同時做滑膜切除手。 

  髕骨軟化癥

又稱髕骨軟骨軟化癥，是髕骨軟骨因慢性勞損、創(chuàng)傷等引起的髕骨軟骨面軟化、碎裂、脫落、變性等退行性變化為病理特征的一種骨關(guān)節(jié)病，是膝關(guān)節(jié)疼痛較常見病因。國內(nèi)普通人群患病率為36.2%，且女性患病率明顯高于男性。髕骨軟化癥可由于膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，也可因多次損傷，如運動傷，引起軟骨退變性改變，其相對的股骨關(guān)節(jié)面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。本病多發(fā)生于青壯年，主要癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不明顯，在下蹲起立、上下樓，或走遠路后疼痛加重。癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。

盤狀半月板

盤狀半月板是一種常見的半月板解剖變異，罹患該病的患者外側(cè)半月板（多見）與股骨髁的接觸面積比正常半月板小，周緣韌帶連接不規(guī)則，缺乏縱向纖維、彈性差，血運少、中心無血運區(qū)寬大，難以承受膝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動中的機械壓力和剪切力，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)易出現(xiàn)退變和撕裂，進而引起疼痛、彈響、屈伸受限、打軟腿等癥狀，體征一般表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙壓痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、麥?zhǔn)险骷肮伤念^肌萎縮等。磁共振能測量半月板橫徑、相關(guān)結(jié)構(gòu)和軟骨信號改變，以診斷外側(cè)盤狀半月板和相關(guān)撕裂。盤狀半月板損傷的治療盤狀半月板損傷首先進行保守治療，包括護膝、物理療法和功能鍛煉，非甾體類抗炎藥通常無效;手術(shù)治療指征是保守治療失敗或膝關(guān)節(jié)機械交鎖癥狀。手術(shù)治療以往行半月板次全、全切術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多醫(yī)者選擇使用關(guān)節(jié)鏡治療該類疾病。