來源：心力衰竭網(wǎng)、心在線

肥厚型心肌?。℉CM）是青少年和運(yùn)動(dòng)員發(fā)生心臟性猝死（SCD）的首要原因，保守估計(jì)我國有100萬以上的HCM患者，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。

近日，在2018中國國際心力衰竭大會(huì)（CIHFC）暨中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)年會(huì)上，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科的樊朝美教授對(duì)《中國肥厚型心肌病管理指南2017》進(jìn)行了詳細(xì)地解讀。

該管理指南由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)發(fā)起撰寫，于2017年3月完成草案，經(jīng)過多次討論和修訂，于2017年12月15日正式發(fā)布，發(fā)表在《中華心力衰竭和心肌病雜志》上。樊教授指出，由于目前HCM國際指南幾乎沒有相應(yīng)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，本管理指南中的大部分推薦均基于觀察性隊(duì)列研究和專家共識(shí)。

臨床定義和流行病學(xué)

成人HCM定義為不能完全用心臟負(fù)荷異常解釋的左心室壁增厚（左心室壁最大厚度≥15mm），兒童HCM定義為左心室壁厚度超過同年齡、性別或體重指數(shù)兒童左心室壁厚度平均值的標(biāo)準(zhǔn)差2倍以上。

歐美亞非國家以超聲心動(dòng)圖篩查為依據(jù)的流行病學(xué)研究表明，HCM的患病率為0.17%~0.23%，患病率與年齡相關(guān)，男性患者多見。

我國以超聲心動(dòng)圖篩查為依據(jù)的8080例流行病學(xué)資料顯示，我國HCM患病率為0.18%，據(jù)此估算我國有超過100萬HCM患者。

病因

HCM主要是由編碼心肌肌小節(jié)蛋白的基因突變引起的常染色體顯性遺傳性心肌病，目前已發(fā)現(xiàn)至少27個(gè)編碼心肌肌小節(jié)粗、細(xì)肌絲結(jié)構(gòu)蛋白及Z盤蛋白的基因中與HCM發(fā)病相關(guān)的不變（>1500個(gè)），其中，β肌球蛋白重鏈基因（MYH7）和肌球蛋白結(jié)合蛋白C基因（MYBPC3）突變是最常見的兩種致病基因突變（占50%~70%），約5%HCM患者存在多突變（至少2個(gè)相同或不同基因的突變）。

國內(nèi)對(duì)漢族成人HCM患者DNA測(cè)序技術(shù)結(jié)果顯示，3種常見突變基因MYH7、MYBPC3和肌鈣蛋白（TNNT2）的頻率分別為26%~35%、18%~56%和4%~13%，其中2.2%~3.5%的患者帶有多基因突變。

遺傳檢測(cè)、家系篩查和優(yōu)生優(yōu)育

近年來，HCM在基因?qū)W診斷方面進(jìn)展非常迅速，目前可以進(jìn)行常規(guī)的臨床應(yīng)用和家系篩選。樊教授指出，確認(rèn)先證者致病基因有助于家族成員中HCM患者的早期診斷、監(jiān)測(cè)和優(yōu)生優(yōu)育管理。

因此管理指南建議，對(duì)所有確診為HCM的患者進(jìn)行遺傳檢測(cè)，據(jù)此決定是否對(duì)家系成員進(jìn)行逐層遺傳篩查。高通量二代測(cè)序技術(shù)可以提高致病突變的檢出率，明確更多新發(fā)突變，發(fā)現(xiàn)更多非常見的肌節(jié)蛋白突變。管理指南分別針對(duì)先證者、成年親屬及兒童親屬的遺傳篩查和臨床評(píng)估進(jìn)行了推薦。

臨床病程和自然病史

HCM是一種臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性的心臟病，所有年齡組均可發(fā)病，臨床表現(xiàn)和過程不盡相同。自然病程呈良性進(jìn)展，HCM患者若不加干預(yù)，年死亡率在1%左右，主要死亡原因是SCD、心力衰竭和卒中。

HCM患者的心臟形態(tài)以及有無流出道梗阻與其預(yù)后有一定的關(guān)系。但是，隨著目前治療的進(jìn)展，HCM的自然病史可被一些治療手段改變。

臨床分型

根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)、肥厚部位以及遺傳學(xué)規(guī)律，HCM有不同的臨床類型。

（1）根據(jù)是否存在左心室流出道梗阻（LVOTO），可分為肥厚型梗阻性心肌病和肥厚型非梗阻性心肌病，前者指多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量靜息或激發(fā)時(shí)左心室流出道峰值壓差≥30mmHg，又分為靜息梗阻性和隱匿梗阻性。這是目前臨床最常用的分型方法，有利于指導(dǎo)治療措施的選擇。

（2）根據(jù)肥厚部位可以分為心室間隔肥厚、心尖部肥厚、左心室中部肥厚、左心室彌漫性肥厚和雙心室肥厚。

（3）根據(jù)家族史和遺傳學(xué)規(guī)律可以分為家族性HCM和散發(fā)性HCM。這種分型方法有利于指導(dǎo)遺傳學(xué)研究和進(jìn)行遺傳咨詢。其中，心尖肥厚型心肌病、左心室中部梗阻性肥厚型心肌病和終末期肥厚型心肌病是HCM的特殊類型。

SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

心臟性猝死（SCD）是HCM的首位死因（心血管年死亡率約1%～2%）。我國及歐美指南均建議對(duì)初診HCM患者進(jìn)行SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本管理指南介紹了兩種SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。

方法一：評(píng)估有無傳統(tǒng)SCD危險(xiǎn)因素

（1）SCD家族史；

（2）不能解釋的暈厥；

（3）非持續(xù)性室性心動(dòng)過速；

（4）運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓異常反應(yīng)；

（5）最大左心室壁厚度≥30mm。

方法二：SCD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型公式

應(yīng)用公式計(jì)算HCM個(gè)體5年SCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)概率高低分為高危組（5年SCD發(fā)生概率≥6%）、中危組（5年SCD發(fā)生概率≥4%但<><>

管理指南推薦依據(jù)該模型計(jì)算結(jié)果，評(píng)估HCM患者SCD風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫起搏器（ICD）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。已有研究顯示，評(píng)估傳統(tǒng)SCD危險(xiǎn)因素具有較高的靈敏度但特異性較差，而SCD模型具有較高的特異性但靈敏度稍差。

HCM治療

HCM治療目標(biāo)是改善心功能、緩解臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)展。

1.有臨床癥狀且存在左心室流出道梗阻患者

采用藥物、室間隔心肌切除術(shù)、室間隔酒精消融術(shù)或起搏器置入術(shù)，目標(biāo)是改善癥狀。

藥物治療，首選β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。對(duì)上述藥物治療無效的患者，可聯(lián)合使用Ia類抗心律失常藥丙吡胺，目前我國臨床應(yīng)用較少。

指南推薦，有癥狀或鈉水潴留的患者，可謹(jǐn)慎使用利尿劑、ACEI或ARB。

2.有臨床癥狀但無左心室流出道梗阻的患者

治療著重于控制心律失常，減輕左心室充盈壓，改善心絞痛等癥狀。對(duì)于藥物難以控制的收縮或舒張功能不全的患者，可考慮行心臟移植。

3.無癥狀HCM，合并可能導(dǎo)致其他心血管病的患者

推薦低強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練，作為HCM患者健康生活方式的一部分。

4.無癥狀HCM，有或無左心室流出道梗阻患者

使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是否改善臨床預(yù)后，尚不明確。無論梗阻的嚴(yán)重程度，不推薦無癥狀HCM成人、具有正常耐受力的HCM兒童進(jìn)行室間隔酒精消融、外科治療。

5.有臨床癥狀且存在左心室流出道梗阻患者（外科室間隔切除術(shù)指征）

有心室間隔消減治療指征，能接受心臟外科手術(shù)的成人患者，首選外科室間隔切除術(shù)。

有心室間隔消減治療指征，合并需要外科治療疾病的患者，如二尖瓣病變需要行二尖瓣置換術(shù)、冠脈嚴(yán)重病變需要行冠脈旁路移植術(shù)，推薦外科室間隔切除術(shù)。

有心室間隔消減治療指征，伴有并非單獨(dú)由二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)（SAM）現(xiàn)象引起的中重度二尖瓣反流，考慮行二尖瓣置換術(shù)。

若二尖瓣葉室間隔接觸部位最大厚度≤16 mm，或單獨(dú)室間隔切除術(shù)后仍有中重度二尖瓣反流，可考慮行二尖瓣置換術(shù)。

6.有臨床癥狀且存在左心室流出道梗阻患者（經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)指征）

超聲心動(dòng)圖檢查符合HOCM診斷標(biāo)準(zhǔn)，梗阻位于室間隔基底段，靜息LVOTG≥50 mmHg或激發(fā)LVOTG≥70 mmHg，CAG檢查間隔支動(dòng)脈適于行室間隔酒精消融術(shù)治療。年老體弱、外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或禁忌，不能接受心臟外科手術(shù)的HOCM患者，應(yīng)考慮室間隔酒精消融術(shù)。

年齡小于21歲者，不推薦室間隔酒精消融術(shù)。

對(duì)室間隔顯著增厚≥30 mm患者的療效不肯定，通常不考慮，建議外科室間隔切除術(shù)。經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）作為候選方案。

HCM隨訪建議

指南建議對(duì)HCM患者進(jìn)行終生隨訪，監(jiān)測(cè)癥狀變化、心血管不良事件、左心室流出道梗阻的變化情況，左心室功能和心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

指南推薦，應(yīng)根據(jù)年齡和癥狀的嚴(yán)重程度決定對(duì)患者監(jiān)測(cè)的頻率。對(duì)臨床狀況穩(wěn)定患者，每1~2年進(jìn)行一次心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查。

對(duì)左房內(nèi)徑（LAD）≥45 mm的竇性心律患者，每隔6~12個(gè)月進(jìn)行一次48小時(shí)Holter檢查，評(píng)估無癥狀性心律失常。

對(duì)臨床狀況穩(wěn)定患者每隔5年或癥狀進(jìn)展患者每隔2~3年，可考慮進(jìn)行CMR檢查。

經(jīng)皮室間隔消融治療或手術(shù)后隨訪評(píng)估應(yīng)包括1~3個(gè)月內(nèi)心電圖、超聲心動(dòng)圖和動(dòng)態(tài)心電圖。此后6~12個(gè)月隨訪一次。

總結(jié)

我國HCM管理指南公布對(duì)于指導(dǎo)HCM的診斷、治療和管理意義重大。需認(rèn)識(shí)到我國在HCM管理方面還存在一些不足，包括在基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用較少、HCM家系管理與隨訪不完善、臨床缺少對(duì)HCM患者的SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物治療不規(guī)范（30%的HOCM患者有不合理用藥）、缺少藥物治療時(shí)藥效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、間隔消融治療或手術(shù)后隨訪等方面仍有待于加強(qiáng)、缺少大樣本與多中心RCT經(jīng)驗(yàn)等。因此，仍需不斷完善管理指南，使更多的HCM患者獲益。