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據(jù)估計(jì)，在歐洲和美國(guó)，超過(guò)1300萬(wàn)殘疾患者與創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injuries,TBI）有關(guān)。在中國(guó)，腦疝形成的重型TBI患者病死率更高，預(yù)后更差。 過(guò)去20年里， 在ICU中嚴(yán)重TBI患者通常采用內(nèi)-外科聯(lián)合治療。鑒于缺乏基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)支持臨床的證據(jù)，臨床醫(yī)生只能根據(jù)幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)積累來(lái)決策治療措施，但是TBI實(shí)際上包括一系列有不同的病理生理學(xué)變化和治療的需求。當(dāng)前重型TBI救治的監(jiān)測(cè)手段以體格檢查結(jié)合影像檢查為主，但不能及時(shí)、有效監(jiān)測(cè)繼發(fā)性腦損傷患者的臨床轉(zhuǎn)歸作用。隨著人均壽命的延長(zhǎng)及人口老齡化，TBI老齡化越顯突出，其中以墜落傷為主要的致病原因，既往有多種病史及藥物治療伴隨并影響TBI臨床表現(xiàn)。因此，臨床上需更好地鑒定重型TBI的發(fā)病機(jī)制，為神經(jīng)保護(hù)藥物的發(fā)展提供新的目標(biāo)。 此示意圖（圖1）以病變不同部分分類(lèi)，并對(duì)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高、死亡率和致殘率進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。多個(gè)大腦區(qū)域的軸突損傷會(huì)破壞神經(jīng)元的連通性，導(dǎo)致認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙。當(dāng)病理體積增大，進(jìn)一步壓縮腦組織，可能導(dǎo)致不良后果，提高死亡率和致殘率。 在ICU中，對(duì)重型TBI患者除實(shí)施神經(jīng)ICU的特殊治療方法外，還要結(jié)合一般ICU的治療策略，如早期腸內(nèi)喂養(yǎng)、感染控制和治療、護(hù)理呼吸、理療、機(jī)械通氣等。目前的一些治療策略需要有一些有針對(duì)性的治療：如血腫的清除及顱內(nèi)壓的持續(xù)增高。  預(yù)防繼發(fā)性損傷 涉及兩方面：全身多系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)(如缺氧、高碳酸血癥和發(fā)熱)和顱內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)(如血腫擴(kuò)張、挫傷和ICP升高)。 神經(jīng)系統(tǒng)臨床檢查 在昏迷或鎮(zhèn)靜的患者中，臨床檢查能識(shí)別出神經(jīng)系統(tǒng)的惡化和外科手術(shù)的潛在適應(yīng)證。檢查依賴(lài)于評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分，再加上測(cè)量瞳孔直徑和瞳孔對(duì)光線(xiàn)的反應(yīng)。神經(jīng)學(xué)評(píng)估深度鎮(zhèn)靜患者需要中斷鎮(zhèn)靜治療（喚醒試驗(yàn)），可以幫助識(shí)別重要臨床改變，但可能引起動(dòng)脈升壓，且對(duì)腦組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的損害尚不得而知。 ICP監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓測(cè)量是通過(guò)腦室或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)探針連接到顯示器來(lái)完成的。ICP監(jiān)測(cè)是相當(dāng)安全的，僅1%～7％的病例出現(xiàn)并發(fā)癥如出血和感染。有證據(jù)表明，根據(jù)ICP指導(dǎo)的治療可降低患者早期死亡率。盡管最新指南建議ICP升高至22mmHg即需治療，但以往最為廣泛的ICP治療閾值為20mmHg。 維持大腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 大腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定通常使用間接變量例如腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）來(lái)判斷。理想情況下，正常的動(dòng)脈壓力加上生理ICP值應(yīng)該保持平衡。在動(dòng)脈血壓過(guò)低的情況下，可使用血管活性藥和增加容量來(lái)恢復(fù)足夠的動(dòng)脈壓，直到ICP超過(guò)閾值。CPP一般約為60 mmHg，但最新的指南指出個(gè)體之間因有或無(wú)自動(dòng)調(diào)節(jié)而存在差別。 手術(shù)清除顱內(nèi)占位是治療TBI早期顱內(nèi)高壓最有效的方法，術(shù)后，ICP控制方法從預(yù)防分級(jí)到逐步強(qiáng)化治療，預(yù)防ICP的增高是ICU基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)程序治療。第一級(jí)積極干預(yù)措施包括CSF引流和高滲治療，二線(xiàn)干預(yù)措施包括更積極的治療，伴隨嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 目前TBI患者ICU目標(biāo)性管理是基于過(guò)去四十年積累的經(jīng)驗(yàn)。但TBI的臨床病理生理學(xué)在不同患者中有不同的結(jié)果。一刀切的管理策略不太可能是最佳的。過(guò)去積累的經(jīng)驗(yàn)無(wú)法直接應(yīng)用于我們所看到的不同損傷機(jī)制的老年患者，至少是不確定的，所以迫切需要制訂針對(duì)這些患者的最佳管理策略。 TBI的臨床病理生理學(xué)依賴(lài)于患者、接受治療和傷害類(lèi)型，因此有高度異質(zhì)性。更準(zhǔn)確地了解顱內(nèi)狀況，可能會(huì)指出具體的目標(biāo)，并希望有針對(duì)性的治療。 在ICU治療不存在零風(fēng)險(xiǎn), 而且更多用于腦康復(fù)的積極干預(yù)措施存在巨大潛力危害。多模式監(jiān)測(cè)表明，在腦血管生理性嚴(yán)重受損以及不愿接受風(fēng)險(xiǎn)較低的干預(yù)治療情況下實(shí)施積極的干預(yù)措施是合理的。一旦治療目標(biāo)已確定，對(duì)生理變量的監(jiān)測(cè)有助于將某些干預(yù)措施的危害程度降到最低。 MRI的大規(guī)模使用可以為T(mén)BI損傷位置、類(lèi)型、嚴(yán)重程度提供更好的闡述；此外，大量基因譜的相關(guān)數(shù)據(jù)表明，我們能夠識(shí)別患者給予一些特殊有針對(duì)性的治療可能是有效的。更有希望的治療目標(biāo)正在從更嚴(yán)格的TBI臨床前期評(píng)估來(lái)干預(yù)。其他可能促進(jìn)減輕繼發(fā)性損傷的臨床干預(yù)的基礎(chǔ)生物學(xué)研究包括鑒定牽涉水腫形成和挫傷擴(kuò)大的磺酰脲受體，繞過(guò)受損能量代謝的腦損傷的臨床前期評(píng)估以及更精確的靶向的炎癥反應(yīng)，這是TBI病理生理學(xué)的關(guān)鍵。 在高收入國(guó)家中伴有TBI的老年患者比例越來(lái)越多，臨床需要多樣化的保護(hù)措施，例如針對(duì)體質(zhì)虛弱和跌倒的措施，建議改變ICU的管理方法。微創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，快速、有效恢復(fù)凝血的技術(shù)可以在抗凝和抗血小板藥物上限制腦損傷患者的進(jìn)展，改善預(yù)后，避免老年患者的某些不良結(jié)果。對(duì)TBI 的去骨瓣減壓術(shù)和神經(jīng)保護(hù)藥物的干預(yù)治療的臨床試驗(yàn)中，排除了超過(guò)65歲的患者。考慮到在TBI中進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)的復(fù)雜性，尤其在老年患者中，需在不同的中心實(shí)行個(gè)體化管理以提供適當(dāng)?shù)谋尘百Y料來(lái)進(jìn)行這些研究。 原文：Stocchetti N,Carbonara M,Citerio G, et al. Severe traumatic brain injury: targeted management in the intensive care unit[J]. Lancet Neurol,2017,16(6): 452–464 掃一掃關(guān)注我們， |
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來(lái)自： 漸近故鄉(xiāng)時(shí) > 《我的圖書(shū)館》
