肩關(guān)節(jié)是人體最靈活的關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，在臨床上引起肩痛的原因也有很多。

在之前的一篇推送 肩袖損傷最全評(píng)估總結(jié) | 5個(gè)要點(diǎn)，3項(xiàng)特殊檢查和5塊重點(diǎn)肌肉！ 中，我們展示了對(duì)一位長(zhǎng)期頸肩不適患者的治療思路，從體態(tài)、前饋機(jī)制、近段穩(wěn)定是遠(yuǎn)端靈活的基礎(chǔ)、內(nèi)臟筋膜和局部治療思路上進(jìn)行了分析。

今天，我們繼續(xù)分析一例肩痛患者案例，為大家展示「肩肱節(jié)律」在肩痛患者中的應(yīng)用。

什么是「肩肱節(jié)律」呢？

對(duì)于很多治療師而言，在治療肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，會(huì)更加關(guān)注由肱骨和肩胛盂窩形成的盂肱關(guān)節(jié)——因?yàn)槎鄶?shù)人認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)就是肱骨的運(yùn)動(dòng)。

其實(shí)不然。肩胛骨、鎖骨在肱骨的運(yùn)動(dòng)中也占有非常大的比例。

△ 右肩復(fù)合體的關(guān)節(jié)

完整的肩關(guān)節(jié)不僅指盂肱關(guān)節(jié)，還包括肩胛胸廓關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨肩峰關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的動(dòng)作是由這四個(gè)關(guān)節(jié)按照一定的規(guī)律協(xié)同交互作用來(lái)共同完成的。要想了解這四個(gè)關(guān)節(jié)如何協(xié)同交互作用共同完成肩關(guān)節(jié)的動(dòng)作，則必須熟悉「肩肱節(jié)律」。

在具體講解「肩肱節(jié)律」之前，我們先來(lái)看一下案例。

案例展示與主訴解析

張先生，36歲，職業(yè)是一名Crossfit健身教練，有長(zhǎng)期健身的習(xí)慣。張先生主訴左側(cè)肩峰處疼痛3年余，外展終末端時(shí)疼痛，內(nèi)旋時(shí)小結(jié)節(jié)處疼痛，酸脹痛為主。并伴有雙眼酸脹，左眼更為明顯。

接下來(lái)，我們將針對(duì)張先生的主訴進(jìn)行逐一分析：

· 要點(diǎn)Ⅰ 

主訴外展至終末端肩峰處疼痛 → 這往往是肩鎖關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起的。

▼ 解析

這屬于一種疼痛弧。在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，存在三個(gè)疼痛?。?/span>

第一個(gè)外展至60°-120°區(qū)間疼痛，其余無(wú)疼痛，這是提示岡上肌在外展期間被擠壓。

第二個(gè)疼痛弧是120°-150°之間疼痛，這是外展期間的主動(dòng)肌——岡下肌損傷所造成的，岡下肌功能會(huì)隨著外展角度變化。

第三個(gè)疼痛弧則是外展至終末端（170°—180°）時(shí)疼痛，這提示肩鎖關(guān)節(jié)錯(cuò)位和肩鎖韌帶損傷。

△ 疼痛弧測(cè)試

· 要點(diǎn)Ⅱ

內(nèi)旋時(shí)小結(jié)節(jié)疼痛，往往是由于內(nèi)旋時(shí)小結(jié)節(jié)和喙突撞擊產(chǎn)生的。

▼ 解析

肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)疼痛，如果是后側(cè)疼痛，往往提示著外旋肌（岡下肌和小圓?。┻^(guò)度緊張、不能被拉長(zhǎng)。

而內(nèi)旋時(shí)小結(jié)節(jié)處疼痛，則是肩峰撞擊綜合征的一種，屬于小結(jié)節(jié)和喙突的一種撞擊，提示著肱骨本身位置存在變化，即過(guò)度內(nèi)旋、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌群過(guò)度緊張所造成的?？赡芴崾局庑o(wú)力，且更多是緊而無(wú)力的狀態(tài)。

· 要點(diǎn)Ⅲ

患者雙眼發(fā)脹，左眼更甚。

解析：

在疼痛治療中，軟組織引起的雙眼發(fā)脹主要有胸鎖乳突肌、枕下肌群。無(wú)論是胸鎖乳突肌損傷，還是枕下肌群損傷，都提示著頸椎穩(wěn)定性不好。結(jié)合體態(tài)分析可以得出更多結(jié)論。

· 總結(jié)Ⅳ

根據(jù)患者主訴分析，他可能存在肩鎖關(guān)節(jié)錯(cuò)位、肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌過(guò)緊，胸鎖乳突肌、枕下肌群的損傷。

當(dāng)然，上述只是由患者主訴進(jìn)行的分析推理，接下來(lái)，我們對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估與動(dòng)作測(cè)試。

評(píng)估分析與動(dòng)作測(cè)試

Ⅰ 體態(tài)評(píng)估

患者存在明顯頭前引，頭向右側(cè)屈左側(cè)旋轉(zhuǎn)。右側(cè)胸鎖乳突肌明顯肥大。雙側(cè)側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，左側(cè)尤甚。骨盆前傾，腰曲增大。

解析：

患者頭前引提示著上交叉綜合征，雙側(cè)胸鎖乳突肌緊張。

頭部明顯右側(cè)屈左旋轉(zhuǎn)，右側(cè)胸鎖乳突肌更為明顯，則提示右側(cè)胸鎖乳突肌損傷更多；理論上應(yīng)該是右眼更為酸脹，但患者主訴為左眼，則說(shuō)明患者左側(cè)枕下肌群損傷更嚴(yán)重。

另外，正如我們一直強(qiáng)調(diào)的，近端穩(wěn)定是遠(yuǎn)端靈活的基礎(chǔ)。因此，頸椎穩(wěn)定對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)起著非常重要的作用。

就本文中的案例而言，張先生的諸多癥狀是聯(lián)系在一起的，頸椎和肩關(guān)節(jié)應(yīng)該同時(shí)治療。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，左側(cè)尤甚，提示左側(cè)內(nèi)旋肌更為緊張，與上述分析剛好符合；骨盆前傾，腰曲增大，提示患者頸肩部癥狀不一定是根本原因，可能與骨盆位置變化過(guò)多有關(guān)；骨盆前傾，重心前移，人體為了維持平衡，軀干后仰，但是上半身為了維持平衡，則會(huì)出現(xiàn)駝背頭前引的姿勢(shì)?？傊颊叩恼w情況與骨盆也有很密切的關(guān)系。

由體態(tài)評(píng)估可以分析出，患者存在頸椎穩(wěn)定性不足；右側(cè)胸鎖乳突肌損傷，左側(cè)枕骨下肌損傷，左側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌損傷；髂腰肌緊張、臀肌無(wú)力等問(wèn)題。

體態(tài)評(píng)估之后，就可以進(jìn)行動(dòng)作測(cè)試。不過(guò)，在說(shuō)動(dòng)作測(cè)試之前，我們先來(lái)看一下「肩肱節(jié)律」。

Ⅱ 肩肱節(jié)律

肩肱節(jié)律主要包括著以下四點(diǎn)：

1)  肩肱關(guān)節(jié)外展120度，肩胛胸壁關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)60度（其中肱骨運(yùn)動(dòng)包括著向上滾動(dòng)和向下滑動(dòng)）。肩胛胸壁關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)包含著25度的胸鎖關(guān)節(jié)上升和35度的肩鎖關(guān)節(jié)上升。

2)  鎖骨本身20度—35度后旋，伴15度回縮。

3)  肩胛骨本身也發(fā)生20度的后傾和10度的外展。

4)  肱骨本身發(fā)生的22度—55度的外旋。

上述加粗文字，對(duì)分析肩關(guān)節(jié)活動(dòng)是非常重要的。我們可以采用輔助肩胛骨運(yùn)動(dòng)和肱骨運(yùn)動(dòng)來(lái)檢測(cè)。

1)  肩關(guān)節(jié)正常外展時(shí)，肩峰處疼痛。假設(shè)肱骨撞擊造成疼痛，運(yùn)用肩肱節(jié)律中第4條：被動(dòng)輔助肱骨外旋22°—55°時(shí)外展。如果疼痛消失或緩解，則診斷為肱骨不能主動(dòng)外旋，即外旋肌無(wú)力。采取方法是外旋肌的鍛煉。

如疼痛并無(wú)緩解，說(shuō)明疼痛與肱骨外旋并無(wú)直接關(guān)系。

2)  肩關(guān)節(jié)外展時(shí)輔助患者的肩胛骨上回旋，如若疼痛緩解，則提示肩胛骨上回旋不足?？赡苡捎谙禄匦。ㄐ匦〖　⒓珉翁峒?、菱形?。┻^(guò)緊，限制肩胛骨上回旋；又或者由于上回旋主動(dòng)?。ㄉ稀⑾滦狈郊∏颁徏。o(wú)力，無(wú)法使肩胛骨上回旋。

還需進(jìn)一步確認(rèn)是否胸小肌過(guò)緊：用手壓住胸小肌肌腹做肩胛骨外展的動(dòng)作。

另測(cè)試前鋸肌肌力。

通過(guò)上述兩個(gè)動(dòng)作測(cè)試，發(fā)現(xiàn)患者肱骨外旋正常，肩胛骨不能很好地上回旋，與胸小肌過(guò)緊、前鋸肌無(wú)力都有密切關(guān)系。

評(píng)估結(jié)果與處理方案

通過(guò)以上評(píng)估和肌肉功能檢測(cè)后，判斷張先生存在以下問(wèn)題——

▼ 評(píng)估結(jié)果

• 左肩胛骨上回旋不足(胸小肌過(guò)緊、前鋸肌無(wú)力)

• 左肩內(nèi)旋肌過(guò)緊

• 雙枕下肌群損傷（左側(cè)較重）

• 雙胸鎖乳突肌損傷（右側(cè)較重）

• 頸椎穩(wěn)定性不足

• 骨盆前傾

▼ 手法處理方案

• 左側(cè)胸小肌松解

• 左側(cè)前鋸肌強(qiáng)化

• 輔助肩胛骨上回旋

• 左側(cè)肩胛下肌松解

• 雙側(cè)胸鎖乳突肌松解

• 頸椎穩(wěn)定性訓(xùn)練

按照上述方案處理1小時(shí)后，張先生自述癥狀基本消失。我囑咐他回家繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，反饋效果。

最后，我們?yōu)榇蠹铱偨Y(jié)一下上述方案中提到的重要肌肉解剖與處理手法。

肩肱節(jié)律應(yīng)該關(guān)注的6塊肌肉

Ⅰ 胸小肌

▼ 解剖

起點(diǎn)：3至5肋

止點(diǎn)：喙突

▼ 功能

功能：下回旋肩胛骨。上抬肋骨。

▼ 治療手法

1)  患者仰臥位，要治療側(cè)向上，上臂向斜上方抬起。治療師站在患者胸部后方。

2)  將治療用的一只手放在患者的胸廓上。

3)  用指尖按壓胸大肌內(nèi)側(cè)，在乳頭水平上觸及胸小肌下方連接處，按壓肌肉直至放松。

4)  將手向頭側(cè)移動(dòng)2.5~5.0cm至一個(gè)新的位置，重復(fù)以上治療過(guò)程。

5)  隨著向上移動(dòng)，開(kāi)始向外側(cè)滑動(dòng)指尖，在肌肉所有部分的每一水平上尋找敏感點(diǎn)或激發(fā)點(diǎn)。

6)  繼續(xù)這一操作過(guò)程，使指尖逐漸斜向移至肩胛骨喙突。這一移動(dòng)最終將使指尖深入腋窩部。在此處仔細(xì)尋找在腋窩深部的喙突連接處。

Ⅱ 前鋸肌

▼ 解剖

起點(diǎn)：第8~9肋骨側(cè)面中心

止點(diǎn)：肩胛骨上角和下角以及介于其間的內(nèi)側(cè)緣

▼ 功能

功能：旋轉(zhuǎn)肩胛骨并將其向前拉，抬高肋骨

▼ 治療手法

1)  患者仰臥位，需治療一側(cè)向上，治療師站在患者的胸前。

2)  將一只手放在患者胸廓側(cè)面，手指在肩胛骨上而拇指位于第9肋骨上。

3)  用拇指向深部按壓，以指向肩胛骨的弧線方向滑動(dòng)拇指，直至肩胛骨下角。

4)  將拇指向上一個(gè)肋骨移動(dòng)并重復(fù)治療過(guò)程，每一次結(jié)束的部位都在肩胛骨外側(cè)緣更靠上一點(diǎn)的地方。當(dāng)拇指觸到形成腋窩后壁的肌束時(shí)，用拇指向著肩胛骨滑動(dòng)按摩下面的肌肉。

Ⅲ 肩胛下肌

▼ 解剖

起點(diǎn)：肩胛下窩

止點(diǎn)：肱骨小結(jié)節(jié)

▼ 功能

內(nèi)旋肩胛骨并穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)。在重復(fù)舉起重物時(shí)，肩胛下肌緊張。上臂不能完全抬高至頭上可能是肩胛下肌緊張的體征。

▼ 治療手法

患者坐位，雙手抱膝。治療師站在患者旁邊，面對(duì)需治療的肩部。將用于治療的一只手的指尖放在形成腋窩后壁的肌纖維束的下方，向內(nèi)側(cè)按壓肌束至肩胛下肌。

Ⅳ 岡下肌

▼ 解剖

起點(diǎn)：肩胛骨岡下窩

止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)

▼ 功能

伸展上臂并使其向外旋轉(zhuǎn)

▼ 治療手法

1)  患者俯臥位。治療師站在患者需治療一側(cè)的對(duì)側(cè)肩部旁，面對(duì)要治療的肩部。

2)  將指尖、指關(guān)節(jié)或支撐的拇指放在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣肌肉上，恰好位于肩胛岡根部下方。

3)  向深部按壓，在肩胛岡下方沿著肌肉向外側(cè)滑動(dòng)，至肌肉與肱骨頭后部連接處。

4)  將手放在原先開(kāi)始點(diǎn)的下方并重復(fù)以上治療過(guò)程。繼續(xù)沿著肩胛骨向下，需要時(shí)變換角度，直至將整個(gè)肌肉治療完畢。

Ⅴ 小圓肌

▼ 解剖

起點(diǎn)：肩胛骨外側(cè)緣上2/3

止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)岡下肌下方

▼ 功能

外展上臂并使其向外旋轉(zhuǎn)

▼ 治療手法

1)  患者俯臥位。治療師站在患者需治療的一側(cè)，面對(duì)患者的肩部。

2)  使用拇指在肩胛骨外側(cè)緣中點(diǎn)周圍，大圓肌和岡下肌之間尋找該肌肉

3)  用支撐的拇指向深部按壓，沿著肌肉滑動(dòng)，至肱骨后部的肌肉連接處。

Ⅵ 胸鎖乳突肌

▼ 解剖

起：顳骨乳突和枕骨上項(xiàng)線外側(cè)二分之一

止：胸骨柄前表面和鎖骨前表面的內(nèi)三分之一

▼ 功能

雙側(cè)共同作用：

1)  穩(wěn)固頭和頸

2)  防止頸部過(guò)度伸展和頭向后運(yùn)動(dòng)（頸部扭傷）

3)  彎曲頸部

4)  在一定程度上參與吞咽和呼吸

單側(cè)作用：

1)  面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)

2)  面部向上方傾斜

3)  與斜方肌共同作用，使頭和頸部側(cè)彎

▼ 治療手法

1)  將患者的頭握在一只手中，牢固地支撐住頭后部和顱底

2)  將頭部抬高數(shù)厘米，使胸鎖乳突肌呈現(xiàn)出來(lái)；稍微將頭轉(zhuǎn)向你要治療的對(duì)側(cè)

3)  開(kāi)始治療時(shí)盡可能接近乳突連接處，用拇指和食指一側(cè)或食指和中指尖抓起肌肉的胸骨頭

4)  牢固而輕柔地按壓，請(qǐng)患者反饋有否敏感和疼痛。如果油緊張或觸痛，握住按壓直至放松

5)  向下稍微移動(dòng)手指，重復(fù)以上治療直至盡可能靠近胸骨柄處

6)  讓患者將頭轉(zhuǎn)得離你工作的一邊更遠(yuǎn)些，重復(fù)以上手法對(duì)肌肉的鎖骨頭進(jìn)行治療。注意：抓住這個(gè)肌肉更加困難，因?yàn)樗牟课槐刃毓穷^深。

7)  重復(fù)整個(gè)操作手法治療對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌

總結(jié)

 關(guān)注肩胛骨在整個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中的重要性

今天我們分享的案例，在臨床中很常見(jiàn)，但往往容易誤診。誤診的原因在于，很多人只考慮到了盂肱關(guān)節(jié)，而忽略了肩胛骨在整個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中的重要性。

因此，在臨床處理中，我們應(yīng)該更多關(guān)注鎖骨、肩胛骨的位置，還有頸椎及核心對(duì)其的影響。局部治療容易見(jiàn)效，但整體調(diào)整才能使效果更持久。

肩肱節(jié)律里，肱骨的運(yùn)動(dòng)和肩胛骨的運(yùn)動(dòng)對(duì)肩關(guān)節(jié)外展、前屈活動(dòng)受限起到了非常重要的作用，這一點(diǎn)大家一定要牢記于心。