來源 | 中華糖尿病雜志

國外研究資料顯示，糖尿病患者發(fā)展為終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）的發(fā)生率約為10/1000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的發(fā)生率接近60/1000人年。來自我國香港人群的研究顯示，ESRD在2型糖尿病中的比例約為0.5%，病程在15年以上者ESRD發(fā)病率超過20/1000人年。國外報道20%~40%的糖尿病患者合并DKD，國內(nèi)文獻(xiàn)報道2型糖尿病患者DKD患病率也高達(dá)10%~40%。

DKD的風(fēng)險因素包括高齡、性別、種族、長病程、高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高鹽飲食、血脂異常、腎毒物質(zhì)、急性腎損傷、蛋白攝入過多等。與不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件導(dǎo)致。

因此早期診斷、預(yù)防與延緩DKD的發(fā)生發(fā)展，對降低大血管事件的發(fā)生、提高患者存活率、改善生活質(zhì)量具有重要意義。

（一）DKD定義

2014年美國糖尿病學(xué)會與NKF達(dá)成共識，認(rèn)為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）低于60 ml·min^-1·1.73 m^-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）高于30 mg/g持續(xù)超過3個月。DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎（包括腎小球、腎小管、腎間質(zhì)、腎血管等）。臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和（或）GFR進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為ESRD。

值得注意的是，糖尿病患者合并的腎臟損害，除DKD外尚可能由其他非糖尿病腎?。╪ondiabetic kidney disease，NDKD）引起，因此糖尿病合并腎臟損害不一定都是DKD。另外，也有部分DKD患者同時合并NDKD，應(yīng)注意臨床鑒別。

（二）DKD的診斷

DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或）eGFR下降、同時排除其他CKD而作出的臨床診斷。診斷DKD時應(yīng)注意以下方面。

1．合并視網(wǎng)膜病變有助于DKD的診斷：確診為1型糖尿病的DKD患者常合并視網(wǎng)膜病變，但視網(wǎng)膜病變并非診斷2型糖尿病患者DKD的必備條件，部分2型糖尿病患者可在起病時即出現(xiàn)腎病，但不伴有視網(wǎng)膜病變。

2．以下情況需考慮NDKD，應(yīng)注意鑒別診斷：（1）1型糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）出現(xiàn)活動性尿沉渣（紅細(xì)胞、白細(xì)胞或細(xì)胞管型等）；（b6）合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；（7）給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor antagonist，ARB）治療后2~3個月內(nèi)eGFR下降大于30%；（8）腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。

病因難以鑒別時可行腎穿刺病理檢查。腎穿刺病理檢查是診斷DKD的金標(biāo)準(zhǔn)，有助于鑒別DKD與NDKD，指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后。

3．確診DKD后，應(yīng)根據(jù)eGFR進(jìn)一步判斷腎功能受損的嚴(yán)重程度，見表1。

對于CKD分期1~4期的患者，應(yīng)評估和干預(yù)使腎功能惡化的危險因素，包括高血壓、高血糖和白蛋白尿等。對于CKD分期3~5期的患者，則需評估和治療CKD并發(fā)癥。CKD并發(fā)癥包括血壓升高、容量負(fù)荷過重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等。

4．心血管風(fēng)險評估：糖尿病患者合并DKD后，心血管風(fēng)險顯著升高。包括中國人群在內(nèi)的大量研究表明，隨著eGFR下降或UACR增加，糖尿病患者心血管事件、心血管相關(guān)死亡風(fēng)險顯著升高。

DKD的防治分為三個階段。第一階段為預(yù)防DKD發(fā)生，包括早期篩查、改變生活方式、控制血糖和血壓等。第二階段為早期治療，出現(xiàn)白蛋白尿或eGFR下降的DKD患者，予以綜合治療（如優(yōu)化降糖、降壓，合理使用ACEI/ARB等），減少或延緩ESRD的發(fā)生。第三階段為針對晚期DKD的綜合治療，包括ESRD的腎臟替代治療、防治ESRD相關(guān)并發(fā)癥、減少心血管事件及死亡風(fēng)險，改善生活質(zhì)量、延長壽命。

DKD的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預(yù)。重視對DKD危險因素的干預(yù)，包括高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免腎毒性藥物及食物、急性腎損傷、蛋白攝入過多。

（一）一般治療

改善生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動、戒煙、限酒、限制鹽攝入、控制體重等，有利于減緩DKD進(jìn)展，保護(hù)腎功能。

（1）總熱量：每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持或接近理想體重，肥胖者可適當(dāng)減少熱量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。

（2）蛋白質(zhì)攝入：高蛋白攝入（超過總熱量20%或>1.3 g·kg^-1·d^-1）與糖尿病患者腎功能下降、尿白蛋白的增加相關(guān)。因此腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過總熱量的15%。不推薦每日蛋白質(zhì)攝入低于0.8 g·kg^-1·d^-1。由于蛋白質(zhì)的攝入減少，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚等動物蛋白中獲得。

（3）鈉、鉀攝入：高鹽攝入可升高血壓及尿蛋白，增加ESRD、心腦血管疾病及全因死亡的風(fēng)險。推薦DKD患者限制鹽的攝入少于6 g/d，但不應(yīng)低于3 g/d。對于合并高鉀血癥的患者，還需要限制鉀鹽攝入。飲食中鈉、鉀的攝入需個體化，根據(jù)患者的合并癥情況、使用藥物、血壓及血生化檢查進(jìn)行調(diào)整。

2．生活方式

生活方式干預(yù)還包括運(yùn)動、戒煙、減輕體重等。

長期規(guī)律的、合理的運(yùn)動可減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，控制血糖、血壓，提高生活質(zhì)量，有助于DKD防治。

對于肥胖或超重的2型糖尿病患者，建議通過飲食、運(yùn)動合理減輕體重。

吸煙是糖尿病患者白蛋白尿及腎功能進(jìn)展的危險因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制DKD進(jìn)展的重要措施。

（二）控制血糖

1．血糖控制目標(biāo)及藥物選擇原則

血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA_1c）不超過7%。eGFR<60 ml·min^-1·1.73 m^-2的DKD患者HbA_1c≤8%^[49]。對老年患者，HbA_1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8.5%。

合理的血糖控制可延緩糖尿病患者蛋白尿、腎功能減退的發(fā)生和進(jìn)展。對于合并CKD的2型糖尿病患者，可考慮優(yōu)選有腎臟額外保護(hù)的降糖藥物。2018年美國和歐洲糖尿病學(xué)會關(guān)于2型糖尿病高血糖管理的共識推薦：合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲雙胍后血糖不達(dá)標(biāo)，且eGFR在合適水平，可優(yōu)選SGLT2抑制劑；如SGLT2抑制劑不耐受或有禁忌，宜選擇GLP-1受體激動劑。

（三）控制血壓

血壓升高不僅是DKD發(fā)生發(fā)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要風(fēng)險因素。在糖尿病患者中，血壓對腎功能的影響亦很突出，收縮壓超過140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，腎功能下降速度為每年13.5%，而收縮壓<140 mmHg者每年腎功能下降的速度是1%。

對伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，但舒張壓不宜低于70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60 mmHg。

（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂

CKD是CVD的獨立危險因素，而CVD又可增加CKD患者死亡風(fēng)險，多數(shù)DKD患者死于CVD。血脂是CVD的可控危險因素，良好的血脂管理可改善DKD患者預(yù)后。

在進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時，推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)。DKD患者血脂治療目標(biāo)為：有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史或eGFR<60 ml·_min^-1·1.73 m^-2等極高?；颊週DL-C水平小于1.8 mmol/L，其他患者應(yīng)小于2.6 mmol/L。

（五）其他防治措施

1．慎用或避免使用具有腎毒性的藥物

對于eGFR<30 ml·_min^-1·1.73 m^-2的患者，盡量避免使用非甾體抗炎藥；在eGFR<60 ml·min^-1·1.73 m^-2的患者使用NSAID時需減量；使用RAS系統(tǒng)阻斷劑的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用NSAID。

2．預(yù)防急性腎損傷

急性腎損傷是指突然發(fā)生的腎臟功能或結(jié)構(gòu)損傷，包括血、尿、組織等異常，病程不超過3個月。糖尿病患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險高于非糖尿病患者。DKD患者短期內(nèi)血清肌酐快速增加、eGFR明顯下降應(yīng)警惕急性腎損傷。CKD是急性腎損傷的獨立危險因素。如臨床高度懷疑急性腎損傷，應(yīng)根據(jù)患者病情適當(dāng)給予補(bǔ)液、改善循環(huán)等支持治療，必要時可考慮透析。

3．預(yù)防造影劑腎病（contrast-induced nephropathy，CIN）及感染

糖尿病患者需定期監(jiān)測白蛋白尿和eGFR以早期診斷DKD，診斷DKD的患者還需監(jiān)測疾病進(jìn)展，識別使腎功能進(jìn)展的合并因素，評價急性腎功能不全、心血管病變風(fēng)險和CKD并發(fā)癥風(fēng)險，調(diào)整藥物及使用劑量。

應(yīng)重視CKD并發(fā)癥的監(jiān)測，如血壓升高、容量負(fù)荷過重、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、貧血及代謝性骨病等，監(jiān)測內(nèi)容包括并發(fā)癥相關(guān)癥狀、血壓、體重、血電解質(zhì)、血紅蛋白（貧血者測定鐵代謝指標(biāo)）、血清鈣、磷、甲狀旁腺激素和25-羥維生素D等。CKD 3期患者每6~12個月，4期患者每3~5個月，5期患者每1~3個月，有新的癥狀體征出現(xiàn)或需要改變治療時需監(jiān)測上述指標(biāo)。4~5期患者應(yīng)積極準(zhǔn)備腎臟替代治療。對于使用ACEI、ARB及利尿劑的患者，血鉀的監(jiān)測尤為重要，因為高鉀血癥和低鉀血癥均增加心血管風(fēng)險和心血管死亡。

注：本文節(jié)選自《中華糖尿病雜志》微信訂閱號發(fā)布的文章《【標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范】中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》。供學(xué)習(xí)參考。