2018 年 1 月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專(zhuān)家組更新了最新的《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》，發(fā)布在中華婦產(chǎn)科雜志 2018 年 1 月的婦產(chǎn)科雜志上。

邀請(qǐng)了來(lái)自東莞市第三人民醫(yī)院生殖中心的柳先廉副主任醫(yī)生，對(duì)于指南的要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，分享給大家。

對(duì)于任何疾病的診斷，首先還是要給予病史詢(xún)問(wèn)，特別是月經(jīng)情況、婚姻狀況、有無(wú)不孕病史和目前是否有生育要求，以綜合判斷有無(wú)排卵及是否要促排卵治療。

既往史中特別對(duì)于既往診治情況進(jìn)行詳細(xì)了解，以便自己選擇更加正確的診治方案。家族史特別是患者母親和姐妹的情況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)可以判斷部分遺傳性疾病，其中包括特發(fā)性多毛有陽(yáng)性家族史等。

對(duì)于多囊卵巢綜合征輔助檢查主要包括身高（原發(fā)閉經(jīng)身材異于常人的可能為染色體異常）、體質(zhì)量（是否肥胖）、腰圍、臀圍（了解腰臀情況明確是否中心性肥胖）、血壓（伴有高血壓疾病時(shí) PCOS 的藥物治療禁忌癥及醛固酮增多癥等等）、乳房發(fā)育（體內(nèi)雌激素情況等）、有無(wú)擠壓溢乳（排除或者診斷高泌乳素血癥）、體毛多少與分布（了解有無(wú)雄激素增高的臨床證據(jù)）、有無(wú)黑棘皮征（了解有無(wú)胰島素抵抗的臨床證據(jù)）、痤瘡（了解有無(wú)雄激素增高的臨床證據(jù)）。婦科檢查：陰毛分布（了解有無(wú)胰島素抵抗的臨床證據(jù)）及陰蒂大?。私庥袩o(wú)產(chǎn)生高雄激素腫瘤、腎上腺疾病及男性假兩性畸形等）。

高雄激素的主要臨床表現(xiàn)為多毛，此指南考慮我國(guó)人種的種族差異，故漢族人群診斷多毛的標(biāo)準(zhǔn)為：上唇、下腹部、大腿內(nèi)側(cè)、乳暈、臍部周?chē)梢?jiàn)粗毛等。PCOS 患者痤瘡為炎癥性皮損，主要累及面頰下部、頸部、前胸和上背部，與青春期女性較常見(jiàn)的「青春期痤瘡及尋常型痤瘡」相鑒別。

該指南對(duì)于盆腔超聲檢查診斷多囊卵巢進(jìn)行明確。

首次提出超聲檢查前應(yīng)停用性激素類(lèi)藥物至少 1 個(gè)月。稀發(fā)排卵患者若有卵泡直徑>10 mm 或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在以后的月經(jīng)周期進(jìn)行復(fù)查。因陰道超聲對(duì)卵巢的檢查干擾少且直觀準(zhǔn)確，所以該指南推薦經(jīng)陰道超聲檢查，無(wú)性生活者，可選擇經(jīng)直腸超聲檢查或腹部超聲檢查。

多囊卵巢 (polycysticovarianmorphology，PCOM) 是超聲檢查對(duì)卵巢形態(tài)的 1 種描述。PCOM 超聲相的定義為：1 側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑 2～9 mm 的卵泡數(shù) ≥ 12 個(gè)，和 (或) 卵巢體積 ≥ 10 ml（卵巢體積按 0.5×長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑計(jì)算）。個(gè)人認(rèn)為除了卵泡個(gè)數(shù)和卵巢體積外，卵巢間質(zhì)回聲是否增強(qiáng)也是 PCOS 的 PCOM 的一個(gè)重要特征。

該指南強(qiáng)調(diào)：PCOM 并非 PCOS 患者所特有。正常育齡期婦女中 20%～30% 可有 PCOM，也可見(jiàn)于口服避孕藥后、閉經(jīng)等情況時(shí)。

該指南沒(méi)有將青春期 PCOS 診治共識(shí)中正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢（PCO) 區(qū)別納入，可能共識(shí)臨床證據(jù)較低的緣故。我在此加入正常青春期的多卵泡卵巢與多囊卵巢（PCO) 區(qū)別：前者卵泡數(shù)量 6～10 個(gè)，直徑 4～10 mm, 卵巢基質(zhì)回聲正常，總體積較??；青春期 PCOS 患者超聲下可見(jiàn)卵巢多個(gè)卵泡，間質(zhì)回聲增強(qiáng)及體積增大（>10 cm3) 。經(jīng)陰道 (有性生活史者) 或經(jīng)直腸超聲檢測(cè)卵巢對(duì)于青春期 PCOS 具有很好的診斷價(jià)值。^［1］

1. 高雄激素血癥：指南中還是以血清總睪酮（TT）水平來(lái)診斷，正?；蜉p度升高，通常不超過(guò)正常范圍上限的 2 倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脫氫表雄酮（DHEA）、硫酸脫氫表雄酮水平正?；蜉p度升高。

然而，臨床檢驗(yàn)實(shí)際上只有游離睪酮以及部分與白蛋白非特異性低親和力結(jié)合的總睪酮是有生物效性的睪酮，在正常女性，外周循環(huán)中的睪酮 85% 與性激素結(jié)合球蛋白 (sex hormone binding globin，SHBG) 結(jié)合，10%～15% 與白蛋白結(jié)合，僅有 1% 是以游離形式存在的 ^［2］，只有游離狀態(tài)的雄激素才具有生物學(xué)活性。因此，常規(guī)測(cè)定血液中總睪酮的方法并不是判斷高雄激素血癥的最敏感指標(biāo)。

張念 ^［3］ 等學(xué)者提出：雄烯二酮 (A4>3.35ng/ml) 及游離睪酮指數(shù) (FAI = TT(nmoL/L)×100/SHBG(nmoL/L，>3.88）在 PCOS 患者診斷價(jià)值優(yōu)于 TT，具有更高的敏感性。FAI 可作為診斷 PCOS 高雄激素血癥的敏感及準(zhǔn)確性指標(biāo)。

2. 抗苗勒管激素：PCOS 患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone,AMH）水平較正常明顯增高。指南中沒(méi)有給出多少算高，可根據(jù)當(dāng)?shù)匾话闼竭M(jìn)行參考。

3. 其他生殖內(nèi)分泌激素：非肥胖 PCOS 患者多伴有 LH/FSH 比值 ≥ 2。20%～35% 的 PCOS 患者可伴有血清催乳素（PRL）水平輕度增高。

4. 代謝指標(biāo)的評(píng)估：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），測(cè)定空腹血糖、服糖后 2 h 血糖水平；空腹血脂指標(biāo)測(cè)定；肝功能檢查。這些指標(biāo)的測(cè)定是了解是否有代謝異常綜合癥，但沒(méi)能給出具體數(shù)值。

5. 其他內(nèi)分泌激素：酌情選擇甲狀腺功能、胰島素釋放試驗(yàn)、皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ACTH）、17-羥孕酮測(cè)定。

從該指南給出的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)看，因中國(guó)各個(gè)醫(yī)院檢驗(yàn)科采用的儀器、設(shè)備、試劑、操作人員的差別，無(wú)法給予具體的參考或者說(shuō)診斷數(shù)據(jù)。

考慮我國(guó)人種的種族差異，2011 年中國(guó) PCOS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出了疑似 PCOS 的診斷。采用以下診斷名稱(chēng)：

（1）疑似 PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件。另外再符合下列 2 項(xiàng)中的 1 項(xiàng)：1）高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；2）超聲下表現(xiàn)為 PCOM。

（2）確診 PCOS：具備上述疑似 PCOS 診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定 PCOS 的診斷。該指南下文給出了臨床所需排除的常見(jiàn)疾病。

部分學(xué)者認(rèn)為，成人 PCOS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬泛，在臨床應(yīng)用過(guò)程中可能使部分無(wú)生育障礙或內(nèi)分泌異常的女性被診斷為 PCOS 而接受了不恰當(dāng)?shù)闹委?。特別是對(duì)于青春期女性，大部分在 2 年內(nèi)才建立規(guī)律的月經(jīng)周期，且少部分女性會(huì)在 5 年內(nèi)建立規(guī)律的月經(jīng)周期。所以該指南參考了 2016 年《生殖醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的青春期多囊卵巢綜合征診治共識(shí)。

對(duì)于青春期 PCOS 的診斷必須同時(shí)符合以下 3 個(gè)指標(biāo)（其實(shí)是 3 個(gè)診斷指標(biāo)加 1 個(gè)排除其他疾病的指標(biāo)，共 4 個(gè)指標(biāo)），包括：（1）初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少 2 年或閉經(jīng)；（2）高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；（3）超聲下卵巢 PCOM 表現(xiàn)。同時(shí)應(yīng)排除其他疾病。

該指南一再?gòu)?qiáng)調(diào)了 PCOS 是一個(gè)排除性診斷，以免診斷過(guò)度或者漏診疾病。所以排除其他類(lèi)似的疾病是確診 PCOS 的條件。

1. 高雄激素血癥或高雄激素癥狀的鑒別診斷

（1）庫(kù)欣綜合征：是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征。約 80% 的患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，并常出現(xiàn)多毛體征。根據(jù)測(cè)定血皮質(zhì)醇水平的晝夜節(jié)律、24 h 尿游離皮質(zhì)醇、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可確診庫(kù)欣綜合征。

（2）非經(jīng)典型先天性腎上腺皮質(zhì)增生（NCCAH）：占高雄激素血癥女性的 1%～10%。臨床主要表現(xiàn)為血清雄激素水平和 (或)17-羥孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出現(xiàn)超聲下的 PCOM 及月經(jīng)紊亂。根據(jù)血基礎(chǔ) 17α羥孕酮水平 [≥ 6.06nmol/L (即 2ng/ml)] 和 ACTH 刺激 60 min 后 17α羥孕酮反應(yīng) [≥ 30.3nmol/L（即 10ng/ml）] 可診斷 NCCAH。對(duì)于 17α羥孕酮診斷該指南給出了具體數(shù)值，同時(shí)強(qiáng)調(diào)鑒于以上相關(guān)檢查須具備特殊的檢查條件，可轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科會(huì)診以協(xié)助鑒別診斷，以排除上、下級(jí)醫(yī)院檢測(cè)之間存在的差異。

（3）卵巢或腎上腺分泌雄激素的腫瘤：患者快速出現(xiàn)男性化體征，血清睪酮或 DHEA 水平顯著升高，如血清睪酮水平高于 5.21～6.94nmol/L（即 150～200ng/dl）或高于檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室上限的 2.0～2.5 倍。這個(gè)睪酮水平，仍然是總睪酮水平，個(gè)人認(rèn)為，高于檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室上限的 2.0～2.5 倍比具體數(shù)值更重要。除了睪酮水平，還要通過(guò)超聲、MRI 等影像學(xué)檢查協(xié)助鑒別診斷。

（4）其他：藥物性高雄激素血癥須有服藥史。特發(fā)性多毛有陽(yáng)性家族史，血睪酮水平及卵巢超聲檢查均正常。

2.排卵障礙的鑒別診斷（可根據(jù)病史、體格檢查、性激素及甲狀腺激素檢查進(jìn)行鑒別）

（1） 功能性下丘腦性閉經(jīng)：通常血清 FSH、LH 水平低或正常、FSH 水平高于 LH 水平，雌二醇相當(dāng)于或低于早卵泡期水平，無(wú)高雄激素血癥，在閉經(jīng)前常有快速體質(zhì)量減輕或精神心理障礙、壓力大等誘因。這個(gè)可通過(guò)性激素檢查明確，但是因?yàn)?FSH、LH 分泌的周期波動(dòng)性，以及它們的節(jié)律性的變化，所以檢測(cè)數(shù)值可以正常。

（2）甲狀腺疾?。焊鶕?jù)甲狀腺功能測(cè)定和抗甲狀腺抗體測(cè)定可診斷。建議疑似 PCOS 的患者常規(guī)檢測(cè)血清促甲狀腺素（TSH）水平及抗甲狀腺抗體。

（3）高 PRL 血癥：血清 PRL 水平升高較明顯，而 LH、FSH 水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表現(xiàn)，垂體 MRI 檢查可能顯示垂體占位性病變。

（4）早發(fā)性卵巢功能不全（POI）：主要表現(xiàn)為 40 歲之前出現(xiàn)月經(jīng)異常（閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)）、促性腺激素水平升高 (FSH>25U/L)、雌激素缺乏。

PCOS 病因不明，目前無(wú)法治愈以對(duì)癥治療為主，且需長(zhǎng)期的健康管理（預(yù)防子宮內(nèi)膜惡變、代謝異常綜合征及其并發(fā)癥糖尿病、心血管疾病等疾病的發(fā)生）。

由于 PCOS 患者不同的年齡和治療需求、臨床表現(xiàn)的高度異質(zhì)性，因此，臨床處理應(yīng)該根據(jù)患者主訴、治療需求、代謝改變，采取個(gè)體化對(duì)癥治療措施，以達(dá)到緩解臨床癥狀、解決生育問(wèn)題、維護(hù)健康和提高生命質(zhì)量的目的。

生活方式干預(yù)是 PCOS 患者首選的基礎(chǔ)治療，尤其是對(duì)合并超重或肥胖的 PCOS 患者。生活方式干預(yù)應(yīng)在藥物治療之前和 (或) 伴隨藥物治療時(shí)進(jìn)行。生活方式干預(yù)包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)。生活方式干預(yù)可有效改善超重或肥胖 PCOS 患者健康相關(guān)的生命質(zhì)量。

（1）飲食控制：飲食控制包括堅(jiān)持低熱量飲食

調(diào)整主要的營(yíng)養(yǎng)成分、替代飲食及改變不良的飲食習(xí)慣，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)師、社會(huì)、家庭應(yīng)給予患者鼓勵(lì)和支持，使其能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持而不使體質(zhì)量反彈。

（2）運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可有效減輕體質(zhì)量和預(yù)防體質(zhì)量增加。應(yīng)予個(gè)體化方案，根據(jù)個(gè)人意愿和考慮到個(gè)人體力的限度而制定。還可以參與健身及科學(xué)的體重管理。

（3）行為干預(yù)：強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家等團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)和監(jiān)督。

適用于青春期、育齡期無(wú)生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。對(duì)于月經(jīng)稀發(fā)但有規(guī)律排卵的患者，如無(wú)生育或避孕要求，周期長(zhǎng)度短于 2 個(gè)月（個(gè)人推薦如果 45 天月經(jīng)未來(lái)潮可行孕激素撤退性出血保護(hù)內(nèi)膜），可觀察隨診，無(wú)需用藥。

（1）周期性使用孕激素：可以作為青春期、圍絕經(jīng)期 PCOS 患者的首選，也可用于育齡期有妊娠計(jì)劃的 PCOS 患者。推薦使用天然孕激素或地屈孕酮，但無(wú)降低雄激素、治療多毛及避孕的作用。用藥時(shí)間一般為每周期 10～14d。具體藥物有地屈孕酮（10～20 mg/d）、微?；S體酮（100～200 mg/d）、醋酸甲羥孕酮（10 mg/d）、黃體酮（肌內(nèi)注射 20 mg/d，每月 3～5d）。推薦首選口服制劑，主要是給藥方便，作用內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期的時(shí)間長(zhǎng)。

（2）短效復(fù)方口服避孕藥：短效復(fù)方口服避孕藥（combinedoralcontraceptive，COC）不僅可調(diào)整月經(jīng)周期、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可使高雄激素癥狀減輕，可作為育齡期無(wú)生育要求的 PCOS 患者的首選；青春期患者酌情可用；圍絕經(jīng)期可用于無(wú)血栓高危因素的患者，但應(yīng)慎用，不作為首選。3～6 個(gè)周期后可停藥觀察，癥狀復(fù)發(fā)后可再用藥（如無(wú)生育要求，育齡期推薦持續(xù)使用）。用藥時(shí)需注意 COC 的禁忌證。該指南沒(méi)有給出具體的 COC 藥物，目前臨床上使用較多的是炔雌醇環(huán)丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片。

（3）雌孕激素周期序貫治療：極少數(shù) PCOS 患者胰島素抵抗嚴(yán)重，雌激素水平較低、子宮內(nèi)膜薄，單一孕激素治療后子宮內(nèi)膜無(wú)撤藥出血反應(yīng)，需要采取雌孕激素序貫治療。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有圍絕經(jīng)期癥狀的 PCOS 患者?？煽诜贫?1～2 mg/d（每月 21～28d），周期的后 10～14d 加用孕激素，孕激素的選擇和用法同上述的「周期性使用孕激素」。對(duì)伴有低雌激素癥狀的青春期、圍絕經(jīng)期 PCOS 患者可作為首選，既可控制月經(jīng)紊亂，又可緩解低雌激素癥狀，具體方案參照絕經(jīng)激素治療（MHT）的相關(guān)指南。個(gè)人認(rèn)為廠家配好的藥物更適合患者使用，主要是方便用藥，如：克齡蒙（成分為：戊酸雌二醇，醋酸環(huán)丙孕酮）等。

緩解高雄激素癥狀是治療的主要目的。

（1） 短效 COC：建議 COC 作為青春期和育齡期 PCOS 患者高雄激素血癥及多毛、痤瘡的首選治療。對(duì)于有高雄激素臨床表現(xiàn)的初潮前女孩，若青春期發(fā)育已進(jìn)入晚期（如乳房發(fā)育 ≥ TannerⅣ級(jí)），如有需求也可選用 COC 治療。

治療痤瘡，一般用藥 3～6 個(gè)月可見(jiàn)效；如為治療性毛過(guò)多，服藥至少需要 6 個(gè)月才顯效，這是由于體毛的生長(zhǎng)有固有的周期；停藥后可能復(fù)發(fā)。有中重度痤瘡或性毛過(guò)多，要求治療的患者也可到皮膚科就診，配合相關(guān)的藥物局部治療或物理治療。有專(zhuān)家認(rèn)為治療性毛過(guò)多服藥至少需要 9 個(gè)月才顯效，建議采用藥物聯(lián)合物理脫毛的方案。

（2）螺內(nèi)酯 (spironolactone)：適用于 COC 治療效果不佳、有 COC 禁忌或不能耐受 COC 的高雄激素患者。每日劑量 50～200 mg，推薦劑量為 100 mg/d，至少使用 6 個(gè)月才見(jiàn)效。但在大劑量使用時(shí)，需注意高鉀血癥，建議定期復(fù)查血鉀。育齡期患者在服藥期間建議采取避孕措施。當(dāng)然如果大劑量使用時(shí)，會(huì)發(fā)生乳房脹痛、月經(jīng)紊亂、頭痛或多尿癥等，也要臨床醫(yī)生給予注意。

適用于有代謝異常的 PCOS 患者，臨床上最常用的還是二甲雙胍。

（1）調(diào)整生活方式、減少體脂的治療：調(diào)整生活方式、減少體脂的治療是肥胖 PCOS 患者的基礎(chǔ)治療方案?；A(chǔ)治療控制不好的肥胖患者可以選擇奧利司他口服治療以減少脂肪吸收。

（2）二甲雙胍：為胰島素增敏劑，能抑制腸道葡萄糖的吸收、肝糖原異生和輸出，增加組織對(duì)葡萄糖的攝取利用，提高胰島素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。  

適應(yīng)證：1）PCOS 伴胰島素抵抗的患者； 2）PCOS 不孕、枸櫞酸氯米酚（clomiphenecitrate，CC）抵抗患者促性腺激素促排卵前的預(yù)治療。禁忌證：心肝腎功能不全、酗酒等。有研究表明：對(duì)于治療結(jié)局來(lái)說(shuō)，對(duì)于 BMI>35 kg/m²：以及有 CC 抵抗的患者，聯(lián)合使用二甲雙胍有助于改善治療結(jié)局 ^［4］ 。

二甲雙胍雖然為妊娠期B類(lèi)藥，但是一旦治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)妊娠給予停藥！

（3） 吡格列酮：吡格列酮為噻唑烷二酮類(lèi)胰島素增敏劑，不僅能提高胰島素敏感性，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，聯(lián)合二甲雙胍具有協(xié)同治療效果。吡格列酮常作為雙胍類(lèi)藥物療效不佳時(shí)的聯(lián)合用藥選擇，常用于 PCOS 無(wú)生育要求的患者。

（4）阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖藥。在腸道內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應(yīng)減緩，具有使餐后血糖降低的作用。一般單用，或與其他口服降糖藥或胰島素合用。配合餐飲，治療 PCOS 合并糖尿病時(shí)使用。

（1） 孕前咨詢(xún)：PCOS 不孕患者促進(jìn)生育治療之前應(yīng)先對(duì)夫婦雙方進(jìn)行檢查，確認(rèn)和盡量糾正可能引起生育失敗的危險(xiǎn)因素，如肥胖、未控制的糖耐量異常、糖尿病、高血壓等。具體措施包括減輕體質(zhì)量、戒煙酒、控制血糖血壓等，并指出減重是肥胖 PCOS 不孕患者促進(jìn)生育的基礎(chǔ)治療。在代謝和健康問(wèn)題改善后仍未排卵者，可予藥物促排卵。該指南還是認(rèn)為一線處理方案還是飲食加運(yùn)動(dòng)控制改善代謝異常、促進(jìn)健康，必要時(shí)給予二甲雙胍及誘導(dǎo)排卵處理。

（2）誘導(dǎo)排卵：適用于有生育要求但持續(xù)性無(wú)排卵或稀發(fā)排卵的 PCOS 患者。用藥前應(yīng)排除其他導(dǎo)致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。

1）CC：強(qiáng)調(diào)為 PCOS 誘導(dǎo)排卵的傳統(tǒng)一線用藥，并強(qiáng)調(diào)單獨(dú) CC 用藥建議不超過(guò) 6 個(gè)周期。

2）來(lái)曲唑（letrozole）：該指南明確指出可作為 PCOS 誘導(dǎo)排卵的一線用藥；并可用于 CC 抵抗或失敗患者的治療。從自然月經(jīng)或撤退性出血的第 2～5 天開(kāi)始，2.5 mg～7.5 mg/d，使用五天。但來(lái)曲唑說(shuō)明書(shū)無(wú)促排卵作用，且部分廠家的來(lái)曲唑禁忌癥中有妊娠期患者禁用，所以作為促排卵藥物使用前建議簽署知情同意書(shū)。

3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、高純度 FSH（HP-FSH）和基因重組 FSH（rFSH）?？勺鳛?CC 或來(lái)曲唑的配合用藥，也可作為二線治療。適用于 CC 抵抗和 (或) 失敗的無(wú)排卵不孕患者。用藥條件：具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測(cè)的技術(shù)條件，具有治療卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）和減胎技術(shù)的醫(yī)院。

用法：①聯(lián)合來(lái)曲唑或 CC 使用，增加卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；②低劑量逐漸遞增或常規(guī)劑量逐漸遞減的促性腺激素方案。個(gè)人建議使用促性腺激素治療還是到正規(guī)生殖中心具有輔助生殖資格的人員來(lái)使用，并建議使用促性腺激素治療時(shí)最好使用者親自做陰道超聲來(lái)監(jiān)測(cè)。

（3）腹腔鏡卵巢打孔術(shù)：腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（laparoscopicovariandrilling，LOD），不常規(guī)推薦，主要適用于 CC 抵抗、來(lái)曲唑治療無(wú)效、頑固性 LH 分泌過(guò)多、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨診條件差不能進(jìn)行促性腺激素治療監(jiān)測(cè)者。建議選擇體質(zhì)指數(shù) (BMI)≤ 34 kg/m2、基礎(chǔ) LH>10U/L、游離睪酮水平高的患者作為 LOD 的治療對(duì)象。

由于不孕因素并非單一且各種促排卵藥物的使用效果較好，并因?yàn)?LOD 的費(fèi)用貴、治療效果（差且容易復(fù)發(fā)）及治療副作用（可能導(dǎo)致盆腔粘連、卵巢功能不全、卵巢早衰等）使得該指南不推薦 LOD 治療 PCOS。

（4）體外受精-胚胎移植：體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是 PCOS 不孕患者的三線治療方案。PCOS 患者經(jīng)上述治療均無(wú)效時(shí)或者合并其他不孕因素（如高齡、輸卵管因素或男性因素等）時(shí)需采用 IVF 治療。該指南關(guān)于 IVF-ET 的總的指導(dǎo)思想還是預(yù)防輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥 OHSS 發(fā)生為主。

1）控制性卵巢刺激（controlledovarianhyperstimulation，COH）方案：PCOS 是 OHSS 的高風(fēng)險(xiǎn)人群，傳統(tǒng)的長(zhǎng)方案不作為首選。

①促性腺激素釋放激素（GnRH）拮抗劑（GnRH-antagonist）方案：為避免 PCOS 患者發(fā)生早發(fā)型和晚發(fā)型 OHSS，GnRH 拮抗劑方案聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）觸發(fā)，同時(shí)進(jìn)行全胚冷凍或卵母細(xì)胞冷凍是有效的策略。該指南明確將拮抗劑方案作為 PCOS 患者行 IVF-ET 的首選方案提出，在輔助生殖領(lǐng)域具有很大的意義，為減少 OHSS 的發(fā)生率做出重要的貢獻(xiàn)。

②溫和刺激方案：CC+小劑量促性腺激素或來(lái)曲唑+小劑量促性腺激素，也可添加 GnRH 拮抗劑抑制內(nèi)源性 LH 的上升，降低周期取消率。這類(lèi)方案也是 PCOS 可用的 1 種促排卵方案，適用于 OHSS 高危人群。

③GnRH-a 長(zhǎng)方案：建議適當(dāng)降低促性腺激素用量，或小劑量 hCG 觸發(fā)（3000～5000U）以減少 OHSS 的發(fā)生。

2）全胚冷凍策略：為了提高 PCOS 不孕患者的妊娠成功率和降低 OHSS 的發(fā)生率，全胚冷凍后行凍胚移植是 1 種安全有效的策略。但值得注意的是，凍胚移植可能增加子癇前期的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

（5） 體外成熟培養(yǎng)：未成熟卵母細(xì)胞體外成熟（invitromaturation，IVM）技術(shù)在 PCOS 患者輔助生殖治療中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。IVM 在 PCOS 患者輔助生殖治療中的主要適應(yīng)證為：

1）對(duì)促排卵藥物不敏感，如對(duì) CC 抵抗、對(duì)低劑量促性腺激素長(zhǎng)時(shí)間不反應(yīng)，而導(dǎo)致卵泡發(fā)育或生長(zhǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

2）既往在常規(guī)低劑量的促性腺激素作用下，發(fā)生過(guò)中重度 OHSS 的患者。

（6）胰島素增敏劑在輔助生殖治療中的應(yīng)用：推薦在 PCOS 患者輔助生殖治療過(guò)程中使用二甲雙胍。二甲雙胍目前在治療 PCOS 中的方案有：

1）單獨(dú)應(yīng)用：適用于非肥胖的 PCOS 患者（BMI<30 kg/m2）；2）與 CC 聯(lián)合應(yīng)用：適用于肥胖的 PCOS 患者；3）與促性腺激素（hMG 或 rFSH）聯(lián)合應(yīng)用；4）與 CC 或促性腺激素聯(lián)合應(yīng)用：適用于 CC 抵抗患者。

對(duì)于 PCOS 患者的治療不能僅局限于解決當(dāng)前的生育或月經(jīng)問(wèn)題，還需要重視遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防。在年輕、長(zhǎng)期不排卵的 PCOS 患者，子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生明顯增加，應(yīng)引起重視。進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，因無(wú)排卵導(dǎo)致的孕激素缺乏會(huì)增加子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而雌激素的下降則會(huì)在已有的基礎(chǔ)上加重代謝異常。使用 MHT 時(shí)應(yīng)格外注意 PCOS 患者。

總之，該指南對(duì) PCOS 的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及根據(jù)患者臨床需要進(jìn)行的相應(yīng)臨床治療進(jìn)行了全面解析，實(shí)用性強(qiáng)，可以指導(dǎo)醫(yī)生臨床操作，并強(qiáng)調(diào)了整體參與模式（強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家等團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)和監(jiān)督，患者本人及患者間互助等形式的積極參與）。在體外受精-胚胎移植促排方案中將拮抗劑方案列為首選方案，對(duì)減少 PCOS 患者的 OHSS 的發(fā)生有重大的指導(dǎo)意義。