前言

肩袖是人體十分重要的一個(gè)結(jié)構(gòu)，在上肢和軀干的連接中起到十分重要的作用，并且它的存在滿足了人們對(duì)肩關(guān)節(jié)靈活性和穩(wěn)定性的需求。但是，肩袖的位置和結(jié)構(gòu)決定了它也是十分容易受傷的結(jié)構(gòu)。那么，肩袖的損傷應(yīng)該怎樣康復(fù)呢？

肩袖的組成與功能

肩袖是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱的集合，由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成。肱骨頭的上方為岡上肌腱、前方為肩胛下肌腱、后方為岡下肌腱和小圓肌腱。這些肌腱的運(yùn)動(dòng)共同導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和上舉活動(dòng)。除此之外，更重要的是，它們將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛骨的盂唇上，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。

岡上肌：位于肩胛骨岡上窩內(nèi)，近固定時(shí)可以起到使上臂伸展的功能。但是，岡上肌只是在肩關(guān)節(jié)外展的初始階段起作用，即上臂由下垂位至外展20°以內(nèi)，主要是由岡上肌起作用。所以，岡上肌的作用十分重要，它是肩關(guān)節(jié)外展的啟動(dòng)肌肉。

岡下肌和小圓肌：位于肩胛骨岡下窩內(nèi)，這兩塊肌肉功能相似，在近固定時(shí)，都可以使上臂伸展，內(nèi)收和外旋。

肩胛下肌：位于肩胛骨肩胛下窩內(nèi)。近固定時(shí)，可以使上臂內(nèi)收和內(nèi)旋。

肩袖損傷的機(jī)制

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣，其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。岡上肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機(jī)械應(yīng)力來(lái)看，該部位為肩袖的薄弱點(diǎn)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動(dòng)時(shí)，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。

肩袖損傷的原因

肩袖損傷一般分為兩種：根據(jù)其損傷程度可分為部分撕裂和完全撕裂。

在年輕運(yùn)動(dòng)員中急性肩袖撕裂比較少見(jiàn)，但是在已有退行性腱病，年齡較大的運(yùn)動(dòng)員中，一次摔倒（如滑雪）就可能導(dǎo)致肩袖撕裂。肩袖撕裂通常是由多因素的退行性變的終極結(jié)果，這時(shí)隨著年齡增高而肌腱血液循環(huán)降低以及持續(xù)遭到撞擊造成的。一次摔倒可能導(dǎo)致薄弱肌腱的完全斷裂。投擲項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員因肌腱組織的反復(fù)離心負(fù)荷也可能導(dǎo)致部分的撕裂。

岡上肌肌腱的損傷是經(jīng)常性上臂過(guò)頂或過(guò)肩動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員或工作人員肩峰下疼痛的常見(jiàn)問(wèn)題。上文已提及，岡上肌腱為肩袖的薄弱點(diǎn)。由于岡上肌的血液供應(yīng)是相對(duì)較差的，加上其解剖位置的原因。反復(fù)創(chuàng)傷會(huì)引起一系列的病變。從肩袖的退行性變，到肩袖的微細(xì)撕裂，再到完全撕裂。

肩袖損傷的并發(fā)癥

肌腱的病變常常是在岡上肌腱前部二頭肌腱穿入其凹陷處開(kāi)始。肌腱退行性變和撕裂逐漸向近端擴(kuò)散，此后會(huì)波及岡下肌腱。在肩袖大量撕裂時(shí)，二頭肌腱也會(huì)受到影響，或者發(fā)生斷裂或者從凹陷處脫出，也可能合并肩胛下肌腱上部的撕裂。損傷的大小常常直接與臨床癥狀和功能缺失成比例。肌腱這種創(chuàng)傷性經(jīng)常合并肩袖的撕裂，并且通常發(fā)生在靠近肩關(guān)節(jié)的肌腱的下部表面。

肩袖損傷的體征和臨床癥狀

肩袖撕裂患者的年齡一般大于40歲，并且有反復(fù)負(fù)荷引起盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的病史?；颊呖赡苡腥舾纱蔚募毙约缤窗l(fā)作和肩關(guān)節(jié)的發(fā)炎，甚至接受過(guò)局部皮質(zhì)類固醇的注射。物理檢查所見(jiàn)常常與肩峰下疼痛綜合征或者撞擊綜合征的患者一樣。肩袖肌肉無(wú)力的程度取決于撕裂的大小。超聲檢查可能有用。應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)作的檢查，來(lái)確定是不全撕裂還是完全的撕裂。放射學(xué)檢查是必要的，如果存在明顯的撕裂，可以在CT關(guān)節(jié)掃描上看到通過(guò)肩袖向肩峰下的滲漏現(xiàn)象，同時(shí)MRI對(duì)于肩袖的不完全撕裂和完全斷裂很敏感。但是，相較其他檢查手段來(lái)說(shuō)，MRI價(jià)格稍貴。

肩袖損傷的治療

肩袖斷裂的治療問(wèn)題還存在爭(zhēng)議。無(wú)論是否是運(yùn)動(dòng)員，目前在國(guó)際上，肩袖撕裂一般采取保守治療，輔以改善肩袖和穩(wěn)定肩胛骨肌肉功能的訓(xùn)練計(jì)劃。非甾體抗炎藥可以用來(lái)止疼和增強(qiáng)對(duì)康復(fù)活動(dòng)的耐受力。肩峰下注射考地松的方法尚有爭(zhēng)議，但是在第一階段是有效果的。反復(fù)注射會(huì)增加退行性肩袖發(fā)生撕裂或者完全斷裂的危險(xiǎn)。對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法長(zhǎng)期沒(méi)有效果的患者要考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療通常包括肩峰切除術(shù)和盡可能修復(fù)肩袖。

康復(fù)訓(xùn)練

肩袖及肩關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)：

1、鐘擺運(yùn)動(dòng)：身體前傾，把一只手放在桌子上支持身體，讓另一只手自由的垂直向下。然后向鐘擺一樣輕輕地?cái)[動(dòng)手臂向前向后和環(huán)轉(zhuǎn)。左右手重復(fù)練習(xí)。注意不要把手繞倒背部，注意膝關(guān)節(jié)的位置。一組10次，每天兩組。一周5-6天練習(xí)。

2、交叉手臂伸展：放松肩膀，輕輕地把一只胳膊放在胸前，盡量抓住上臂。保持拉伸30秒，然后放松30秒，以感受到背部拉伸為準(zhǔn)。另一只手重復(fù)該動(dòng)作。注意不要拉手臂以及施加壓力在手肘處。一側(cè)4次，一周5-6天練習(xí)。

3、被動(dòng)內(nèi)旋：用一只手在背后握住一根棍子，另一只手輕輕的抓住木棍的另一端。將水平桿拉到一邊，使肩膀被動(dòng)伸展，注意在無(wú)痛范圍內(nèi)拉伸。以感受到肩前部拉伸感為準(zhǔn)。保持30秒，然后放松30秒。另一個(gè)方向重復(fù)該動(dòng)作。注意拉動(dòng)棍子時(shí)不要彎腰或者扭腰到一邊。每個(gè)方向4次，一周5-6天練習(xí)。

4、 被動(dòng)外旋：用手抓住木棍，在身前用另一只手抓住木棍的另一端。保持伸展的肘關(guān)節(jié)在身體一側(cè)，在無(wú)痛范圍內(nèi)向水平方向推木棍。保持30秒，然后放松30秒。另一個(gè)方向重復(fù)該動(dòng)作。注意保持髖關(guān)節(jié)向前，不要產(chǎn)生扭動(dòng)。一側(cè)4次，一周5-6天練習(xí)。

5、 睡姿牽拉：身體在瑜伽墊上側(cè)躺，姿勢(shì)如圖所示。用上面的手把另一只手臂往下推。直到感受到肩膀后面的牽拉感。保持30秒，然后放松30秒。另一個(gè)方向重復(fù)該動(dòng)作。注意不要彎曲手腕或者將壓力施加在手腕上。一組4次，一天3組，每天練習(xí)。

力量練習(xí)：

1、屈肘啞鈴練習(xí)：站立位，雙腳與肩同寬。雙手持啞鈴，一手緩慢的將啞鈴屈肘舉起，然后緩慢放下，另一手重復(fù)該動(dòng)作。注意不要快速的活動(dòng)以及搖擺手臂。一組8次，一天3組，每周3天。

2、伸肘啞鈴練習(xí)：一手持啞鈴，如圖所示姿勢(shì)。緩慢伸直手肘，在頂端堅(jiān)持兩秒后放下，然后緩慢的放下啞鈴至初始位置。一組8次，一天3組，每周3天。

3、跪姿后平舉練習(xí)：把膝蓋放在椅子上，身體向前傾斜，一手放在椅子上維持平衡，另一只手持啞鈴，掌心朝向身體，緩慢向后抬起手臂至手與肩膀高度一致，平行于地板。然后緩慢將手臂恢復(fù)初始位置。一組20次，每天3組，一周3-5天。

4、夾肩胛骨練習(xí)：俯臥位，緩慢將雙肩向背部盡可能后縮，在頂點(diǎn)保持10秒，然后緩慢放下。注意再次過(guò)程中不要抬脖子。重復(fù)10次，一周3天。

5、肩胛骨后縮練習(xí)：俯臥位于床上，將傷側(cè)手臂放于床邊，手持啞鈴保持肘關(guān)節(jié)伸直，然后緩慢向上向反方向擠壓肩關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，之后在緩慢放下。注意不要轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)。一組10次，一天2組，一周3天。

6、俯臥后平舉練習(xí)：俯臥位于床上，將傷側(cè)手臂放于床邊，手持啞鈴保持肘關(guān)節(jié)伸直，手臂緩慢向上舉起與肩同高，與地面平行。然偶緩慢放下，注意放下啞鈴的過(guò)程中一定要控制速度，緩慢放下。一組8次，一天3組，一周3天。

7、手臂內(nèi)旋旋練習(xí)：仰臥位， 屈曲肘關(guān)節(jié)90°，肩關(guān)節(jié)打開(kāi)90°，上下一次旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，盡量讓每次下降都貼在床上 。一組10次，一天2組，一周3天。

8、外旋啞鈴練習(xí)：側(cè)臥位，下方的手臂枕于頭下，傷側(cè)持啞鈴，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，緩慢外旋，然后緩慢放下。注意在外旋過(guò)程中不要旋轉(zhuǎn)軀干。一組10次，一天2組，一周3天。

9、內(nèi)旋啞鈴練習(xí)：側(cè)臥位，傷側(cè)手臂在下，持啞鈴，屈曲肘關(guān)節(jié)90°，緩慢內(nèi)旋，然后緩慢放下。注意在內(nèi)旋過(guò)程中不要旋轉(zhuǎn)軀干。一組10次，一天2組，一周3天。

神經(jīng)肌肉控制練習(xí)：

肩關(guān)節(jié)PNF技術(shù)：

屈曲-外展-外旋（類似拔劍動(dòng)作）

伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋（類似于插劍動(dòng)作）

屈曲-內(nèi)收-外旋（類似于下插安全帶動(dòng)作）

伸展-外展-內(nèi)旋（類似于上拉安全帶動(dòng)作）

其他治療方法

肩袖損傷在急性期后還可以進(jìn)行其他的治療。比如理療：超聲波，短波，紅外線，電磁波等。中醫(yī)療法也是有效的，可以進(jìn)行中醫(yī)推拿，針灸等方法。

小結(jié)

根據(jù)大量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，肩袖損傷的預(yù)后是十分良好的。肩袖撕裂不一定是運(yùn)動(dòng)生涯終結(jié)的信號(hào)。多數(shù)患者的肩袖損傷問(wèn)題僅僅是輕微的部分撕裂。這些患者的保守治療或者手術(shù)治療的效果通常都很好。完全的肩袖斷裂是退行性疾病的后果，一般發(fā)生在老年人中，很少在體育運(yùn)動(dòng)中發(fā)生。肩袖修復(fù)后的功能通常是滿意的，可以修復(fù)的結(jié)果，主要取決于損傷的程度，受傷肌腱的多少，肌腱和肌肉退行性改變的程度以及傷后的功能鍛煉情況。

參考文獻(xiàn)：

1、羅阿爾·貝爾, 斯韋內(nèi)·邁赫倫, 貝爾,等. 運(yùn)動(dòng)損傷臨床指南[J]. 2007.

2、Rotator Cuff and Shoulder Conditioning Program，American Academy of Orthopaedic Surgeons