首先我們來(lái)看兩個(gè)病例：

甲氧氯普胺作為臨床常用止吐藥，適應(yīng)證廣泛且價(jià)格低廉，可用于因腦部腫瘤手術(shù)、腫瘤的放療及化療、腦外傷后遺癥、急性顱腦損傷以及藥物所引起的嘔吐，還可治療胃脹氣性消化不良、食欲不振、噯氣，并可作為膽道疾病、慢性胰腺炎的輔助治療。

2015 年 4 月 24 日 CFDA（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局）發(fā)布「警惕甲氧氯普胺引起的錐體外系反應(yīng)」，提示關(guān)注甲氧氯普胺引起的錐體外系反應(yīng)。

錐體外系是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成部分，其主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)與平衡。這種調(diào)節(jié)功能有賴于其調(diào)節(jié)中樞的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺和乙酰膽堿的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)多巴胺減少或乙酰膽堿相對(duì)增多時(shí)，則可出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)的癥狀，即為錐體外系反應(yīng)。

（1）帕金森綜合征：出現(xiàn)肌張力增高、面容呆板、動(dòng)作遲緩、肌肉震顫、流涎等；

（2）急性肌張力障礙：出現(xiàn)強(qiáng)迫性張口、伸舌、斜頸、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙及吞咽困難；

（3）靜坐不能：出現(xiàn)坐立不安、反復(fù)徘徊；

（4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙：出現(xiàn)「口-舌-頰三聯(lián)征」，如吸吮、舔舌、咀嚼等。

兒童的肝腎功能及血腦屏障尚不健全，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)各種刺激調(diào)節(jié)反應(yīng)差且反應(yīng)不穩(wěn)定有關(guān)，致使藥物在體內(nèi)蓄積，直接或間接影響黑質(zhì)紋狀體或/和下橄欖核、齒狀核內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)，使多巴胺和乙酰膽堿平衡失調(diào)，從而發(fā)生錐體外系反應(yīng)。

甲氧氯普胺選擇性的阻滯多巴胺受體（D2），因此乙酰膽堿的功能便相對(duì)增高，使紋狀體的神經(jīng)細(xì)胞過(guò)度興奮而出現(xiàn)錐體外系癥狀。人類中腦黑質(zhì)致密帶的多角形大細(xì)胞是多巴胺產(chǎn)生的主要場(chǎng)所。

自 30 歲以后，黑質(zhì) DA 能神經(jīng)元活力、紋狀體 DA 遞質(zhì)水平隨年齡增長(zhǎng)逐漸減少。并且對(duì)于老年人，肝臟和腎臟等功能下降，藥物代謝半衰期延長(zhǎng)，不良反應(yīng)發(fā)生率增加，這些因素可能是老年人應(yīng)用甲氧氯普胺后錐體外系反應(yīng)發(fā)生率較高的原因。

甲氧氯普胺主要經(jīng)肝臟代謝，由腎臟排泄，約口服量的 85% 以原形及葡萄糖醛酸結(jié)合形式隨尿排出。慢性腎功能不全的患者隨病情進(jìn)展腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，甲氧氯普胺的排泄逐漸減少，不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)的增加。

（1） CFDA 說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證

① 用于多種原因（如胃腸疾患、放療、化療、手術(shù)、顱腦損傷、腦外傷后遺癥、?？兆鳂I(yè)及藥物等）所致惡心、嘔吐、噯氣、消化不良、胃部脹滿、胃酸過(guò)多等癥狀的對(duì)癥治療；

② 用于反流性食管炎、膽汁反流性胃炎、功能性胃滯留、胃下垂等；

③ 用于殘胃排空延遲癥、迷走神經(jīng)切除后胃排空延緩；

④ 用于糖尿病性胃輕癱、尿毒癥及硬皮病等膠原疾患所致的胃排空障礙；

⑤ 用于十二指腸插管，有助于順利插管；胃腸鋇劑 X 線檢查，可減輕檢查時(shí)的惡心、嘔吐反應(yīng)，促進(jìn)鋇劑通過(guò)。

（2）歐洲藥品管理局人用藥品委員會(huì) ( CHMP) 于 2013 年 7 月 26 日建議在歐盟（EU）范圍內(nèi)限制含甲氧氯普胺藥品的使用：

• 在成人中，可用于預(yù)防和治療與化療、放療、手術(shù)以及偏頭痛管理等相關(guān)的惡心和嘔吐；

• 對(duì)于 1 歲以上兒童，應(yīng)僅作為預(yù)防化療后遲發(fā)性惡心和嘔吐以及治療術(shù)后惡心和嘔吐的二線藥物；

• 不應(yīng)用于 1 歲以下兒童。

CFDA 的說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證比較廣泛，對(duì)于高危人群，建議參照 CHMP 的意見(jiàn)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，減少不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

（1）成人一般用法

口服給藥：一次 5~10 mg，一日 3 次，于餐前 30 分鐘服用，最大日劑量為 0.5 mg/kg。

肌內(nèi)注射或靜脈注射：用于不能口服或急性嘔吐，一次 10~20 mg，最大日劑量為 0.5 mg/kg。

（2）兒童一般用法

口服給藥：5～14 歲兒童，一次 2.5～5 mg，一日 3 次，于餐前 30 分鐘服用，最大日劑量為 0.1 mg/kg。

肌內(nèi)注射或靜脈注射：6 歲以下每次 0.1 mg/kg，6～14 歲一次 2.5～5 mg。

（3）腎功能不全患者

腎功不全者劑量減半，嚴(yán)重腎功能不全者至少需減量 60%。

回到開(kāi)頭的兩個(gè)病例：

病例 1 中的患兒，5 個(gè)月，體重 6.5 KG，按照說(shuō)明書(shū)劑量應(yīng)每次 0.65 mg，而該患者肌注 10 mg，存在嚴(yán)重過(guò)量的問(wèn)題。

病例 2 中患者血肌酐 722.1umol/L，eGFR（估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率）9.11 ml/min/1.73m2,。該患者屬于嚴(yán)重腎功能不全，按照說(shuō)明書(shū)劑量至少減少 60%，最大日劑量應(yīng)為 0.2 mg/kg。該患者體重 62.4 kg，最大日劑量為 12.48 mg，而該患者每日服用 30 mg，存在劑量過(guò)大的問(wèn)題。

（1）國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局建議甲氧氯普胺連續(xù)用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

（2）歐洲藥品管理局人用藥品委員會(huì)（CHMP）于 2013 年 7 月 26 日建議在歐盟（EU）范圍內(nèi)限制含甲氧氯普胺藥品的使用，包括限制劑量和使用持續(xù)時(shí)間，目的是降低已知的潛在嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)（腦和神經(jīng)）副作用的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于成人和兒童，甲氧氯普胺的應(yīng)用不可超過(guò) 5 天。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)告知患者及患者家屬可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，密切觀察用藥后的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)局部僵硬、肌肉不隨意收縮、抽搐、震顫等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

1. 絕對(duì)臥床休息，并迅速給予建立靜脈通道，予以 2～3 L/min 吸氧，并保持呼吸道通暢；

2. 給予補(bǔ)液支持，以盡快將中毒藥物排出并隨時(shí)觀察尿量的情況；

3. 密切觀察生命體征（神志、瞳孔、尿量、四肢肌張力等）；

4. 若病情較重，可酌情給予抗組胺藥物、抗膽堿藥物、苯二氮卓類藥物、β受體阻斷藥、治療帕金森病藥物等進(jìn)行對(duì)癥處理。