首先，什么是處方，在美國誰擁有處方權(quán)？

處方 （符號“?”）是由醫(yī)生或其它有處方權(quán)的醫(yī)務人員以治療具體患者和疾病為目的而開列的一種或幾種藥物的劑量和用法，是藥劑師配制和向患者發(fā)放藥物所必需的授權(quán)憑據(jù)。。

在美國誰擁有處方權(quán)，回答起來既簡單又復雜。 這是因為醫(yī)務人員的執(zhí)照和處方權(quán)管理是由各州自行管理的，各州之間在具體政策制定和執(zhí)行上存在差異。

簡單說，所有在美國持有有效行醫(yī)執(zhí)照(無論哪一個州)的醫(yī)生都具有處方權(quán)，無論這個醫(yī)生是內(nèi)科，外科，還是病理科，放射科......

在醫(yī)生之外，醫(yī)生助理 (Physician Assistant), 注冊認證護師(Certified Nurse Practitioner)，牙醫(yī)，獸醫(yī)，驗光配鏡師等專業(yè)人員也可以根據(jù)所在州的法律或規(guī)定申請獲得處方權(quán)。

盡管許多其他醫(yī)務人員可以擁有處方權(quán)，但毋庸置疑，絕大多數(shù)處方藥是由醫(yī)生開出的。 本文的介紹也聚焦在醫(yī)生處方上。

有了州政府賦予的處方權(quán) (行醫(yī)執(zhí)照)，一個醫(yī)生是不是就可以為患者開處方了呢？ 理論上是可以的，但在現(xiàn)實中卻行不通。 要開出能讓患者順利取出藥的處方，每個醫(yī)生還需要一個由美國聯(lián)邦緝毒局(DEA – Drug Enforcement Administration)所頒發(fā)的號碼(DEA Number)。

美國聯(lián)邦禁毒局于1973年7月1日由尼克松總統(tǒng)批準，由原來的聯(lián)邦麻醉品和危險藥物局和藥物濫用執(zhí)法辦公室合并而成。 其功能是代表聯(lián)邦政府執(zhí)行聯(lián)邦藥物法律并且鞏固和協(xié)調(diào)政府的藥品管控活動。

DEA隸屬美國司法部, 負責打擊毒品走私和使用。DEA 同時也是美國執(zhí)行《受管制藥品法》(Controlled Substances Act) 的牽頭機構(gòu), 與聯(lián)邦調(diào)查局 (FBI)、移民和海關(guān)執(zhí)法 (ICE)、美國海關(guān)和邊境保護處共享管轄權(quán)。

設立DEA號碼的原始目的是有效管理那些可用于臨床治療的管控藥物。這些藥物如嗎啡，可待因和安定等在鎮(zhèn)痛緩解癥狀的同時，如使用不當，也可能造成患者上癮，傷害，甚至死亡。 DEA將管控藥物詳細定義分級，每個醫(yī)生根據(jù)自己行醫(yī)的需要申請并獲得相應分級管控藥物的處方許可，從而擁有個人專屬的DEA號碼。 醫(yī)生的DEA號碼由前面2個字母和后面7個數(shù)字組成。

目前DEA管控藥物分五大類：從I級到V級。  其中I級藥物極不安全，非常容易被濫用，被禁止在臨床中使用。  下列表格為DEA分級說明和舉例：

雖然DEA管制藥物只占處方藥總量的11%左右，對于那些從不需要開出管控藥物處方的醫(yī)生來說, 法律上他們并不需要DEA 號碼。 但在實踐中，因為只有聯(lián)邦政府頒發(fā)的DEA號碼才是每個醫(yī)生獨特又唯一的身份識別，所以DEA號碼被醫(yī)保機構(gòu)和藥店藥房廣泛采用。 醫(yī)保公司在處理患者的藥物花費給付時，會同時要求處方醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照號碼和DEA號碼；絕大多數(shù)連鎖或獨立藥店也要求醫(yī)生處方包括DEA號碼；藥劑師使用DEA號碼來識別處方的權(quán)威性，并以此記錄和追蹤每個醫(yī)生所開出的藥物（不僅僅是DEA管控藥物）。

因此為了節(jié)省時間和避免麻煩，幾乎每個需要開處方的醫(yī)生都會申請DEA號碼并定期延續(xù)。

在申請 DEA號碼之前, 醫(yī)生必須符合所在州的行醫(yī)許可要求，擁有有效的行醫(yī)執(zhí)照。 如果一名醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照被撤銷或廢除, DEA將不簽發(fā)或撤銷該醫(yī)生的DEA號碼。

醫(yī)生的DEA號碼申請費用$731, 有效期三年。期滿前必須更新。 法律要求申請者必須完全誠實地填寫相關(guān)信息。 如果有隱瞞或造假行為, 可面臨高達四年徒刑和最高25萬美元的罰款。

有了行醫(yī)執(zhí)照和DEA號碼，醫(yī)生就可以為患者開處方了。 每個處方上要包括下列內(nèi)容：

• 醫(yī)院或診所名稱，地址和聯(lián)系方式（電話或傳呼）

• 醫(yī)生姓名，行醫(yī)執(zhí)照號碼，DEA號碼

• 患者姓名，住址，生日

• 處方日期

• 藥物名稱，強度，服用方法，藥物數(shù)量

• 可否自動續(xù)藥，可以續(xù)幾次？

• 是否允許藥劑師置換同等藥效的仿制藥？

目前醫(yī)生處方的形式有看病后交給患者的紙質(zhì)處方，直接給藥店的傳真處方，電話處方，和電子處方（ePrescriptions）。

紙質(zhì)處方是最傳統(tǒng)的形式。  是由醫(yī)生書寫或打印在處方紙箋上，簽字后由患者持處方自行決定到任何藥店取藥。

傳真，電話和電子處方則是醫(yī)生直接將處方送達患者指定的藥店，無需經(jīng)患者之手。

電子處方, 顧名思義，就是醫(yī)生通過電子手段（電腦，手機或其他掌上終端）來開出，簽署，打?。ㄈ绻斜匾瑐魉秃捅４嫣幏?。

美國的電子處方在2007年才隨著《患者和醫(yī)療服務提供者醫(yī)療照顧改善法案》（Medicare Improvements for Patients & Providers Act ) 的實施而在全國范圍合法化。 和紙質(zhì)處方相比，電子處方系統(tǒng)不但避免了手寫的種種弊端，還可以同時連結(jié)患者的電子病歷，既往用藥歷史，藥典，藥店和醫(yī)保機構(gòu)。 隨著技術(shù)和系統(tǒng)的發(fā)展，電子處方的互動性，簡便性，準確性和安全性迅速被醫(yī)生接受和喜愛.

2015年美國的電子處方已占全部處方的77% (Medscape Medical News)。

對于管控藥物，DEA要求開II級管控藥時，醫(yī)生必須使用特制帶水印的紙質(zhì)處方，不可以通過傳真和電話，也不可以自動續(xù)藥。 對于III級到V級管控藥物，則和其他藥物一樣，可以通過普通紙質(zhì)，電話，或傳真處方，可以自動續(xù)藥。

另外DEA在2010年修改了規(guī)則，允許醫(yī)生可以通過電子手段開出管控藥處方。

大多數(shù)美國醫(yī)生在醫(yī)院外獨立行醫(yī)，所以絕大多數(shù)處方是從醫(yī)生診所開出的。 美國的醫(yī)生診所一般沒有附設藥店。 即使醫(yī)院的藥房一般也只提供在醫(yī)院住院或門診患者的用藥。

患者最常取藥的地方是居家或工作場所附近的連鎖或獨立藥店。 根據(jù)全國社區(qū)藥劑師協(xié)會的數(shù)據(jù)，2014年美國有6萬多家藥店。 其中2萬3千個獨立藥店，2萬1千個連鎖藥店，8千個超市藥店，其他則位于醫(yī)院，診所，日間手術(shù)中心，療養(yǎng)院，大學等機構(gòu)里。

連鎖藥店（公司）越來越大，很大程度上掌控了美國處方藥的零售市場，其中最大的兩家CVS Health和Walgreens 的年處方藥銷量超過了1千億美元。

下圖為全美最大10家連鎖藥店的規(guī)模: http://www./ 

（單位：百萬美元）

要說明的是，不管什么屬性，每一家藥店都需要至少一名注冊藥劑師才可以取得經(jīng)營執(zhí)照并營業(yè)。

近年來網(wǎng)上藥店或者通過郵寄取藥也開始進入處方藥零售市場，但由于網(wǎng)上藥店管理困難，良莠難分，甚至有無照非法經(jīng)營的現(xiàn)象，不易被患者接受，目前所占市場份額還非常小。

根據(jù)上述介紹，美國處方藥從醫(yī)生開出處方到患者拿到藥的流程總結(jié)如下：

既然處方藥花費是如此巨大的一塊肥肉，擁有處方權(quán)的醫(yī)生們自然會成為藥商拉攏的對象。 雖然在美國基本沒有醫(yī)生根據(jù)所開藥物種類和數(shù)量直接拿回扣的丑惡現(xiàn)象，但在過去還是存在著不少的問題。 2007新英格蘭醫(yī)學雜志曾經(jīng)發(fā)表過一篇有關(guān)醫(yī)生和企業(yè)關(guān)系的全國性調(diào)查報告。 參與調(diào)查的醫(yī)生中，94%承認和藥物行業(yè)存在著不同類型的財務關(guān)系。 其中大多數(shù)為接受藥商提供的免費食物(83%) 和/或藥物樣品 (78%)；超過三成被調(diào)查者 (35%) 接受了與專業(yè)會議或繼續(xù)醫(yī)學教育有關(guān)的費用報銷；28%收到過咨詢、講課或招收藥物實驗患者的勞務費。

筆者做醫(yī)生的太太在早期也時常收到藥商免費參加在旅游勝地或者豪華游輪上舉辦的會議邀請。 印象深刻的是有一次，某大藥廠包下了著名的圣地亞哥海洋世界，專門舉辦夜場供請來的上百名醫(yī)生和家人游覽觀賞。

為了遏制這種行為，美國政府在2010年頒布實施《醫(yī)生支付陽光法案》（The Physician Payments Sunshine Act）?！夺t(yī)生支付陽光法案》要求和聯(lián)邦醫(yī)療照顧（Medicare），各州醫(yī)療輔助（Medicaid）和兒童健保計劃（CHIP）有商務往來的醫(yī)療藥品、醫(yī)療器械、生物和醫(yī)療用品企業(yè) （幾乎是全部相關(guān)企業(yè)）必須收集和跟蹤相關(guān)聯(lián)的醫(yī)生，教學醫(yī)院和其他團體購買機構(gòu)的財務支付數(shù)據(jù)，并報告給聯(lián)邦醫(yī)療照顧和醫(yī)療輔助服務中心(CMS)。 醫(yī)生，醫(yī)院也必須報告其從藥商那里收受的金錢或其他形式的報酬。 申報的最低門檻為10美元/次或累計100美元/年。 如有隱瞞或謊報行為，一旦查出，無論是藥商，還是醫(yī)生，醫(yī)院，都將受到懲罰。

CMS從2012年根據(jù)此法開始收集數(shù)據(jù)，并在2014年9月推出面向大眾的名為“公開支付(Open Payments)”的網(wǎng)站。  在此之后，任何人都可以在該網(wǎng)輸入醫(yī)生的姓名，從而了解該醫(yī)生和藥商之間的財務關(guān)系和可能的利益沖突。

醫(yī)生和藥商之間的利益關(guān)系是不可避免的。 但《醫(yī)生支付陽光法案》有效地從聯(lián)邦法律上強化了這種關(guān)系的透明性，制止或減弱了藥商通過不正當手段影響醫(yī)生處方行為的惡習。

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