新輔助放化療（CRT）后手術(shù)治療是局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。高分辨盆腔核磁（MRI）是評(píng)估直腸癌的主要方法，可精確評(píng)估患者是否需要CRT、治療反應(yīng)、腫瘤復(fù)發(fā)程度及是否可再切除。因?yàn)槭芾w維化和炎癥影響，MRI重新分期能力較差，尤其是新輔助CRT后完全緩解，不過加入功能性MRI序列、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和彌散序列，可改善診斷精確性。

直腸MRI檢查時(shí)應(yīng)采用相控陣線圈，可提供更大視野，進(jìn)行高分辨率直腸壁分層總體評(píng)估。

常規(guī)采用腔內(nèi)對(duì)比劑如超聲膠的檢查結(jié)果并不樂觀，因?yàn)樗芍轮蹦c擴(kuò)張、壓縮直腸系膜脂肪，導(dǎo)致過高估計(jì)筋膜受累、干擾直腸系膜淋巴結(jié)評(píng)估。通常無需行腸道準(zhǔn)備，但如果有較多糞便則可在MRI前使用解痙藥。

標(biāo)準(zhǔn)MRI直腸檢查至少要包括2D T2序列，包括矢狀位、軸位和斜角冠狀位，層厚1-3mm。矢狀序列用于鑒定縱向腫瘤軸，便于軸位和冠狀位盡量與腫瘤平行，尤其是低位腫瘤時(shí)冠狀位需平行肛管以評(píng)估腫瘤與肛管和盆底肌肉的關(guān)系（圖1）。軸位可評(píng)估腫瘤與周圍腸壁、直腸系膜筋膜（MRF）和鄰近盆腔組織關(guān)系。矢狀位可評(píng)估腫瘤高度和長(zhǎng)度以及與腹膜、其它鄰近組織的關(guān)系。

圖1 MRI，箭頭處為腫瘤，T2矢狀位用于確定腫瘤長(zhǎng)軸，以確定冠狀位和軸位的成角，A-斜角軸位，在直腸腫物平面垂直直腸壁，B-斜角軸位垂直盆底，覆蓋淋巴結(jié)引流區(qū)，C-冠狀位平行肛管方便低位直腸腫瘤呈像

除T2像外，彌散像（DWI）推薦用于重新分期檢查時(shí)，DWI對(duì)初始分期幫助不大，DWI有助于PSE序列區(qū)分治療反應(yīng)。

從肛緣起直腸約15cm， 可分為三部分：上段＞10cm，中段5-10cm和下段＜5cm（圖2）。T2像最適合觀察直腸壁解剖，中上段直腸壁有3層，MRI可區(qū)分。最內(nèi)側(cè)的高密度層是粘膜和粘膜下層（二層可能沒有任何差別），中間低密度層和外部的高密度層分別是肌層和直腸系膜（圖3）。

圖2 直腸上、中、下段

圖3 中上段直腸壁的正常解剖

恥骨直腸懸韌帶構(gòu)成了肛管上界，肛管內(nèi)肌形成內(nèi)擴(kuò)約肌，是直腸環(huán)肌層直接延伸形成，肛管的外肌層包括恥骨直腸肌和外擴(kuò)約?。▓D4）。腹膜返折覆蓋上段直腸前壁，上段直腸腹腔穿孔風(fēng)險(xiǎn)很高。腹膜返折在矢狀和軸位高分辨T2像上易見，矢狀位上男性腹膜返折位于精囊腺上方，女性位于子宮宮頸角處。是否有腹膜侵犯對(duì)分期非常重要，因?yàn)橹蹦c腫瘤存在腹膜侵犯時(shí)為T4a（圖5）。

圖4下段直腸壁的正常解剖

圖5 女性（A和B）和男性（C和D）T4a直腸腫瘤腹膜侵犯，T2像矢狀位（A和C）腹膜為低密度線性結(jié)構(gòu)，位于腫瘤前方（A、C箭頭處），T2像軸位（B和D）腹膜呈V形粘附于直腸前壁（B、D箭頭處），U-子宮，P-前列腺，T-腫瘤

中段直腸位于腹膜返折下，完全由直腸系膜脂肪組織包繞，而直腸系膜由MRF環(huán)繞，MRF構(gòu)成了環(huán)周切緣（CRM），MRF是一層薄的低信號(hào)組織包繞直腸和直腸系膜（圖6）。MRF至下段直腸漸變薄，后側(cè)位易見，但從前壁難于與登革氏筋膜相區(qū)分。

圖6 直腸系膜和直腸系膜筋膜的MRI解剖，A軸位，B冠狀位，直腸系膜筋膜（箭頭）為薄的低密度層，包繞直腸系膜脂肪組織（*）和直腸

矢狀位上劃線測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度，腫瘤位置是腫瘤最低處至肛緣距離，并分作上中下三段（圖7）。

圖7 T2像矢狀位直腸癌距肛緣距離，A-下段，B-中段，C-上段

T2像上肌層處于高密度直腸系膜脂肪和粘膜/粘膜下層之間，為中低密度影，直腸腫瘤信號(hào)強(qiáng)度介于肌層和粘膜之間（圖8）。T1腫瘤局限于粘膜下層，T2腫瘤向下延伸但不超過肌層，非相控陣線圖條件下或直腸內(nèi)超聲下T1與T2的區(qū)分并不可靠，腫瘤可直接分作T1/T2。腫瘤超過肌層并延伸入直腸系膜脂肪時(shí)稱為T3，肌層受累時(shí)如果有穿透血管不要誤將其劃作T3（圖8和9）。

圖 8 直腸腫瘤T分期

圖9 MRI上直腸癌T分期，A-T1，B-T2，C-T3，D-T4a，短箭頭為腫瘤侵犯處

壁外侵犯深度指腫瘤超過肌層的延伸。AJCC建議根據(jù)壁外侵犯深度將T3進(jìn)一步分層：T3a＜5mm，T3b 5-10mm，T3c＞10mm。T3a者生存率更高，這些早期T3腫瘤單獨(dú)手術(shù)就可充分控制，預(yù)后堪比T1/T2腫瘤。T4腫瘤延伸至臟層腹膜表面或鄰近結(jié)構(gòu)（表1，圖8和10）。

圖10 MRI上T3分層，A-T3a＜5mm，B-T3b 5-10mm，C-T3c＞10mm

表1 直腸癌分期

T3腫瘤時(shí)還應(yīng)測(cè)量腫瘤穿透最嚴(yán)重處與MRF間的最短距離，它是直腸癌非常重要的局部預(yù)后因子，腫瘤-MRF距離超過1mm是TME后可靠的切緣陰性預(yù)測(cè)因素。存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)如腫瘤沉積、淋巴結(jié)或壁外血管侵犯（EMVI）時(shí)，應(yīng)報(bào)告結(jié)節(jié)與MRF間的最短距離（圖11和12）。

圖11 切緣陽性的模式圖，T3腫瘤時(shí)應(yīng)測(cè)量腫瘤穿透最深處與MRF的距離（雙箭頭），超過1mm是切緣陰性的可靠預(yù)測(cè)因素

圖12直腸系膜筋膜為黑箭頭所示，A-T3a 腫瘤距離直腸系膜筋膜距離較遠(yuǎn)（雙箭頭）， B-T4a 腫瘤（箭頭）和可疑直腸系膜淋巴結(jié)（長(zhǎng)箭頭），C-可疑淋巴結(jié)位于直腸系膜筋膜外

EMVI與局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)以及不良生存相關(guān)，其定義是肌層外的直腸系膜脂肪內(nèi)的血管里存在惡性細(xì)胞。EMVI表現(xiàn)為鄰近腫瘤的血管明顯不規(guī)則或因腫瘤而致信號(hào)強(qiáng)度增加（圖13）。初始分期中EMVI評(píng)估為常規(guī)，重新分期時(shí)評(píng)估EMVI是否獲益尚無共識(shí)。

圖13 EVMI，T2像冠狀位（A）和軸位（B和C），T4a直腸癌顯示不規(guī)則和擴(kuò)增血管插入腫瘤并與腫瘤有相同的信號(hào)強(qiáng)度

表1和圖14、15顯示了如何鑒別腫瘤T分期和環(huán)周切緣（CRM）。

圖14 T2像冠狀位低位直腸癌T分期模式圖

圖15  T4低位直腸癌，腫瘤侵犯肛提?。t色箭頭）和直腸系膜筋膜（白色箭頭），PR-恥骨直腸肌，V-陰道，LA-肛提肌，MRF-直腸系膜筋膜

淋巴結(jié)分期對(duì)術(shù)前治療很重要，TNM分期中區(qū)域淋巴結(jié)包括直腸系膜和髂內(nèi)淋巴結(jié)（表1），其它淋巴結(jié)的累及認(rèn)為是轉(zhuǎn)移。直腸系膜淋巴結(jié)通常最先也是最常受累，多位于腫瘤上下5cm范圍內(nèi)。直腸系膜外淋巴結(jié)（髂、直腸上或腸系膜下淋巴結(jié)）受累時(shí)為局部進(jìn)展期，低位直腸腫瘤可轉(zhuǎn)移至表淺腹股溝淋巴結(jié)，提示預(yù)后不良。

淋巴結(jié)大小是使用MRI進(jìn)行N分期的主要標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)短軸超過0.5cm時(shí)認(rèn)為是病理性的，但并不是被腫瘤累及的合理界值。在大小基礎(chǔ)上加入形態(tài)學(xué)特征如圓形、輪廓不規(guī)則和信號(hào)強(qiáng)度不均一，可增加MRI診斷精確性。雖然MRI不足以完全定性，但對(duì)于定位很有幫助（圖16）。

圖16 直腸系膜和直腸系膜外淋巴結(jié)受累，A-T2，B-T1增強(qiáng)軸位，C- PET-CT，D-DWI顯示在直腸系膜內(nèi)（紅色箭頭）和直腸系膜外（白色箭頭）可疑淋巴結(jié)，DWI上直腸系膜外淋巴結(jié)更明顯

19個(gè)腫瘤相關(guān)臨床試驗(yàn)招募患者

點(diǎn)擊下方圖片即可查看詳情