摘要

過敏反應是由肥大細胞釋放的介質(zhì)觸發(fā)和通過過敏（IgE介導）或非過敏（非IgE介導的）的嗜堿性粒細胞激活機制引起的的危及生命的系統(tǒng)性疾病。 它是一個迅速發(fā)展的多系統(tǒng)過程，涉及皮膚、肺、胃腸道和心血管系統(tǒng)。過敏反應和血管性水腫是嚴重的疾病，可能導致致命的氣道阻塞，并引起低氧血癥和/或休克導致心肺停搏。通常情況下，這些疾病可以在門診治療中得到適當?shù)墓芾?。然而，這些情況可能嚴重到患者需要在以便對急診室進行進一步評估，在某些情況下，需要在重癥監(jiān)護病房（ICU）進行住院治療。最近的報告表明，對過敏反應的漏診和不處理是常見的。最近已經(jīng)描述了幾種新的綜合癥，包括對鳥蛋、豬肉、哺乳動物肉類的延遲過敏以及不同組的肥大細胞活化障礙。諸如姿勢性直立性心動過速綜合征（POTS），類癌綜合征，Munchausen's哮喘和人工性過敏反應之類的病癥可以呈現(xiàn)類似的表現(xiàn)，需要被包括在鑒別診斷中。過敏反應是臨床診斷，但血漿類胰蛋白酶和尿組胺水平通常升高可使診斷明確。必要的治療包括避免任何已知的觸發(fā)因素，和如果懷疑這種疾病則不應延遲給予腎上腺素。次要治療包括給予液體、支氣管擴張劑、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。心肺停搏、氣道或血管損害的患者需要機械通氣、血管升壓藥等ICU的高級生命支持。

引言

過敏反應和血管性水腫是嚴重的疾病，可能導致致命的氣道阻塞，并引起低氧血癥和/或休克導致心肺停搏，需要在監(jiān)護室進行管理。最近的報告表明，對過敏反應的漏診和不處理是常見的。過敏癥可能是一種古老的疾病，盡管上個世紀的幾個發(fā)展已經(jīng)取得了對過敏癥的巨大認識和治療進展。20世紀初，法國生理學家查爾斯·里切與保羅·波蒂爾一起研究了催眠毒素（一種引起蕁麻疹的毒素）和其他來源于僧帽水母（葡萄牙人在大西洋、印度洋和太平洋發(fā)現(xiàn)的“浮游恐怖”）提取物的毒素。他們對一只名叫“海王星”的狗進行了一系列重要的實驗，對其最初注射毒素，然后22天后第二次注射。在第二次注射后的幾分鐘內(nèi)，海王星開始喘氣，喘鳴，嘔吐血性液體，并在25分鐘內(nèi)死亡。里切稱之為“過敏反應”而不是預防，并于1913年獲得諾貝爾醫(yī)學獎。

過敏反應已被定義為由免疫球蛋白E（IgE）介導的全身性速發(fā)性超敏反應，并導致肥大細胞和嗜堿性粒細胞介質(zhì)釋放。這導致診斷有多個臨床效應（表1）。過敏反應介質(zhì)的釋放引起的肥大細胞和嗜堿性粒細胞激活的IgE被稱為“免疫性過敏反應”或通過某些因子直接激活這些細胞，被稱為“非免疫性過敏反應”。 雖然術語“類過敏型”以前用于描述非IgE-介導的過敏反應，現(xiàn)在已不再推薦使用這個術語。

表1，過敏反應的診斷標準

*成人低血壓被認為是收縮壓<90 mm Hg或患者基線收縮壓下降大于30％。 嬰幼兒低血壓，兒童：收縮壓<70 mm Hg（1-12個月）;<（70mm Hg + [2x年齡]）（1-10歲）; <90 mm Hg（11-17歲）; 或收縮壓降低>30％。

過敏反應模式：單相、雙相和持續(xù)

過敏性癥狀的三個模式是基于對疾病描述來表達的：單相，雙相和持續(xù)。單相型占過敏反應病例的70-90％，峰值在30-60分鐘，并在下一小時內(nèi)緩解，無復發(fā)癥狀。雙相過敏反應是指在沒有再次暴露于觸發(fā)因素的情況下，在最初事件發(fā)生后幾個小時癥狀復發(fā)。據(jù)報道，雙相型已有報道發(fā)生在<13?23％的過敏反應中，最近有報道表明3％的成年人和高達15％的兒童患有雙相過敏反應。早期給予腎上腺素可能有利于預防雙相反應; 糖皮質(zhì)激素防止雙相反應的作用不明，但生理學上看是合理的。長期或持續(xù)過敏反應是指持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周的罕見反應。

致命的過敏反應和死亡時間

Jerschow等人檢查了1999 - 2010年美國致命性過敏反應的發(fā)生率。在死亡證明上使用ICD-10系統(tǒng)診斷碼，他們確定了在11年的時間內(nèi)2458例與過敏相關的死亡人數(shù)，發(fā)病率為0.69人/百萬人。在這項研究中（96％以上的成年人），藥物性過敏死亡率最多（58.8％），其次是“未確定”（19.3％），毒液（15.2％）和食物（6.2％）。門診患者的致命過敏反應最常見于食物引起，而藥物引起的過敏反應最常見于住院患者。兩份病例系列報告從出現(xiàn)臨床表現(xiàn)到死亡的中位時間，食物為30-35分鐘，昆蟲毒液為10-15分鐘，靜脈注射藥物為5分鐘。

流行病學：發(fā)病率、住院率和過敏性休克

確定過敏反應的發(fā)病率是有挑戰(zhàn)性的，因為它被診斷不全并且評估是基于可變研究設計的研究，并不總是可比的。在2006年，美國過敏性哮喘和過敏反應免疫協(xié)會的流行病學工作組估計過敏反應的終生患病率為0.05％至2％。根據(jù)腎上腺素自動注射器的處方資料，兒童和青少年病例數(shù)量最多。多項研究支持過敏反應發(fā)生率日益增加的這一觀念，特別是在工業(yè)化國家。Wood和他的同事進行了兩次全國范圍的橫斷面隨機數(shù)字撥號調(diào)查，以估計美國過敏反應的終生患病率。公眾調(diào)查中1000名成年人中有7.7％報告過敏性反應，并被歸類為“可能”過敏反應。這項研究將“可能”過敏反應定義為包括呼吸系統(tǒng)和/或心血管系統(tǒng)的兩個或多個系統(tǒng)受累的過敏癥狀，以及“很有可能的過敏反應”為“可能的過敏反應”加上醫(yī)院的描述和感覺自己的生命處于危險之中。使用這些更嚴格的過敏性標準，本研究估計受訪成年人中1.6％至5.1％的患者有“可能”或“非常可能”的過敏反應史。在美國和亞洲，都報告了過敏反應率的上升。Ma和同事們在美國使用了多種死因的數(shù)據(jù)庫,報告了186-225例死亡人數(shù)。Rohacek等人報道在急診室發(fā)生的532例過敏性反應，507例（45％）為單相，25例（<5％）出現(xiàn)雙相反應，后者中12例臨床癥狀顯著，1例難治性過敏反應住院進行治療。Jeppensen等人在1995年至2012年期間，使用丹麥的國家數(shù)據(jù)庫進行對隊列研究回顧了過敏性休克。6707例患者出現(xiàn)過敏性休克，住院率為65%，觀察期成人增加2倍，兒童增加10倍。15%被送往ICU，0.7%（50例）死于該病。2005年和2009年之間，共有81例兒科和1269例成年過敏反應患者入住英國重癥監(jiān)護病房，生存率為90％。作者指出，在研究期間過敏反應患者每年的絕對數(shù)量增加，入院的成年患者中女性占優(yōu)勢。

機制

過敏反應是由肥大細胞和/或嗜堿性粒細胞脫顆粒導致炎癥通路的激活引起的（圖1）。傳統(tǒng)的途徑是通過T細胞、T輔助細胞2（Th2）細胞因子（如IL-4和5）、B細胞產(chǎn)生的IgE和肥大細胞上高親和力IgE受體和嗜堿性粒細胞的IgE抗原的交聯(lián)復合物介導的。其它因素也可能導致非IgE依賴性肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，包括IgG免疫復合物、補體產(chǎn)物、神經(jīng)肽、阿片類藥物和造影劑。還有繼發(fā)于藥物如艾替班特、氟喹諾酮類和一些神經(jīng)肌肉阻斷藥的直接激活。

這些觸發(fā)器導致信號級聯(lián)的激活，最終導致肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒。介質(zhì)表達的結果是毛細血管滲漏、炎癥細胞聚集，以及過敏反應的大量心肺后遺癥。在特定的情況下，激肽通路的激活可導致肥大細胞依賴性激活的血管滲漏，如對中國受污染的肝素的反應所描述。過敏反應引起的炎癥和內(nèi)皮細胞活化可能導致其他炎癥通路的募集，從而擴大病理生理過程。這些通路包括補體，激肽釋放酶 - 激肽和凝血途徑。血小板和血小板激活因子（PAF）的作用正重新引起了大家的興趣，因為最近發(fā)表的文章表明，PAF乙酰水解酶可能以PAF依賴的方式導致更嚴重的過敏反應。

過敏性休克和心肌抑制

過敏性休克的發(fā)作通常是快速和多方面的，包括心源性、低血容量性和分布性休克狀態(tài)的特征。低血容量性和分布性休克導致歷史上稱為的“空心綜合征”。大量細胞因子釋放導致廣泛的毛細血管滲漏和第三間隙液體伴血管內(nèi)容量衰竭。組胺、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、前列腺素和白細胞介素也可以產(chǎn)生血管麻痹與靜脈液體潴留?？傊?，這些過程減少靜脈回流并產(chǎn)生低心臟充盈壓。通常在這些類型的休克中，心動過速和心搏量增加會增加心輸出量（CO）以保持全身灌注，但只提供部分代償，且只有在足夠的心臟前負荷和功能存在的情況下才有作用。過敏性休克在這種情況下特別成問題，因為心肌抑制和相對性心動過緩是常見的特點。

過敏反應的心源性成分是復雜的，并沒有被文獻完全闡明。它們包括心肌抑制，心動過緩，局部缺血，心臟舒張和收縮受損。心肌抑制繼發(fā)于過敏反應的血管減壓物質(zhì)，包括前列腺素類和白三烯類或一些炎性細胞因子（已提出的機制）。心臟肥大細胞在過敏反應中的作用尚未得到嚴格的研究，但有些數(shù)據(jù)表明組胺和PAF的釋放使冠狀動脈血管痙攣與微缺血產(chǎn)生，降低心臟收縮和舒張功能。Kounis綜合征是指作為過敏反應的并發(fā)癥發(fā)生的急性冠狀動脈綜合征，可能發(fā)生為血管痙攣性疾病或動脈粥樣化血栓性冠狀動脈疾病。最后，經(jīng)典（短暫性左心室心尖運動降低或無運動）或反向takotsubo綜合征（暫時性的心室基底和室中部節(jié)段運動降低或無運動）已有病例報告。聯(lián)合分布，低血容量性和心源性特征可以產(chǎn)生嚴重的混合性休克狀態(tài)。

對類似腎上腺素的血管升壓藥物反應不佳的過敏性休克是罕見但不祥的事件。據(jù)推測，這是由組胺的信號通路激活導致內(nèi)皮衍生的一氧化氮（NO）的產(chǎn)生引起。NO通過激活鳥苷酸環(huán)化酶增加內(nèi)源血管擴張劑環(huán)鳥苷酸單磷酸（cGMP）的合成。動物研究表明，該途徑可以通過靜推亞甲藍來阻斷，其競爭性抑制鳥苷酸環(huán)化酶并降低cGMP產(chǎn)生。心肌抑制和低血壓可導致腦和腎低灌注，前者導致暈厥和癲癇發(fā)作，后者導致腎功能不全。

過敏反應的分類與病因

表2討論了過敏反應的分類和類別。

表2 過敏反應根據(jù)發(fā)病機制分類

FDEIA =食物依賴運動誘發(fā)的過敏性反應；IFA =紅火蟻；MCD =肥大細胞活化障礙；MMAS =單克隆激活肥大細胞綜合征；MCAS =肥大細胞活化綜合征；NSAID，非甾體類抗炎藥；HMW=高分子量

* = IgE介導和非IgE介導的反應都有報道

1=通常為牛奶，雞蛋，小麥，大豆，堅果，花生，貝類和魚

2=肥大細胞疾病與IgE介導的變態(tài)反應有關，以及自發(fā)性肥大細胞脫顆粒

IgE介導的免疫反應

此類反應包括對食物的過敏反應，空氣傳播的過敏原如花粉、動物皮屑和霧化食物，乳膠，藥物（口服或腸胃外），食物依賴性運動誘發(fā)過敏反應（FDEIA），對哺乳動物糖如半乳糖-1,3-α-半乳糖（α-半乳糖苷酶）過敏，對精液和激素的過敏反應（即月經(jīng)或孕激素相關的過敏反應），偶爾有對放射性造影劑過敏（表2）。引起過敏反應的常見食物包括牛奶，雞蛋，小麥，大豆，鰭魚，貝類和堅果。毒液（如膜翅類或外來的火螞蟻）是過敏反應的常見原因。與IgE介導的過敏反應相關的藥物包括β-內(nèi)酰胺，頭孢菌素，萬古霉素，喹諾酮類，和磺胺類。麻醉藥物如琥珀膽堿、泮庫溴銨和阿曲庫銨也可引起圍手術期的過敏反應。NSAIDs很少會引起IgE介導機制的過敏反應。致命和近致命的過敏反應發(fā)生在0.1-0.4％的給予皮下注射免疫治療的患者中，且以較高的速率加速或高速方案注射的患者證據(jù)更高。 對新生物制劑和單克隆抗體的反應也有描述。

免疫 - 非IgE介導的反應

過敏反應有報道于靜脈注射免疫球蛋白、非甾體抗炎藥、透析膜、右旋糖酐、鐵、生物制劑和肝素。在透析相關過敏反應中，透析回路成分的大多數(shù)過敏反應是由于環(huán)氧乙烷或補體激活生物不相容的膜，而促紅細胞生成素、乳膠、肝素和藥物引起的過敏反應也有記錄。

非免疫的過敏反應

包括物理因素（如運動，冷，熱）和醫(yī)源性藥物（包括放射性造影劑和鴉片類）的非免疫性觸發(fā)因素，可直接刺激肥大細胞脫顆粒。在原發(fā)性肥大細胞疾病中，肥大細胞可以獨立地并且響應于過敏原如食物和藥物而脫顆粒。

與過敏相關的特異性綜合征和疾病

一些人運動時可伴有不同程度的過敏反應。運動中的早期前驅包括疲勞感和溫暖，潮紅或全身瘙癢，接著依次發(fā)生蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣、氣道阻塞和血管崩潰。有些病人發(fā)生食物依賴性運動誘發(fā)的過敏反應，其僅在食物攝入之前發(fā)生過敏反應，特別是個體過敏的食物。

有對寡糖、α-半乳糖苷酶存在嚴重不良反應的患者，最近還描述了對哺乳動物肉和化療藥物西妥昔單抗的嚴重過敏。這些患者對紅肉(DARM)出現(xiàn)蕁麻疹或遲發(fā)性過敏反應，且經(jīng)常有蜱叮咬史。在美國，這些患者常常有被孤星蜱（美洲鈍眼蜱）叮咬的病史。哺乳動物肉攝入3-5小時后，蕁麻疹和過敏反應的發(fā)展與病情一致。豬-貓綜合癥是指對貓白蛋白致敏，導致與豬白蛋白交叉反應，產(chǎn)生過敏反應。鳥-蛋綜合征是指蛋黃中存在的蛋白質(zhì)和鳥類肌肉組織中存在的組織白蛋白之間的交叉反應性。蛋白α卵黃蛋白[也稱為雞血清白蛋白（Gal d 5）]，是參與鳥-蛋綜合征過敏性反應的蛋黃過敏原成分。

2008，全球范圍內(nèi)召回中國肝素，因在幾個國家發(fā)生污染物多硫酸軟骨素（OSCS）引起的于嚴重過敏反應。接觸系統(tǒng)最終激活激肽釋放酶通路和由此產(chǎn)生的緩激肽生成被認為是一個可能的機制。

據(jù)估計，30-60％的患有過敏反應的患者可能沒有明顯的觸發(fā)因素來解釋疾病，因此被描述為特發(fā)性過敏反應（IA） - 排除診斷。在病理生理學的最新進展為劃定新的病因，包括肥大細胞活化障礙、激素敏感性綜合征（包括月經(jīng)過敏反應）和α-半乳糖苷酶過敏。

肥大細胞活化障礙可能是原發(fā)性的（包括系統(tǒng)性肥大細胞增多癥/ SM和單克隆肥大細胞活化綜合征/ MMAS），繼發(fā)性（通過IgE介導的過敏反應激活肥大細胞）或特發(fā)性（如特發(fā)性肥大細胞活化綜合征/ MCAS，特發(fā)性蕁麻疹和特發(fā)性過敏反應/ IA）。肥大細胞增多癥的患者對膜翅目昆蟲叮咬更容易發(fā)生過敏性反應。診斷確認依賴于骨髓和/或皮膚外組織活檢的評估。骨髓檢查的適應癥包括成人蕁麻疹色素變性患者（UP），基線胰蛋白酶> 20 ng / mL，反復低血壓或暈厥而不論類胰蛋白酶水平，膜翅目過敏且類胰蛋白酶> 11.4ng / mL，REMA評分≥2。REMA（肥大細胞增多癥西班牙語網(wǎng)絡）評分是基于性別、臨床癥狀和類胰蛋白酶水平。肥大細胞活化障礙的管理與一般的過敏反應的管理相似。補充表B列舉了肥大細胞活化障礙的評估。

補充表B 肥大細胞激活障礙和特發(fā)性過敏反應：診斷方面（H =高; N =正常水平）和肥大細胞障礙與特發(fā)性過敏反應的不同（IA）

孕激素過敏可導致月經(jīng)周期黃體期的皮炎和周期性過敏反應等癥狀。患者通常為有復發(fā)性周期性過敏性事件的年輕女性。對人類精液的過敏反應已經(jīng)在表現(xiàn)為局部蕁麻疹和瘙癢至充血性過敏直到死亡的過敏反應婦女中得到描述。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)見表3.幾乎每個系統(tǒng)都可以涉及。在一項前瞻性的過敏性研究中，表現(xiàn)為低血壓和/或低氧血癥為特征的心血管和呼吸損害的過敏反應的嚴重表現(xiàn)，與年齡較大、預先存在肺部疾病和降壓藥物相關。雖然大多數(shù)患者發(fā)生粘膜皮膚表現(xiàn)（圖2），但在10-20％的患者中，不存在粘膜皮膚表現(xiàn)（圖2），包括患有致命或接近致命性過敏反應的患者。 過敏反應的危險因素列于表4。

表3，過敏的臨床特征

CO =心輸出量 SVR =系統(tǒng)血管阻力，癥狀簇的發(fā)生率以百分比表示（％）

圖2 粘膜皮膚表現(xiàn)

表4.過敏反應和疾病嚴重程度的危險因素

*β-腎上腺素能阻滯劑，鈣通道阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑，血管緊張素受體阻斷劑，直接腎素抑制劑。RCM = 造影劑; EIA =運動誘發(fā)過敏反應; IA =特發(fā)性過敏性反應; NPH =中性魚精蛋白鋅胰島素; CAD =冠心病。

過敏反應的病理生理變化和與這些過程有關的介質(zhì)

鑒別診斷

許多情況可能會與過敏反應相仿或伴隨系統(tǒng)的表現(xiàn)類似過敏，需要在鑒別診斷中考慮。需要考慮的重要疾病包括毛細血管滲漏，體位性心動過速綜合征（POTS），類癌綜合征，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，假性過敏反應和未分化軀體過敏反應。 這些疾病及其評估總結在表5中。

表5.過敏反應的鑒別診斷

* CBC =全血細胞計數(shù)，并可能在整個急性失血時是正常的

&滲透壓間隙=允許其他有毒醇的評估

$克隆和惡性肥大細胞疾病通常表現(xiàn)出干細胞因子受體c-kit的突變

。ACE=血管緊張素轉換酶; 5-HIAA =尿5-羥基吲哚乙酸;LH=黃體生成激素; FSH =促卵泡激素;EKG=心電圖; BP=血壓CT=計算機斷層掃描 MRI =磁共振成像;EEG=腦電圖;TTE=經(jīng)胸超聲心動圖; RHC =右心導管 VIP =血管活性腸肽;EtOH=乙醇; C1 =補體1;C4 =補體4。

診斷檢查：類胰蛋白酶和組胺

總血清類胰蛋白酶是最廣泛用于回顧性確認過敏反應診斷的生物標志物 。少量的未成熟形式的類胰蛋白酶（β-抗原酶）被組成性的分泌到全身循環(huán)中。在肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒后，由于成熟的β-類胰蛋白酶的釋放，總血清類胰蛋白酶水平顯著升高。理想情況下，血清類胰蛋白酶應在癥狀發(fā)作后1?2小時內(nèi)測定，因為類胰蛋白酶水平通常在癥狀發(fā)作后60-90分鐘內(nèi)達到峰值，但可持續(xù)6小時。

血漿組胺水平在過敏反應發(fā)作5?10分鐘后上升，也可以測定。然而，血漿組胺水平只是暫時升高，在60分鐘內(nèi)恢復正常，如果患者在癥狀發(fā)作大于1小時后評估，則其不起作用。24小時尿組胺代謝產(chǎn)物可能在過敏事件后24小時內(nèi)升高。

Vadas及其同事已表明血清組胺和類胰蛋白酶水平并不總是升高，即使患者有嚴重表現(xiàn)的過敏反應，包括皮膚、胃腸道和呼吸道或心血管危險。另外，食物引起的過敏反應期間血清類胰蛋白酶水平并不總是升高。因此，臨床對識別替代血清生物標志物如血小板活化因子或羧肽酶A3越來越有興趣，其更準確地證實了過敏反應的診斷和嚴重的相關性，但這些尚未被開發(fā)用于臨床應用。

其他需要考慮的有助于評估類似過敏反應的診斷測試在表5中列出。如果臨床病史對于IgE介導的過敏反應是可疑的 ，建議行過敏測試（血清或表皮）來識別觸發(fā)因素，并需要轉診給過敏原免疫學家。 這可以在ICU緊急處理在或門診出院后進行。

處理

過敏反應被認為是一種內(nèi)科急癥，立即發(fā)作（秒至分鐘）和在開始的幾分鐘內(nèi)迅速進展為心血管和/或呼吸衰竭導致死亡。病人在在門診、急診室、手術室或醫(yī)院設施的初始管理原則是相同的，因為過敏反應可發(fā)生在所有這些設施中，初始管理在表6中總結。有更嚴重的心肺并發(fā)癥的患者最好在重癥監(jiān)護室進行管理。表6和表7分別提供了管理和藥物劑量的概況。 圖3顯示了在過敏反應中常用的藥物，其在所有的醫(yī)療設施和重癥監(jiān)護病房應該隨時可用。

表6.管理系統(tǒng)性過敏的總體方法

關鍵點：$ 如：苯海拉明1-2mg/ kg

％即：雷尼替丁1-2mg / kg

推薦等級基于證據(jù)水平：A =隨機研究; B =隨機化無對照研究;C =病例對照、比較或相關性研究; D =專家意見/報告或基于經(jīng)驗：強推薦（A級），中度推薦（B級和C級），弱推薦（D級）。

表7 用于過敏反應治療的藥物

* =緩慢靜推超過2-5min，以盡量減少惡心和嘔吐

** =惡心，嘔吐或不能保護氣道的患者避免PO藥物（除非插管和胃管就位）。

$=1小時前給藥

&=靜脈注射替代藥物應以潑尼松等量給藥

立即采取的措施（一線治療）

1.在股外側肌中段（VLM）的前外側面立即給予0.3-0.5mg的腎上腺素（1：1000）是最重要的干預（圖3）。如需要可以每5-15分鐘重復給藥。研究顯示，與其他肌肉相比或與皮下給藥比，在VLM注射時，吸收更快，組織和血漿水平更高。在緊急情況下，可以使用腎上腺素自動注射器，劑量是固定的（成人0.3mg，體重15公斤以下兒童0.15mg）。在肥胖個體中，自動注射器針頭長度可能不足以用于肌肉注射給予腎上腺素。

2.去除潛在的觸發(fā)性抗原，將患者置于仰臥位，快速確認循環(huán)-呼吸道-呼吸至關重要。過敏患者的體位可以有重要的意義。 過敏反應引起血管舒張和血容量不足。 因此，患者對液體轉移非常敏感，突然的姿勢變化可能導致致命的心臟驟停。盡管缺乏前瞻性數(shù)據(jù)，但是一致認為，患者應置于仰臥位，除非有活動性嘔吐、呼吸窘迫或懷孕的禁忌; 在這種情況下，左側臥位的位置更為合適。腿部抬高（或使用傾斜臺的頭低腳高位）仍然是有爭議的。如果沒有血管升壓藥可用，患者正在進行液體復蘇，該位置可能起初起作用。 重要的是要注意這個體位很少在ICU中使用（除了在手術期間），因為血管加壓藥和靜脈輸注液體更有效且隨時可用。

3.如果發(fā)生呼吸困難，應將病人置于舒適的位置，限制性衣物應脫去或放寬。短效β2激動劑支氣管擴張劑（沙丁胺醇）應以2.5ml或5mg的劑量霧化或霧化器（MDI）每2-4小時2噴，直到癥狀緩解或患者達到更高水平的治療。

4.需要使用大口徑導管建立靜脈內(nèi)（IV）通道，液體輸注應盡可能快地進行。 骨內(nèi)（IO）通道是可接受的替代方案。

輔助治療

抗組胺藥（H1和H2拮抗劑-）以及皮質(zhì)類固醇考慮作為輔助治療，一些指南將其視為“可選擇”治療。這些治療方法的給予不應該延遲腎上腺素的使用。 不幸的是，延遲腎上腺素給藥的最常見原因之一是看護者“等待看看抗組胺藥物是否會起作用”。這可能是致命的處理錯誤。在過敏反應期間，抗組胺藥僅在治療瘙癢和蕁麻疹的皮膚癥狀方面是有效的。值得注意的是，最近加拿大的回顧性研究表明，在急診部門對沒有過敏反應的變態(tài)反應使用H1拮抗劑降低了那些患者進展為過敏反應的可能性。應注意本研究的限制，腎上腺素是仍然是過敏反應的第一也是唯一有效的藥物治療。

其他措施（院內(nèi)/ICU）

呼吸道并發(fā)癥的管理：窒息/呼吸障礙

任何即將發(fā)生呼吸衰竭、有口咽阻塞或喉部水腫證據(jù)的患者應及時進行氣管插管，最有經(jīng)驗的訓練有素的醫(yī)務人員提供可利用的最先進的氣道工具（理想情況下無肌松，所以患者仍然能自主呼吸）。雖然沒有公布的報告正式支持這種做法，但是如果懷疑發(fā)生喉部水腫，我們強烈建議進行清醒的光纖插管。光纖插管需要專門的設備和技術熟練的技術人員。在存在重要的上呼吸道梗阻的情況下，手術氣道如環(huán)甲膜切開或氣管切開應該是最后的選擇，但如有必要，不應延誤。

我們建議不要使用非侵入性正壓通氣或聲門下氣道如喉罩氣道（LMA），除非通過喉鏡檢查排除了聲帶和喉部血管性水腫（或沒有其他氣道選項）。這些裝置不會繞過上呼吸道阻塞，局部損傷可能加劇喉的血管性水腫（如果存在）、阻塞并導致呼吸停止。

外消旋腎上腺素可通過噴霧器使用以減少喉水腫而方便插管。在一些報告中，當靜脈通路延遲時，經(jīng)氣管內(nèi)或舌下給予腎上腺素。在插管和機械通氣期間，應注意避免使用鎮(zhèn)靜劑或降低血壓的藥物。減少呼吸堆疊和避免氣壓傷害也是防止進一步惡化的關鍵。氯胺酮在過敏反應中的應用與支氣管擴張有關。

難治性低血壓

應立即通過多個大口徑（> 20號）的血管導管用等滲晶體通過多個大孔（> 20號）血管導管開始容量復蘇，此后建議補充膠體溶液。對使用β阻斷劑的患者難治性休克期間，可以給予胰高血糖素。胰高血糖素直接繞過β2腎上腺素能受體激活腺苷酸環(huán)化酶，產(chǎn)生正性收縮力，使支氣管擴張和血管收縮。胰高血糖素可以通過靜脈緩慢推注，劑量成人1-5mg的劑量，然后5-15 mcg / min通過靜脈輸注。胰高血糖素與惡心，嘔吐和低血糖有關。

盡管予> 2劑量的腎上腺素推注和足夠的液體復蘇，仍持續(xù)低血壓或出現(xiàn)癥狀復發(fā)的患者，應開始在腎上腺素輸注，并謹慎地進行適當?shù)谋O(jiān)測。腎上腺素是α1，β1和β2— 腎上腺素受體激動劑，增加全身血管阻力，增強心臟變時功能以及收縮力（增加心輸出量）和導致支氣管擴張。如果可能的話腎上腺素后應通過中心靜脈導管或髓內(nèi)針給藥。需要通過在1000mL的5％葡萄糖（使用胰高血糖素時避免使用）或生理鹽水中稀釋1mL 1:1000濃度的腎上腺素混合為1：1,000,000的輸液溶液，從而產(chǎn)生1mcg / mL的濃度。這可以以1-10mcg /分鐘的速度輸注，滴定平均動脈壓> 65mmHg。

在發(fā)生急性惡化的罕見病例中，即將發(fā)生或已心臟驟停的情況下，腎上腺素可以通過推注（50mcg或0.5ml 1：10,000稀釋液緩慢IV/ IO推注）或1ml 1：1000濃度IV / IO推注給予。腎上腺素的不良反應包括焦慮，潮紅，心動過速，房性或室性心律失常，腦血管事件（CVA）和高血壓。特殊亞硫酸鹽過敏者可提供特殊制劑。偶爾腎上腺素難治性過敏性休克患者可能從輸注輔助性血管加壓素中獲益。 可以使用血管加壓素和/或去氧腎上腺素增加全身血管阻力（SVR），而不會導致過度的心動過速。如果患者相對心動過緩，則可加入去甲腎上腺素或多巴胺。已經(jīng)有腎上腺素與亞甲基藍協(xié)同成功治療難治性過敏反應的病例報告，但應意識到在極少數(shù)情況下，亞甲藍本身也可引起過敏反應。

體外生命支持（ECLS）

對多種方式難以奏效的過敏性休克；或在心功能災難性下降的情況下可以通過靜脈-動脈ECLS有效治療，產(chǎn)生最佳的心臟流量、主動脈壓和心肌灌注。沒有支持在過敏反應患者中使用ECLS的前瞻性或試驗數(shù)據(jù)。這種模式的主要限制是需要先進的設備和人員進行培訓適當使用，只能在三級醫(yī)療中心提供。ECLS要求使用的肝素和可能使用的魚精蛋白，都與嚴重的過敏反應有關。

結論

過敏反應是一種快速進步的危及生命的疾病。 它經(jīng)常不被認識和治療不足。 早期認識，高度的警惕，及早清除潛在的觸發(fā)因素和腎上腺素的使用可以挽救生命。對于具有復雜、長期或嚴重過敏反應的患者可能需要在重癥監(jiān)護病房的技術干預。