小建中湯出自醫(yī)圣張仲景，是由“群方之魁”桂枝湯倍芍藥加飴糖變化而來，仲景運(yùn)用小建中湯，見于“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”；“傷寒二三日，心中悸而煩者，宜治以小建中湯”；以及“虛勞里急，悸，腹中痛，夢失精，四肢痰痛，手足煩熱，咽干口燥者，小建中湯主之”等條文。后世醫(yī)家學(xué)者對小建中湯的解讀則各有千秋，令后學(xué)之人莫衷一是，今多方查閱文獻(xiàn)、典籍，審慎思考，反復(fù)推敲，似可得仲景制方之旨，略陳管見，與同道共榷。

今人解讀小建中湯，主要有以下幾種觀點(diǎn)，① 為溫中補(bǔ)虛之劑，治療中焦虛寒、肝脾失調(diào)之腹痛；② 滋脾陰¨ ；③ 陰陽平調(diào)，療五臟俱損之候，五臟皆虛從中治 ；④ 建中氣，療營血虛損 。各種對小建中湯的不同認(rèn)識，各家都舉有驗(yàn)案加以支持。然而，筆者認(rèn)為小建中湯的精髓所在何處，尚值得探討。

1、小建中湯療腹痛，因乎溫中?

“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先予小建中湯”，“虛勞里急，腹中痛”，許多醫(yī)生運(yùn)用小建中湯治療中焦虛寒之腹痛獲效，因而更加對小建中湯溫中補(bǔ)虛之功深信不疑。然而，也有不少作者¨ 對小建中湯的溫中之說提出質(zhì)疑。筆者則認(rèn)為，小建中湯治愈虛寒性腹痛之癥，并不足以說明其為溫中之劑，方中飴糖緩急、芍藥平肝、甘草和中，藥性雖溫，但止痛之功恐非在于溫而在于：柔肝補(bǔ)脾，緩急止痛，故其效也速。由此亦可窺出，腹痛之病機(jī)關(guān)鍵在于脾虛木乘，而非僅僅是虛寒；再者，若論中焦虛寒，仲景尚有大建中湯、理中湯等更為對證之方劑，何必在此處另擬小建中湯呢?如此想來，其中也當(dāng)別有病機(jī)，據(jù)“陽脈澀，陰脈弦”，《醫(yī)宗金鑒》日：“傷寒脈得浮澀，營衛(wèi)不足也，脈得沉弦，木人土中也。營衛(wèi)不足則表虛，木入土中則里急。惟表虛里急，腹中急痛”。所以，先用小建中湯以其能補(bǔ)營衛(wèi)兼緩中急，則痛可瘥也?！苯箻涞?所言“營血虛損”其實(shí)亦來源于此。因此，小建中湯的精髓非在溫中而療腹痛，而在“補(bǔ)營衛(wèi)兼緩中急”。

2、小建中湯療虛損，在補(bǔ)?在建?

小建中湯能療虛損，無疑。《醫(yī)宗金鑒》對《傷寒論》條文注解明指：傷寒脈得浮澀，營衛(wèi)不足也；心悸陽已微，心煩陰已弱，陰陽俱虛；至于虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢疫痛，手足煩熱，咽干口燥者，諸多虛損證候更是明顯。

然而小建中湯如何療虛損?細(xì)看方中藥物組成，飴糖一升，芍藥六兩，桂枝三兩，大棗十二枚，甘草三兩，生姜二兩，并無太多補(bǔ)虛之品，為何能療諸多虛損?若欲補(bǔ)益虛損之營血，當(dāng)使用當(dāng)歸、阿膠之類；若欲振奮虛弱之脾氣，當(dāng)有黃芪、自術(shù)、人參一類；若陰陽并補(bǔ)，仲景有炙甘草湯；而仲景取桂枝湯化裁，沒有常規(guī)的使用較多補(bǔ)益之品，加之，方名“建中”，涵義頗深，不能不深思。營衛(wèi)不足，陰陽俱虛，本源于脾胃虛弱，補(bǔ)益之藥予之，豈能受而化之?于是，仲景根據(jù)《靈樞·終始》篇：“陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，補(bǔ)陰則陽脫，如是者可將以甘藥”的理論，另辟蹊徑：建中，使中氣立而營衛(wèi)充，中氣立而陰陽相循，不極于偏；使中氣立而補(bǔ)益之功隨水谷之納入而源源不絕?？芍^妙哉，深得樞機(jī)之神用也!

《內(nèi)經(jīng)》日：“中央土灌四旁?！薄督饏T要略心典》云：“中者，脾胃也，營衛(wèi)生成于水谷，而水谷轉(zhuǎn)輸于脾胃，故中氣立，則營衛(wèi)流行而不失其和。又，中者，四運(yùn)之軸，而陰陽之機(jī)也，故中氣立，則陰陽相循，如環(huán)無端，而不極于偏”。因此，中焦健運(yùn)，氣血津液化生輸布正常，各種虛損都能漸漸而恢復(fù)?？梢姡〗ㄖ袦熖摀p，非在補(bǔ)，而在建中焦運(yùn)化之氣而后虛得以補(bǔ)。

3、小建中湯如何建中氣?

建中，建其脾也，脾欲緩，急食甘以緩之，建中之味甘也。方中飴糖一升，顯然功不可沒。陶弘景《名醫(yī)別錄》記：“飴糖能主補(bǔ)虛乏”；方有執(zhí)《傷寒論條辨》載：“飴糖者，甘以潤之，土潤則萬物生也”；然而，飴糖之補(bǔ)并非小建中湯的全部內(nèi)涵，建中者，以飴糖作為物質(zhì)基礎(chǔ)，尚需要有調(diào)運(yùn)之動力。營出中焦，衛(wèi)出上焦，衛(wèi)為陽，益之必以辛，營為陰，補(bǔ)之必以甘。則以桂枝辛散溫潤，取“營衛(wèi)不足，潤而散之”之意，白芍酸寒?dāng)筷?，柔肝護(hù)脾，取“津液不通收而行之”之意 。是以，小建中湯君以飴糖而基于調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯。

縱觀全方，甘平之飴糖以補(bǔ)中緩急，辛溫之桂枝以溫中散寒，二藥合用，辛甘化陽；酸苦微寒之白芍和營斂陰，與甘平之飴糖、甘草相伍，酸甘化陰。又有生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，能使脾胃健運(yùn)，陰陽平調(diào)，營衛(wèi)協(xié)和，氣血得充。正如《金匱要略心典》云：“是方甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣自立。”

4、小建中湯不離飴糖?

飴糖者，其實(shí)就是麥芽糖，但實(shí)際上在藥房或藥店通常買不到飴糖，于是有醫(yī)生以紅糖、蔗糖代飴糖，或以蜂蜜代飴糖，甚或不用飴糖。關(guān)于小建中湯中的飴糖是否可用它物替代，可謂見仁見智。郝萬山認(rèn)為飴糖無可替代。而《濟(jì)陰綱目》則云：“治胃虛不能攝血，吐血自汗，即本方以阿膠代膠飴?！被谇拔膶Ρ痉浇ㄖ兄Φ睦斫?，筆者認(rèn)為，在保證辛甘化陽、酸甘化陰的組方結(jié)構(gòu)下，可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，以性味類似于飴糖之藥如阿膠、蜂蜜等代之，提供陰陽化生之物質(zhì)基礎(chǔ)，仍可不失小建中湯之本意。

綜上，筆者認(rèn)為，小建中湯的精髓在于通過“辛甘化陽、酸甘化陰”的方法，使物質(zhì)與動力俱全而建立起中焦運(yùn)化之氣，使補(bǔ)益之品達(dá)其病所而療虛損、和營衛(wèi)、調(diào)陰陽。