血鉀高達 10.22 mmol/L 的患者你碰到過嗎？

對于高鉀血癥的心電圖變化，T 波高尖易見，但竇室傳導(dǎo)、QRS-T 融合等變化難求，因絕大部分患者在進一步惡化前已經(jīng)得到妥善的處理。

在這里分享一例于 3 小時內(nèi)血鉀急劇上升并最終發(fā)展為室顫的病例，幾乎包含了所有高鉀血癥典型的心電圖演變。再者，對高鉀血癥的識別和處理進行簡明扼要的總結(jié)。

患者男，30 歲，因「突發(fā)昏迷伴嘔吐 3 小時」入急診。查體：P 116 bpm，R 33 bpm，BP 177/78 mmHg。深昏迷，瞳孔等圓等大，對光反射遲鈍，肌張力稍高，角膜反射、腹壁反射、膝腱反射消失。急查頭顱 CT 提示蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干梗死。遂轉(zhuǎn)入 ICU 予監(jiān)測、機械輔助呼吸、控制血壓、降顱壓、營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等治療。

入院后（Day1-Day2）出現(xiàn)較難糾正的低鉀血癥，予胃管注入及靜脈補鉀，每日予氯化鉀 7~9 g，血鉀波動于 2~2.5 mmol/L 左右。

Day2 的 14：03 復(fù)查血鉀為 2.41 mmol/L，18:00 血鉀為 2.34 mmol/L。20:15 觀察心電監(jiān)護示波形較前變化，遂復(fù)查床邊心電圖（圖 1 A,B）。

圖 1 床邊心電圖結(jié)果

如上圖，圖 1 心電圖中可見以下特征性變化：

（1） T 波高尖，以胸導(dǎo)聯(lián)明顯。

（2） P 波消失，考慮竇室傳導(dǎo)。

（3） QRS 波增寬，表現(xiàn)為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。V1 導(dǎo)聯(lián)類似 Brugada 心電圖改變。

以上心電圖改變均提示嚴(yán)重高鉀血癥，但考慮 18:00 血鉀為 2.34 mmol/L，遂決定急查血鉀并等待結(jié)果回報后再處理。

20：30 后心電監(jiān)護出現(xiàn) QRS-T 融合波（圖 2A），并衍變?yōu)檎也ㄐ危˙），最終蛻變?yōu)槭翌潱–）。 立即予胸外按壓，約 9 min 后室顫終止。

圖 2 心電監(jiān)護出現(xiàn)的心電圖波形

立即行血氣分析，結(jié)果回報血鉀 10.03 mmol/L。靜脈急診生化回報血鉀 10.22 mmol/L（20：00 抽血）。考慮嚴(yán)重高鉀血癥引起的心律失常，遂給予胰島素 10U+10% GS 500 ml 靜脈點滴，5% 碳酸氫鈉 125 ml 靜脈點滴，10% 葡萄糖酸鈣 10 ml 靜推，并行緊急床邊血液透析。

次晨 06:37 復(fù)查血鉀 3.16 mmol/L，期間未再發(fā)心律失常。復(fù)查心電圖大致正常，T 波高尖、QRS 波增寬、V1 Brugada 樣改變消失（圖 3）。

圖 3 血透后，血鉀 3.16 mmol/L，心電圖大致正常

該病例血鉀高達 10.22 mmol/L，較完整地展示了嚴(yán)重高鉀血癥心電圖的演變過程，包括 T 波高尖、QRS 波增寬、V1 導(dǎo)聯(lián) Brugada 樣改變、竇室傳導(dǎo)、QRS-T 融合而后出現(xiàn)正弦波，最終蛻變?yōu)槭翌?，而血透后血鉀水平恢?fù)正常，以上心電圖改變立即消失。

在高鉀血癥中，不同的血鉀水平，對應(yīng)不同的心電圖改變，大致如下表所示（表格 1）

表 1 典型的高血鉀所致心電圖改變規(guī)律

而高鉀血癥的原因有很多，常見的包括溶血、腎功能不全、攝入含鉀藥物過多、使用保鉀藥物（螺內(nèi)酯、ACEI/ARB）、輸注過多庫存血、酸中毒等等。

本例患者多次復(fù)查肌酐正常，尿量正常，無明顯酸中毒，未使用保鉀藥物，未輸血，未進食的情況下每日補氯化鉀 7~9 g（胃管注入或加入 3 升袋滴注），故 3 小時內(nèi)發(fā)生血鉀急劇上升的原因未明。在后續(xù)治療中，患者（Day3-5）雖未再發(fā)心律失常，但又多次發(fā)生血鉀大幅波動（2.12~5.85 mmol/L）。筆者考慮可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦梗引起的血鉀調(diào)節(jié)紊亂相關(guān)，特別是細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的調(diào)節(jié)紊亂。

至于高鉀血癥的治療，血鉀大于 6.5 mmol/L 即具有急診透析指征，而本例患者透析指征明確，在準(zhǔn)備透析的等待過程中，可同時使用藥物（表格 2）。如血鉀小于 6.5 mmol/L，可先嘗試降鉀藥物治療。

表 2 高鉀血癥的藥物治療

（引用自 《協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師手冊》）

本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科劉文浩博士、麥憬霆主治醫(yī)師。