傷寒論第323條: 少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯

【理解條文之意：】

少陰：我們大概理解成因少陰腎陽(yáng)虛引起病。

 脈沉者：由于陽(yáng)氣虛弱，故而脈沉，這種脈象與心搏出的血量、外周血管阻力及其所處狀態(tài)有關(guān)。心輸出的血量減少，血壓降低，血管內(nèi)壓力減小，血容量不足，是沉脈主要成因，因而沉脈常見(jiàn)于慢性消耗性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良性疾病(如結(jié)核病、慢性肝病)及有心輸出量減少癥狀的疾病(心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄等)，氣候寒冷或身體肥胖，其脈象多沉細(xì)而無(wú)力。

急溫之：（由于少陰腎臟陽(yáng)虛，加之外感寒邪入侵，消耗各臟腑陽(yáng)氣，造成氣血凝澀，因此應(yīng)當(dāng)）迅速回陽(yáng)驅(qū)寒。以阻止病情進(jìn)一步惡化。

宜四逆湯：適宜選用四逆湯。

將“四逆湯”的功用概括為“溫中散寒，回陽(yáng)救逆”，再精確點(diǎn)應(yīng)該是“溫里補(bǔ)虛，回陽(yáng)救逆”。

【四逆湯方】炙甘草二兩，干姜兩半，附子一枚生用去皮破八片。

【先理解下四逆的意思：】

本方解四肢厥逆，使陽(yáng)氣舒展而達(dá)四肢，故名四逆湯。 本方為回陽(yáng)救逆的代表方劑。

四逆湯的作用在這里不妨打個(gè)比方：把人體三焦比作燒開(kāi)的一鍋水，正常情況下，下焦火蒸，中焦水熱沸騰，蒸汽遇到上焦（鍋蓋）凝結(jié)后再成津液，如此循環(huán)流動(dòng)。而四逆湯所治是下焦真火已微，鍋內(nèi)冷水無(wú)法蒸騰氣化，因?yàn)樗ń蛞簹庋┥胁惶潱盟哪鏈詼仃?yáng)補(bǔ)火復(fù)其蒸騰流動(dòng)。

【附子癥選擇陽(yáng)虛對(duì)象考究醫(yī)者功力】

現(xiàn)代中醫(yī)聞附色變，終生不用附子者為多，特別是在體制下的中醫(yī)師，為什么呢？一是中華藥典說(shuō)它有毒，所以寧愿平穩(wěn)也不使用，二是陽(yáng)虛癥狀不好辯，怕辯錯(cuò)，特別是真寒假熱現(xiàn)象，所以現(xiàn)代人以寒濕陽(yáng)虛為主的疾病就失去了“過(guò)關(guān)鎮(zhèn)魔”的主藥，實(shí)在是中醫(yī)屆的悲哀??；

鄭欽安的話說(shuō)：“細(xì)思此方，既能回陽(yáng)救逆，則凡世之一切陽(yáng)虛陰寒為病者，皆可服也……凡屬陽(yáng)虛之人，亦當(dāng)以此投之”。并主張?jiān)缬?，“用之不早，則恐追之不及”，悔之晚矣。

鄭欽安善用附子，那必然有應(yīng)用附子的依據(jù)和應(yīng)用指征。這個(gè)依據(jù)與指征就是陽(yáng)虛癥，其人必面色唇口青白無(wú)神，目瞑倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重畏寒，口吐清水，飲食無(wú)味，舌青滑，或黑潤(rùn)青白色，淡黃潤(rùn)滑色，滿口津液，不思水飲，即飲亦喜熱湯，脈浮空，細(xì)微無(wú)力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊縮，皆是陽(yáng)虛真面目。

吳佩衡教授辨識(shí)三陰附子證的十六字訣：“身重惡寒，目瞑嗜臥，聲低息短，少氣懶言”。臨床之時(shí)，他還認(rèn)為若“口潤(rùn)不渴，或湯喜熱飲而不多，口氣不蒸氣”，就可判定為陰證。若掌握了三陰證之“十六字要訣”，就不會(huì)在形形色色的癥狀面前無(wú)所適從，更不會(huì)被寒熱虛實(shí)的真假所迷惑。

再通過(guò)適合四逆湯的《傷寒論》條文認(rèn)識(shí)陽(yáng)虛有可能導(dǎo)致的“熱像”和“脾虛像”

既吐切利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。

既吐切利：既嘔吐又腹瀉。腎陽(yáng)衰微，不能暖脾，升降失調(diào)，則腹痛吐利。

小便復(fù)利而大汗出：小便多，且大汗出。說(shuō)明腎陽(yáng)虛衰，小便失其約束；衛(wèi)氣虛衰，汗液失其固護(hù)。

下利清谷：（陽(yáng)明胃府、太陰脾臟、太陽(yáng)小腸寒濕內(nèi)盛，因此），腹瀉清水，完谷不化。

內(nèi)寒外熱：（寒濕穢氣充斥臟腑，逼陽(yáng)外出），故內(nèi)寒外熱。從脈象上來(lái)看就是浮脈，內(nèi)傷久病因陰血衰少，陽(yáng)氣不足，虛陽(yáng)外浮，脈浮大無(wú)力為危證。

脈微欲絕者：(由于陽(yáng)氣大虛，寒濕內(nèi)盛，故）脈微欲絕。

四逆湯主之：

【附子癥劑量選擇更加考究醫(yī)者功力】

現(xiàn)在中醫(yī)師特別是在體制內(nèi)的，既然認(rèn)為附子有毒，他就就不會(huì)輕易使用，即使要用的話也會(huì)嚴(yán)格的按照藥典的劑量來(lái)執(zhí)行。出現(xiàn)的結(jié)果就是人治不好也治不死。所以考證傳承張仲景醫(yī)學(xué)對(duì)原方劑量的使用是真正復(fù)興傷寒論醫(yī)學(xué)的重要標(biāo)志。

1兩=3克被李時(shí)珍確定了下來(lái)（這個(gè)李時(shí)珍，前些年被神話了！他對(duì)“細(xì)辛不過(guò)錢”的斷章取義，貽害中醫(yī)400年！還有那個(gè)所謂的十八反十九畏也是害人多多！）；

張仲景的經(jīng)方劑量，一兩就等于現(xiàn)在的15克，有漢代銅權(quán)考古實(shí)物為證，但是仲景時(shí)代的煎服法與現(xiàn)代存在差異，每劑藥只煎煮一遍，并且“煮取三升，溫服一升”也就是三分之一，很多方子是“中病即止”，就是達(dá)到治療效果了，剩下的藥就不喝了，經(jīng)方在以前一劑的量吃三次，所以你要除以三就是現(xiàn)代的吃法。

筆者個(gè)人的用藥經(jīng)驗(yàn)是按照15克來(lái)執(zhí)行的，一般認(rèn)為附子炮制過(guò)程中會(huì)損失大概80%的生物堿，所以理論上講沒(méi)一枚20g的生附子大概可以相當(dāng)于100g左右的炮附子。

【服用附子起效的標(biāo)準(zhǔn)？】

在鄭欽安多年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，他在“服藥須知”中提出了一個(gè)重要的判斷原則，服至身、腹中發(fā)熱難安時(shí)，即與以一劑滋陰之品，以斂其所復(fù)之陽(yáng)，陽(yáng)得陰斂，而陽(yáng)有所依，自然互根互濟(jì)，而體健身輕矣。歷代醫(yī)家均談附子回陽(yáng)，但卻沒(méi)有一人指出附子起效時(shí)的反映，而鄭欽安可以說(shuō)是天下第一人。

筆者臨床長(zhǎng)期系統(tǒng)的進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)部分病人服用附子60~90g以上之時(shí)，已出現(xiàn)的反映有腹痛、腹瀉、全身性皮疹、眼睛腫痛、口角起泡、咽喉腫痛、疼痛加劇、咳嗽加重、鼻出血、小便灼熱、嘔吐痰飲、皮膚痛癢異常等癥，這些反映隨著據(jù)病進(jìn)藥或減停，均逐漸消失，并無(wú)大礙。筆者認(rèn)為，陽(yáng)虛陰盛之人，均是“冰凍三尺，非一日寒，”即然辛熱之品進(jìn)腹，必然要熔化陰寒凝聚之物，一定要出現(xiàn)體內(nèi)的一些反映，如果沒(méi)有反映反而證明藥不敵邪。

中醫(yī)的衰落與附子炮制過(guò)度的傾向：水制、煮制、火制、蒸制法然而現(xiàn)在的附子從生品炮制成飲片后，只含有7%左右的生物堿，93%被付之東流；也有研究證實(shí)，生附子毒性最大，而強(qiáng)心作用和耐缺氧作用最強(qiáng)，該作用與中醫(yī)的回陽(yáng)救逆功效有關(guān)

現(xiàn)在中醫(yī)的教材的編制者是受金元以來(lái)醫(yī)學(xué)思想影響較深之人，誤解陰陽(yáng)平衡，重用寒涼之法，加上教學(xué)與實(shí)踐脫離，培養(yǎng)出的學(xué)生已無(wú)療效水平，更不用說(shuō)靈活使用溫陽(yáng)重劑——附子，大都陷入“附子有毒；如果能用附子的醫(yī)生開(kāi)方用量超過(guò)15克的話，則有可能成為醫(yī)療事故的責(zé)任人，從一方面折射出中醫(yī)、中藥市場(chǎng)的全面衰敗。

那么我們?cè)谄匠?yīng)該怎樣鑒別良好的制附片呢？有兩個(gè)基本條件：一是沒(méi)有過(guò)度殘留的膽巴成份，可以通過(guò)品嘗是否有咸、苦、澀味，若有則膽巴殘留成分過(guò)多；也可用手掰掰，如果發(fā)軟，肯定膽巴成分也過(guò)多。另外一個(gè)方法是嘗嘗還有沒(méi)有附子的味道，也就是麻味，如果已無(wú)麻味，說(shuō)明炮制過(guò)度，制附片的藥性基本喪失貽盡，沒(méi)什么用了。

老百姓還得要先煎附子1~2小時(shí)。掌握火候有一個(gè)訣竅：取一片煎過(guò)的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果沒(méi)有麻口的感覺(jué)，表明煎煮火候到了，這時(shí)可以放入其他藥物，如果仍感覺(jué)麻口，則需繼續(xù)煎煮，煎藥前應(yīng)充分估計(jì)好水量，一次性加夠；如果中途發(fā)現(xiàn)水快煎干，應(yīng)該先關(guān)火、待藥冷卻后再加入適量冷水，然后重新開(kāi)始煎煮、計(jì)時(shí)；即使中途加水，也一定要加開(kāi)水。

附子的毒性那就好像是生豆角一樣，沒(méi)有煮熟的時(shí)候是有毒的，但是煮熟了之后就變成食物了。

李可創(chuàng)制的破格救心湯，其附子用量為30～100～200克，已突破了經(jīng)方的劑量，故其對(duì)附子又增加了2條安全措施：①配伍：凡用附子超過(guò)30克時(shí)，不論原方有無(wú)，皆加炙甘草60克，即可有效監(jiān)制附子毒性；②文火久煎：附子劑用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2～3次服，煎煮時(shí)間1個(gè)半小時(shí)左右

【四逆湯方解】   

方中附子為大辛大熱之品，為補(bǔ)益先天命門真火之第一要品，附子被中醫(yī)奉為保命要藥，歷來(lái)被稱為“百藥之長(zhǎng)”、“回陽(yáng)第一要藥”，生附子秉天地之全陽(yáng)之氣，是一團(tuán)烈火，能通行十二經(jīng)脈，迅達(dá)內(nèi)外以溫腎壯陽(yáng)，祛寒救逆，為君藥。附子辛熱，直走下焦，故能治下焦逆上之寒邪，助清陽(yáng)之升發(fā)而騰達(dá)于四肢，則陽(yáng)回氣暖而四肢無(wú)厥逆之患矣，為主藥；輔以干姜溫中散寒，干姜為溫暖脾胃之主藥，并協(xié)助附子回陽(yáng)之力；附子以走下，干姜以守中，有姜無(wú)附，難收斬將奪旗之功，有附無(wú)姜，難取攻堅(jiān)除魔之效。佐以甘草溫養(yǎng)陽(yáng)氣，并能緩和生姜、附子之過(guò)于燥烈，體現(xiàn)了中醫(yī)“附子無(wú)干姜不熱，得甘草則性緩”之說(shuō)然脾胃之溫暖，恒賴相火之壯旺，附子入腎補(bǔ)命門，其非常之熱力，實(shí)能補(bǔ)助腎中之相火，以助脾胃溫暖之本源也。

我個(gè)人再通俗理解解讀四逆湯有四個(gè)作用：

一是溫里：“溫里”的意義不完全等同于溫中散寒，溫中，指的是治療脾胃受寒或脾胃虛寒證，隸屬于“溫里”。四逆湯還可用于：溫肺化飲治肺寒痰飲證、溫腎助陽(yáng)治腎陽(yáng)不足證、溫陽(yáng)通脈而治心腎陽(yáng)虛證，又能回陽(yáng)救逆而治亡陽(yáng)厥逆證，包括了心、脾、腎、肺，因此，對(duì)四逆湯功用的表述，“溫里”比“溫中”更為貼切。

二是補(bǔ)虛：四逆湯中的甘草是補(bǔ)益中氣。

三是回陽(yáng)：四逆湯中的附子干姜益火溫陽(yáng)散寒，以回復(fù)陽(yáng)氣。

四是救逆：四逆湯治厥逆，癥見(jiàn)冷汗淋漓、四肢冰冷。四逆湯具有強(qiáng)心、抗休克的功效，用于心衰休克。

作為有膽有識(shí)的中醫(yī)啊，果斷地用四逆回陽(yáng)救逆，尤其是少陰陽(yáng)虛，病至垂危的關(guān)鍵時(shí)刻，起到驅(qū)散陰霾，撥亂反正，振奮殘陽(yáng)，達(dá)到使生命化險(xiǎn)為夷，挽回?cái)【值木置妫梢哉f(shuō)善用四逆湯一半的疾病就會(huì)治了，能治好了。

陽(yáng)氣為生命之根本：先天腎氣，后天脾胃之氣結(jié)合在一起的混元一氣！很難分清哪個(gè)是中氣哪個(gè)是先氣。腎氣又稱元陽(yáng)，命門真火，生命的根基和原動(dòng)力。所以易經(jīng)講：大哉乾元，萬(wàn)物資始！通俗講：有了太陽(yáng)才有了生命，陽(yáng)氣就是人身的太陽(yáng)，從養(yǎng)生治病的經(jīng)歷來(lái)看：陽(yáng)萎則病，陽(yáng)衰則危，陽(yáng)亡則死；所以救陽(yáng)，護(hù)陽(yáng)，溫陽(yáng)，養(yǎng)陽(yáng)、通陽(yáng)，一刻不可忘；治病用藥切切不可傷陽(yáng)。所以古人云：萬(wàn)病不治求之于腎。求之于腎就是救陽(yáng)氣。

著名老中醫(yī)李可他說(shuō)現(xiàn)在我們國(guó)家不管南方、北方，六十歲以上的老年人，都可以用「四逆湯」作為保健的東西，《傷寒論》里面，最能夠?qū)﹃?yáng)氣提供幫助的就是「四逆湯」，少量的長(zhǎng)期服用，這樣可以消除你長(zhǎng)期積累的「六淫外邪」，以及內(nèi)生的一些個(gè)寒邪。四逆湯是用來(lái)排除體內(nèi)寒邪的。寒邪排除了，才能達(dá)到身體健康的目的，才談得上養(yǎng)生，可以延年益壽。我個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，45歲以上陽(yáng)氣就在不斷耗散，可“常?！狈?，不可“久久'服。也就是說(shuō)，可以隔三差五地服一兩劑，

【現(xiàn)代藥理作用】   

現(xiàn)代研究認(rèn)為，四逆湯有抗休克、強(qiáng)心、增加冠狀動(dòng)脈血流量、興奮腦垂體及腎上腺皮質(zhì)功能、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)及提高免疫功能等作用。特別是具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、清除心肌自由基、抗心肌細(xì)胞凋亡、抗動(dòng)脈粥樣硬化、增強(qiáng)心肌收縮力、改善冠心病左心室肥厚等作用。

抗休克作用和強(qiáng)心效應(yīng)怎么體現(xiàn)出來(lái)呢？經(jīng)觀察，四逆湯注射液肌肉或靜脈注射改善休克狀態(tài)。當(dāng)收縮壓在80-60毫米汞柱時(shí)，經(jīng)注射后1-20分鐘，血壓即上升至90-110/60-90毫米汞柱，其特點(diǎn)是作用溫和，當(dāng)血壓恢復(fù)正常后就不再上升；

【臨床應(yīng)用】

（1）適用于泄瀉不止，大汗或大出血后的手足厥冷、干咳陰虛、脈細(xì)欲絕的證候。

本方加人參，名四逆加人參湯，功能回陽(yáng)復(fù)陰。

（2）慢性咳喘：四逆湯合二陳湯、麻辛附子湯，治一切新老咳嗽、哮喘咳嗽，只要是咳痰清稀、白痰涎沫多者，其效頗宏。

（3）聲音嘶?。喝幒C者，用四逆湯合上二陳湯，藥簡(jiǎn)效捷，功效卓著。

（4）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)疼痛：多由風(fēng)寒濕雜合致病，使經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)痹阻不通，加肉桂、細(xì)辛、紅花、土茯苓散寒定痛、疏風(fēng)除濕之品，為增效也加川烏、草烏以增強(qiáng)追風(fēng)散寒除濕之力。

（5）背痛腰痛：常用四逆湯加細(xì)辛、威靈仙、肉蓯蓉、杜仲、桑寄生等；

（6）胸痹心痛：胸痹心痛發(fā)作之時(shí)，危在旦夕，證屬陰盛陽(yáng)衰，陰邪上僭者，治宜振奮心陽(yáng)，方用四逆湯合瓜蔞薤白湯加味，起效神速。

（7）胃病虛寒胃痛者：常用四逆湯加味而治，如小便不利加茯苓，腹脹加木香、香附，寒甚者加良姜、吳茱萸等；嘔逆不止者，加半夏、丁香，食減者加砂仁；寒盛者加胡椒或花椒。

（8）癥瘕積聚：桃仁、蒼術(shù)、茯苓、炮山甲等隨證加味。

（9）低血壓：多為陽(yáng)氣不足，并陽(yáng)氣不升所致，四逆湯加當(dāng)歸、黃芪，天麻。

（10）痿證：常用四逆湯加入通陽(yáng)利濕之品，如蒼術(shù)、桂枝、白術(shù)、苡仁、川芎，亦加入川烏、草烏以除風(fēng)邪，持久服用，定能見(jiàn)效。

（11）男性陽(yáng)萎早泄：善用四逆湯加覆盆子、韭菜子、金櫻子、芡實(shí)、龜背、鹿鞭、陽(yáng)起石、益智仁等。

（12）四逆湯加黃連，治小兒腹瀉。其用法是：先將附子1.5g，干姜、甘草各9g，加水350mL，微火煎至150mL，再加入黃連9g，用微火煎至80mL，過(guò)濾后加入砂糖適量，煮沸后備用。每次8mL，4小時(shí)服1次。消化不良而引起嘔吐、腹瀉，屬脾腎虛寒，邪熱流連胃腸，以上法取效。

（13）、慢性腎炎水腫：病久致虛，真精暗耗。陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛水氣不化而成水腫，表現(xiàn)出神疲欲寐，語(yǔ)聲細(xì)微，頭目眩暈，心煩難眠，四肢厥逆，下肢浮腫，按之凹陷，小便不利。脈沉微，舌尖微紅，苔白滑，急宜甘溫聚補(bǔ)，復(fù)陽(yáng)化氣，方用四逆湯加味，黨參，豬苓，薏仁、連皮茯苓、澤瀉等。

（14）、回陽(yáng)救逆：患者面色蒼白，兩目下陷，氣息低弱，觀所瀉之物如米泔水，無(wú)腐穢氣，只帶腥氣，切其脈，細(xì)微欲絕。余日：此陰寒也。真陽(yáng)欲脫，陰氣霾漫，陽(yáng)光將熄，勢(shì)已危篤。宜回陽(yáng)救急，以挽殘陽(yáng)。投大劑四逆湯，

（15）、陰縮：患者素有陽(yáng)痿，如果陰莖、陰囊不適，時(shí)有內(nèi)縮感。此腎虛，寒侵厥陰所致。加肉桂、黨參、吳茱萸、杜仲、北枸杞子、巴戟天、淫羊藿。

（16）、足跟痛：加懷牛膝12-15克。足跟痛乃腎陽(yáng)衰微之候，加牛膝一味，既通經(jīng)止痛，又引藥直達(dá)病所.

（17）、虛寒口瘡：口瘡臨床以實(shí)熱證多見(jiàn)，然久病不愈或素體虛寒之人，口瘡亦可見(jiàn)虛寒之證?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作，晝輕夜重，屢服抗菌消炎之劑及中藥清熱解毒劑不效，舌體、口腔兩頰、上腭、牙齦．唇粘膜有多處散在大小不等的潰瘍。邊色淡紅，中間白色瘍點(diǎn)，伴腹部冷痛，食欲不振，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌胖大有齒痕，舌質(zhì)淡紅少苔質(zhì)潤(rùn)，脈沉細(xì)緩，四肢不溫等，多為腎陽(yáng)不足，虛火上炎。治則：溫陽(yáng)散寒，引火歸原。方用四逆湯原方加白朮、桂枝、肉豆蔻各10克。

本方現(xiàn)代常用于心肌梗死，心衰，休克，急慢性胃腸炎，水腫，亦用于麻疹逆證，陽(yáng)虛發(fā)熱，喘證、食管痙攣，白細(xì)胞減少癥，毒血癥，或急性病大汗出而見(jiàn)虛脫等，凡婦科、兒科病證、內(nèi)科等只要辨為三陰虛寒證、陽(yáng)衰陰盛者投以本方療效卓著。