因?yàn)檠铀栌址Q為延髓球，故此球麻痹即延髓麻痹。當(dāng)延髓內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)、或來(lái)自延髓的顱神經(jīng)(包括舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng))，因受損而引起麻痹時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)一組癥狀群。凡是病變直接損害了延髓或相關(guān)的顱神經(jīng)，我們都稱之為真性球麻痹；而病變?cè)跇蚰X或橋腦以上部位，造成延腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核失去上部神經(jīng)支配，而出現(xiàn)的延髓麻痹，我們稱之為假性球麻痹。

延髓作為吞咽的中樞，其神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜。我們知道腦和脊髓的神經(jīng)傳導(dǎo)通路分上行傳導(dǎo)通路和下行傳導(dǎo)通路。上行傳導(dǎo)通路又稱感覺(jué)傳導(dǎo)通路，是由感受器經(jīng)周圍神經(jīng)、脊髓、腦干、間腦、內(nèi)囊至大腦皮質(zhì)的神經(jīng)通路；下行傳導(dǎo)通路又稱運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，是由大腦皮質(zhì)發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊、腦干、脊髓、周圍神經(jīng)至效應(yīng)器的神經(jīng)通路。下行（運(yùn)動(dòng)）傳導(dǎo)通路又分軀體運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路。在這里我們主要闡述的是軀體運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，它是中樞神經(jīng)對(duì)軀體（骨骼?。┻\(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)控的傳導(dǎo)路徑。我們把這條通路中起始于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的下行纖維，直接或間接作用于下級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，管理骨骼肌的隨意運(yùn)動(dòng)的軀體運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路稱為錐體系統(tǒng)；其他下行傳導(dǎo)通路總稱之為錐體外系統(tǒng)。

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起自大腦額葉中央前回巨錐體細(xì)胞（也叫貝茨細(xì)胞），其軸突形成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束；皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束合稱為錐體束，也即下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。二者分別經(jīng)過(guò)內(nèi)囊后肢和膝部下行。皮質(zhì)脊髓束經(jīng)中腦大腦腳、腦橋基底部，大部分神經(jīng)纖維在延髓錐體交叉處交叉至對(duì)側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束，終止于脊髓前角細(xì)胞，支配軀干四肢骨骼肌的運(yùn)動(dòng)；小部分纖維不交叉而直接下行，形成皮質(zhì)脊髓前束，終止于脊髓前角，支配頭面部骨骼肌的運(yùn)動(dòng)。皮質(zhì)核束（也叫皮質(zhì)延髓束或皮質(zhì)腦干束）在腦干各個(gè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的平面上交叉至對(duì)側(cè)，終止于各個(gè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，除面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核外，其他腦神經(jīng)核均受雙側(cè)皮質(zhì)核支配。具體傳導(dǎo)過(guò)程如下圖。

我們來(lái)總結(jié)下皮質(zhì)核束的傳導(dǎo)過(guò)程：

通對(duì)上述腦和脊髓的神經(jīng)傳導(dǎo)通路、錐體系統(tǒng)及皮質(zhì)核束的傳導(dǎo)通路的了解，我們不難鑒別真假性球麻痹。真性球麻痹為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)，假性球麻痹為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)。

根據(jù)上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的特點(diǎn)總結(jié)了真性球麻痹及假性球麻痹的鑒別要點(diǎn)，總結(jié)如下表：

最后我們?cè)賮?lái)總結(jié)下臨床中真性球麻痹和假性球麻痹吞咽障礙的特點(diǎn)。

其中真性球麻痹常見于炎癥、血管疾病（椎基動(dòng)脈系血栓形成）、腫瘤、多發(fā)性硬化和肌萎縮性側(cè)索硬化等，其攝食-吞咽障礙主要發(fā)生在咽期，吞咽反射的誘發(fā)極其困難甚至消失。在認(rèn)知期、口腔準(zhǔn)備期，甚至口腔期可沒(méi)有障礙或障礙輕微。真性球麻痹發(fā)生在咽期且以誤咽為突出癥狀，代表性疾病是延髓背外側(cè)綜合征。此類患者的喉部抬高欠佳，且食管入口環(huán)狀咽肌松弛不夠，擴(kuò)張狀況不好，導(dǎo)致食團(tuán)在咽部滯留，常發(fā)生吞咽后的誤咽。

假性球麻痹為兩側(cè)皮質(zhì)腦干束（腦橋以上）病損后引起的后四對(duì)顱神經(jīng)麻痹，癥狀基本同延髓麻痹，但屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，因而有咽反射而無(wú)肌肉萎縮出現(xiàn)。引起假性延髓麻痹的最常見原因?yàn)閮蓚?cè)血管病變，也可見于肌萎縮性側(cè)索硬化癥。假性球麻痹可在攝食-吞咽準(zhǔn)備期、口腔期出現(xiàn)不同程度的障礙，包括咀嚼、食塊形成、食塊移送等困難。由于假性球麻痹的吞咽反射仍有一定程度的存留，雖然移至咽部期后吞咽反射表現(xiàn)遲緩，但一旦受到誘發(fā)，其后的吞咽運(yùn)動(dòng)會(huì)依次進(jìn)行，而這種時(shí)間差會(huì)引發(fā)誤咽。

臨床中可結(jié)合病變部位和臨床表現(xiàn)來(lái)鑒別真性球麻痹和假性球麻痹的要點(diǎn)，從而根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的治療。

撰稿人： 徐云 云南省第一人民醫(yī)院