武漢大學(xué)人民醫(yī)院 丁國華 

　　隨著人口老齡化、肥胖人群以及糖尿病患者的增加，全球慢性腎臟?。–KD）患病人數(shù)快速增長至4.98億，我國CKD患病率為10.8%，患病人數(shù)已達1.2億，嚴重影響國民健康和生命質(zhì)量。高血壓是CKD的常見臨床表現(xiàn)，也是引起終末期腎病（ESRD）的主要原因之一，亦可導(dǎo)致冠心病、心力衰竭、卒中、視網(wǎng)膜病變等，與CKD患者預(yù)后密切相關(guān)。目前國內(nèi)外各個高血壓指南對CKD患者的血壓控制目標意見并不完全一致，近期美國心臟病學(xué)會發(fā)布的《2017美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和管理指南》提出更為嚴格的降壓標準，但強化降壓對CKD患者獲益和風(fēng)險的影響目前尚不明確，因此，深入探討CKD高血壓的管理、制定科學(xué)的降壓靶標對于CKD患者預(yù)后改善具有重大意義。

　　血壓控制水平與患者心血管不良事件發(fā)生率密切相關(guān)，最近一項薈萃研究對納入的19個隨機對照試驗（共44 989例受試者）進行分析，結(jié)果顯示，強化降壓治療可降低高血壓患者心肌梗死、卒中、視網(wǎng)膜病變進展及蛋白尿風(fēng)險，而對心力衰竭、ESRD發(fā)病、心血管事件病死率和總病死率無影響。而另一項更大規(guī)模的薈萃分析（共納入123個研究，613 815例受試者）結(jié)果進一步證實，強化降壓（收縮壓≤130mmHg）可降低患者心血管不良事件、冠心病、卒中、心衰發(fā)病率及全因死亡率，對腎衰竭發(fā)病率無明顯影響。對于老年人群（年齡≥60歲），強化降壓治療可降低患者發(fā)生嚴重心血管事件的概率，但會增加患者腎衰竭、暈厥、低血壓等不良事件風(fēng)險。ACCORD研究發(fā)現(xiàn)，強化降壓治療不能減輕2型糖尿病患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，同時患者eGFR下降風(fēng)險增加。SPRINT研究分析了強化降壓與CKD的關(guān)系，結(jié)果顯示，當收縮壓控制在120 mmHg以下時， CKD患者eGFR下降及ESRD發(fā)病風(fēng)險不會增加，然而，強化降壓治療可增加受試者急性腎損傷和急性腎衰竭風(fēng)險。針對CKD3~5期患者，Malhotra等對30個隨機對照試驗進行薈萃研究分析顯示，強化降壓可降低患者全因死亡率。與之相反，Tsai等薈萃研究結(jié)果顯示，強化降壓治療對患者GFR、肌酐值改變和全因死亡率無明顯影響，但對于蛋白尿＞1 g的患者，強化降壓治療可延緩患者GFR下降速度，蛋白尿＞0.5 g的患者，強化降壓治療可降低患者ESRD發(fā)病風(fēng)險。將SPRINT研究中CKD患者根據(jù)血壓控制標準進行分組并隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，強化降壓將導(dǎo)致CKD患者低鉀血癥、低血壓和急性腎衰竭風(fēng)險增加，同時eGFR出現(xiàn)一過性下降（eGFR下降≥30%）。

　　《2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南》推薦高血壓人群降壓治療目標是低于140/90mmHg，而《2017美國成人高血壓預(yù)防、檢測、評估和管理指南》將治療目標定為＜130/80mmHg。對于CKD患者，強化降壓治療可降低心血管事件發(fā)病風(fēng)險，但仍會導(dǎo)致低血壓、休克、急性腎損傷等不良事件發(fā)生。因此，CKD患者降壓必須個體化治療。對于蛋白尿患者，可采取適度強化降壓治療方案，以期延緩GFR下降速率，而對于老年人群，控制血壓需保守，以防出現(xiàn)低血壓、卒中等不良反應(yīng)。