◆第七講  試論苓桂劑的加減證治

苓桂劑，指《傷寒論》中以茯苓、桂技為主藥的方劑，其中包括苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、五苓散等方劑在內(nèi)。為使本講內(nèi)容更為完備，也將《金匱要略》中的苓桂劑和自制之方補(bǔ)充了進(jìn)去。苓桂劑主要是用來(lái)治療水氣上沖證的，此病為常見(jiàn)病和多發(fā)病，歷代醫(yī)家都比較重視，在臨床治療上也有所發(fā)展。水氣上沖證，散見(jiàn)于《傷寒論》與《金匱要略方論》，張仲景提出了以苓桂為主藥的一類方劑的相應(yīng)治法。但文中的苓桂諸方證，分列于不同的疾病篇章，缺乏系統(tǒng)歸納和有機(jī)聯(lián)系，使人難以掌握全面。為此，綜合各條有關(guān)方證，結(jié)合個(gè)個(gè)臨床體會(huì)，將苓桂劑在臨床中的加減運(yùn)用加以論述，以治療包括太陽(yáng)病腑證在內(nèi)的各種有關(guān)水氣的疾患。

一、水氣的概念

古人對(duì)水氣的概念，認(rèn)識(shí)也頗不一致，有人認(rèn)為水氣是水之寒氣，如成無(wú)己注水氣上沖時(shí)說(shuō)：“水寒相搏，肺寒氣逆”；也有認(rèn)為水氣即水飲，如錢(qián)天來(lái)注：“水氣，水飲之屬也”。我認(rèn)為上述兩種不同的見(jiàn)解，似乎各自說(shuō)了一半，周為水與寒、水與飲，往往協(xié)同發(fā)病，水指其形，寒指其氣，飲則指其邪，二者相因，故不能加以分割。
   水氣的概念，應(yīng)是既有水飲，又有寒氣，這樣去理解，則比較恰當(dāng)。

二、水氣上沖的證機(jī)

水氣上沖的證機(jī)是和心、脾、腎的陽(yáng)氣虛襲有關(guān)，而心陽(yáng)應(yīng)衰，又為發(fā)病的關(guān)鍵。
   心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟，上居于胸，能行陽(yáng)令而制陰于下。若心陽(yáng)不足，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，不能降伏下陰，則使寒水上泛，而發(fā)為水氣上沖。同時(shí)，脾氣之虛，不能治水于下，水無(wú)所制，也易上沖而為患。另外，腎主水而有主宰水氣的作用，如腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)權(quán)，不能主水于下，則亦可導(dǎo)致水氣上沖。由此可見(jiàn)，水氣上沖，實(shí)與心、脾、腎三臟陽(yáng)氣之虛有關(guān)，其中尤以心陽(yáng)虛不能降伏下陰而為前提。
    水氣上沖的起點(diǎn)有二：一是由“心下”氣往上沖，一是由“臍下”氣往上沖。由心下氣往上沖的，多因心脾氣虛，由臍下氣往上沖的，多因心腎氣虛之所致。至于對(duì)此證的辨認(rèn)，典型的則可出現(xiàn)明顯的氣由下往上沖動(dòng)的感覺(jué)，不典型的，雖不見(jiàn)明顯的氣沖之感，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿、或悸等等見(jiàn)證也十分明確，故也不難辨認(rèn)為水氣上沖證。
    心下的水氣上沖證：由于水寒之氣先犯心下的胃脘部位，則胃中脹滿，若再上沖于胸，因胸為心之城郭，陽(yáng)氣之所會(huì)，今被水寒所抑，則白覺(jué)憋悶；胸又為心肺所居之地，水寒之氣犯胸，則心肺必蒙其害，若肺氣受阻，則咳嗽、短氣；若心陽(yáng)被凌，則心悸不安，若水氣再上沖于咽喉，則氣結(jié)成痹，尤如“梅核氣”狀，自覺(jué)一物梗喉嚨間，吐之不出，咽之不下；如水氣再往上沖，必冒蔽清陽(yáng)之氣，證見(jiàn)頭目眩暈，動(dòng)則為甚。頭面部的眼、耳、鼻、舌，皆屬清竅，藉賴清陽(yáng)之氣的溫養(yǎng)，則耳聰目明，鼻聞香臭，口知滋味。今濁陰之氣冒蔽清陽(yáng)，清陽(yáng)之氣不能溫養(yǎng)清竅，則往往出現(xiàn)耳聾、目障、鼻塞、口失滋味等證。因此，水氣上沖每有眼、耳、鼻、喉等證出現(xiàn)，務(wù)須注意。
    臍下的水氣上沖證：由子心腎陽(yáng)虛，以致水寒之氣得逞，遂發(fā)為水氣上沖之證。此證因水與氣搏，其先驅(qū)癥狀必見(jiàn)臍下悸動(dòng)，而小便不利。如不及時(shí)治療，則氣從臍下上沖咽喉，來(lái)勢(shì)突然，其行甚速，凡氣所過(guò)之處，或脹、或悸、或窒塞，皆歷歷有征，古人叫傲“奔豚氣”。猶以沖至咽喉，每每使人憋悶、窒息、出冷汗，而有如面臨死亡的一種恐怖感出現(xiàn)，然少項(xiàng)則氣衰下行，其證也隨之面減。

除上述兩種水氣上沖的特點(diǎn)以外，還可從色診、脈診，進(jìn)行診斷，這也是十分必要的。
（一）色診
   水為陰邪，上凌于心，心之華在面。今陰邪搏陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)凝澀，心血不榮，故其人面帶虛浮，其色黧黑，或出現(xiàn)水斑（額、頰、鼻柱、口角等處，皮里肉外，出現(xiàn)黑斑，類似色素沉著）。昔陳修園在保定望丁攀龍“面上皮里黧黑，環(huán)口更甚，臥蠶微腫，鼻上帶青，·····直告之曰：君有水飲之病，根挾肝氣，而肆行無(wú)忌”。質(zhì)之于丁，其證情果如陳氏所言。此證又因心陽(yáng)先虛，舌質(zhì)必見(jiàn)淡嫩，水從下而上，苔則水滑而主津液不化。

（二）脈診
    仲景認(rèn)為，水氣上沖脈當(dāng)沉緊，質(zhì)諸臨床，緊當(dāng)弦體會(huì)為是。蓋弦與緊，古人有時(shí)互相借用。沉脈主水，弦脈主飲，兩脈皆為陰，故可反映水寒之邪為病。
    以上所述水氣上沖之證，如見(jiàn)一證兩證，而色脈相應(yīng)時(shí)，便可辨為水氣上沖，大可不必諸證悉備。

三、水氣上沖的證治

凡水氣上沖，從心以下而發(fā)的，治當(dāng)溫陽(yáng)降沖，化飲利水，方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。本方由茯苓、桂技、白術(shù)、炙甘草四藥組成。方中以茯苓、桂枝為主藥，白術(shù)、甘草為配伍藥。茯苓在方中有四個(gè)方面的作用．一是甘淡利水以消陰；二是寧心安神而定悸；三是行肺之制節(jié)之令而通利三焦；四是補(bǔ)脾固堤以防水泛，故為方中主藥，列于首位。桂枝在本方則有三方面的作用：一是通陽(yáng)以消陰，二是下氣以降沖，三是補(bǔ)心以制水，亦為方中主要藥物，列于第二位。此方如有茯苓而無(wú)桂枝，則不能化氣以行津液，如有桂枝而無(wú)茯苓，則不能利水以伐陰。祈以苓桂相須相成，而缺一不可。至于白術(shù)則協(xié)茯苓補(bǔ)脾以利水，甘草助桂枝扶心陽(yáng)以降沖。諸藥配伍精當(dāng)，療效確實(shí)，故為苓桂諸劑之冠。下邊的加減諸證皆從此方證衍繹而來(lái)。
   （一）苓桂術(shù)甘湯治驗(yàn) 

陳×× ，女，52 歲。大便秘結(jié)，五、六日一行，堅(jiān)如羊屎，伴有口干渴，但又不能飲。自覺(jué)有氣上沖，頭暈、心悸、胸滿。每到夜間隨上沖之勢(shì)加甚，而頭目昏眩則更甚。周身輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖質(zhì)淡，舌苔水滑。
    辨證：此證為心脾陽(yáng)虛，水氣上乘陽(yáng)位，水氣不化，津液不行，則大便秘結(jié)而小便不利。水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，故心悸、胸滿、眩暈。水邪流溢，則身面浮腫。
     治法：溫通陽(yáng)氣，伐水降沖。
     處方：茯苓30克   桂枝10克   白術(shù)10克  炙甘草6克  

服兩劑頭暈、心悸與氣沖之感均減，這是水飲得以溫化的反映。二診乃于上方更加肉桂3克，助陽(yáng)以消陰，澤瀉12克，利水以行津。服兩劑，口干止，大便自下，精神轉(zhuǎn)佳，沖氣又有進(jìn)一步的減輕。三診轉(zhuǎn)方用苓桂術(shù)甘與真武湯合方：桂枝10克茯苓24克  豬苓10克  生姜10克  附子10克  白芍10克。
    服至三劑，諸證皆除，面色亦轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，從此獲愈。

（二） 苓桂杏甘湯治驗(yàn)
苓桂杏甘湯，即于上方減白術(shù)加杏仁而成。此方治水氣上沖，迫使肺氣不利，不能通調(diào)水道，而見(jiàn)小便困難，面目浮腫以及咳喘等證。1980年我?guī)?8屆研究生在門(mén)診實(shí)習(xí)，治一老年婦女，咳嗽而微喘，面目浮腫，小便較短。曾服藥不下百余劑而面腫迄未消退。切其脈弦，舌略胖，苔水滑。

辨證：水氣乘肺，則咳而微喘，肺氣不能通調(diào)水道，則小便不利而面腫。
治法：通陽(yáng)下氣，利肺消腫。
處方：茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克

患者見(jiàn)方僅四味，又皆普通藥物，甚疑其效。然服五劑，則小便暢利，面腫消退，咳喘皆平而愈。
（三）五苓散治驗(yàn)
    五苓散，即苓桂術(shù)甘湯減甘草、加豬苓、澤瀉而成。此方能治“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證（為水氣上沖之一），以及“臍下有悸、吐涎沫而癲癇”的癲癇證。

王×× ，男，18 歲。自覺(jué)有一股氣從小腹上沖，至胃則嘔，至心胸則煩悶不堪，上至頭則暈厥、不省人事。少頃，氣下行則蘇醒，小便少而頻數(shù)。其脈沉，舌淡嫩，苔白潤(rùn)滑。
   辨證：心脾陽(yáng)虛，氣不化津，發(fā)為水氣上沖之證。水氣上冒清陽(yáng)，故有癲癇發(fā)作。脈沉主水，舌淡為心陽(yáng)虛，小便不利為水氣不化。故知此證為水氣所致。
   治法：利水下氣、通陽(yáng)消陰。
   處方：茯苓30克  澤瀉12克  豬苓、白術(shù)、桂枝各10克  肉桂3克
   服三劑，病發(fā)次數(shù)見(jiàn)減，小便通利，繼服六劑，病除。

（四）苓桂味甘湯治驗(yàn)
    苓桂味甘湯，即于上方減白術(shù)、加五味子而成。此方一是治療腎氣素虛之人，因誤服小青龍湯發(fā)動(dòng)腎氣，引發(fā)腎氣不攝，氣從少腹上沖于胸，甚或?yàn)樯县蕩p疾，頭目眩昏、面赤如醉、心悸、脈結(jié)、少氣而喘等證。二是治老人下虛，不主攝納，飲從下泛，氣阻升降而為喘咳之變。昔葉香巖用本方，或另加姜棗，治療此證，效果非常理想。因?yàn)樗麖母蕼鼗?、酸溫納氣為治，故深得仲景治病之法。《臨證指南》載有此案，可以作為借鑒，故不多錄。

（五）苓桂姜甘湯治驗(yàn)
苓桂姜甘湯，原名為茯苓甘草湯。為了便于記憶，故易今名而收于苓桂劑群之內(nèi)。
此方即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、加生姜而成。其治療水飲潴留于胃，迫使氣與飲搏，而證見(jiàn)心下悸動(dòng)不安。若胃中水飲上逆，則可出現(xiàn)“水吐”，若胃中水飲下流于腸，則可出現(xiàn) “水瀉”，若胃中水飲阻遏清陽(yáng)不達(dá)四肢，則見(jiàn)手足厥冷，名叫“水厥”。
    農(nóng)民陳××，男，26 歲。因夏天抗旱，擔(dān)水澆地，過(guò)勞之余，汗出甚多，口中干渴殊甚，乃俯首水桶而暴飲。當(dāng)時(shí)甚快，未兒發(fā)現(xiàn)心下悸動(dòng)殊甚，以致影響睡眠。屢次就醫(yī)，服藥無(wú)算，然病不得除。經(jīng)友人介紹，請(qǐng)余診治。令其仰臥床上，以手捫其心下，則跳動(dòng)應(yīng)手，如是用手振顫其上腹部，則水在胃中漉漉作響，聲聞?dòng)谕狻Ｓ嘣唬捍苏袼粢?，為胃中有水之征。?wèn)其小便尚利，‘脈弦而苔水滑。

處方：茯苓12克桂枝10克   生姜汁一大杯  炙甘草6克
囑用煎好藥湯兌姜汁服。服后便覺(jué)熱辣氣味直抵于胃，而胃中響動(dòng)更甚。不多時(shí)覺(jué)腹痛欲瀉，登廁瀉出水液甚多，因而病減。照方又服一劑，而悸不發(fā)矣。
（六）苓桂棗甘湯治驗(yàn)
苓桂棗甘湯證，是心陽(yáng)上虛，寒水下動(dòng)，待發(fā)未發(fā)，先見(jiàn)“臍下悸”、“欲作奔豚”。也就是水氣之邪從臍下上沖的一種。于苓桂術(shù)甘湯方減白術(shù)、加大棗，并增添茯苓的劑量，用甘瀾水煮藥，服之則愈。此方治“奔豚”已發(fā)亦同樣有效。奔豚證：為氣從少腹上沖咽喉，憋悶欲死，使人精神緊張。而氣沖所經(jīng)之處，或脹、或悸。成窒，皆歷歷有征。少頃，氣往下行，其證則減。
   郭××，男，56 歲?；急茧鄽庾C，發(fā)作時(shí)氣從少腹往上沖逆，至心胸則悸煩不安、胸滿憋氣、呼吸不利、頭身出汗。每日發(fā)作兩三次。切其脈沉弦無(wú)力，視其舌質(zhì)淡而苔水，問(wèn)其小便則稱甚少，而又有排尿不盡之感。

辨證：水氣下蓄，乘心脾陽(yáng)虛而發(fā)為奔豚。考仲景治奔豚有兩方，而小便不利者，則用本方為宜。
   處方：茯苓30克  桂枝12克  大棗12枚炙甘草6克

囑患者以大盆貯水，以杓揚(yáng)水，水面有珠子五六千顆相逐，用以煮藥。
患者服兩劑，小便通暢而“奔豚”不作。轉(zhuǎn)方又用桂枝10克、炙甘草6克，以扶心陽(yáng)，其病得愈。
   以上列舉十一個(gè)苓桂劑加減治案，在于使人隨證加減，觸類旁通，以見(jiàn)圓機(jī)活法之妙。然余有所思焉，以今之各種心勝病，就余所診，其中有相當(dāng)一部分是屬于水氣上沖證者。而目前之治冠心病者，又僅守活血化瘀之一法，美則美矣，而法未盡也。如能從水氣上沖證中而補(bǔ)其所缺，則思過(guò)半矣。

▲（七）苓桂杏苡湯治驗(yàn)

苓桂杏苡湯即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挾濕濁，水濕相因而為病。多見(jiàn)咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，小便不利，周身痠楚，不欲飲食等證。
   曾治一李姓患者，年已八旬開(kāi)外，然身體猶健，生活尚能自理。入冬以來(lái)，即時(shí)覺(jué)胸滿、氣短、咳嗽吐白痰，周身痠懶，不欲行動(dòng)。不喜肥甘，喜欲素食。切其脈弦緩無(wú)力，視其舌質(zhì)淡而苔白膩。
   辨證：心胸陽(yáng)虛，陰霾用事，是以胸滿而氣短，水濕皆盛，化而為痰，阻于肺則咳而吐痰，滯于胃濕濁不利，故不欲食肥甘而欲素食。
   治法：通陽(yáng)化飲，滲利水濕。
   方藥：  茯苓12克  桂枝10克  杏仁6克  焦苡米12克

此方服六劑，則諸證皆減。轉(zhuǎn)方用五味異功散鞏固療效，以善其后。

▲（八）苓桂芥甘湯治驗(yàn)
水為陰邪，性本就下。若發(fā)為上沖，亦有因于肝氣激揚(yáng)使然。清人張令韶、陳修園等人注釋苓桂術(shù)甘湯證有“脾虛而肝乘之，故逆滿”的說(shuō)法，是有一定道理，可供參考。據(jù)此，余在臨床治療水氣上沖，而又有肝氣作噯、頭暈?zāi)棵?，又以夜晚為甚、脈沉弦等癥時(shí)，則于苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)、又加白芥子3克，使其疏肝下氣，開(kāi)陰凝之邪，每收功效。
    曾治一曹姓婦女、年43 歲。胸脅發(fā)滿、入夜為甚，頭目眩暈、心悸氣短、時(shí)時(shí)作噯、而易發(fā)怒。問(wèn)其月事，則經(jīng)來(lái)過(guò)期，而且小腹作脹。脈沉弦、舌苔水滑，面色黧青。

辨證：水氣上沖，兼挾肝氣，是以氣血不和而噯氣腹脹、月經(jīng)后期也。
治法：溫陽(yáng)化飲、疏肝理氣。
處方：茯苓12克 桂枝10克白芥子3克  香附6克  炙甘草6克
此方續(xù)服六劑，諸癥皆減，尤以噯氣不作，而胸脅敞快。轉(zhuǎn)方以小劑桂枝茯苓丸為湯，另加郁金、香附等解郁之藥而獲全績(jī)。
▲（九）苓桂茜紅湯治驗(yàn)
苓桂茜紅湯，即苓桂術(shù)甘湯減去白術(shù)、甘草，加紅花，茜草而成。此方為余手制。常用于某些冠心病患者。他們既有水氣上沖的癥候，復(fù)有心前區(qū)疼痛控背及手指發(fā)麻等氣血瘀阻的證候。此方用苓桂通陽(yáng)化飲，紅花、茜草活血脈而行瘀滯。根據(jù)臨床觀察，服后療效頗顯。例如，曾治太原曹××，自稱患有冠心病。最近頭暈、胸滿且疼、控及后背。切其脈弦，視其舌邊有瘀血斑，而苔則水滑欲滴。余辨為水氣上沖，挾有血脈瘀滯，而思出此方，姑且試之。病人連服五劑，竟覺(jué)癥狀大減，喜出望外。從此，余又在臨床用過(guò)幾次，也同樣的有效。并且，如遇患者血壓偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降壓作用。
▲（十） 苓桂龍牡湯治驗(yàn)
    苓桂龍牡湯，即苓桂術(shù)甘湯減白術(shù)，加龍骨、牡蠣而成。此方治療水氣上沖，兼見(jiàn)心中驚悸、睡臥不安、頭暈耳噪、夜不成寐等癥。
    陸××，男，42 歲，因息冠心病住院。經(jīng)治兩月余，病情未解。其證為心前區(qū)疼痛、憋氣、心悸、恐怖欲死。每當(dāng)心痛發(fā)作，自覺(jué)有氣上沖于喉，則氣窒殊甚、周身出冷汗。脈弦而結(jié)，舌淡、苔白。
   辨證，此系心陽(yáng)盛衰，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，而使胸陽(yáng)痹塞，則心胸作痛，水氣凌心，則心悸而動(dòng)，心律失調(diào)，則脈弦而結(jié)，陰霾密布，胸陽(yáng)不振，故胸中憋氣而喉中窒塞，水邪發(fā)動(dòng)，腎陽(yáng)失于約束（腎志為恐），則其人恐怖欲死。
治法：通陽(yáng)下氣、利水寧心。
處方：茯苓18克  桂枝10克  炙甘草6克  龍骨、牡蠣各12克

服三劑，心神得安，氣逆得平，但脈仍結(jié)，并伴有明顯的畏寒肢冷的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)方用真武湯加桂枝、甘草而逐漸恢復(fù)，因而出院。