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農(nóng)歷十一月二十五

醫(yī)麥客：CAR-T正在成為淋巴瘤新型治療方式

2018年1月11日/醫(yī)麥客 eMedClub/--隨著2017年10月18日，美國FDA宣布批準(zhǔn)Kite Pharma(Gilead)的anti-CD19 CAR T細(xì)胞產(chǎn)品Yescarta(axicabtagene ciloleucel)上市，用于治療復(fù)發(fā)/難治性大B細(xì)胞淋巴瘤的成人患者。嵌合抗原受體(CAR)T細(xì)胞正在成為這些淋巴瘤患者的新型治療方式。

目前，已經(jīng)有很多的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示：anti-CD19 CAR T細(xì)胞對多種B細(xì)胞淋巴瘤亞型(包括彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤DLBCL、濾泡性淋巴瘤FL、套細(xì)胞淋巴瘤MCL和邊緣區(qū)淋巴瘤MZL)具有治療潛力。而且重要的是，anti-CD19 CAR T對抗化療難治性淋巴瘤具有令人印象深刻的抗癌活性，部分頑固性DLBCL患者在接受治療后，獲得了持續(xù)2年以上的完全緩解。但與此同時(shí)，不容忽視的是，CAR-T細(xì)胞治療也與包括細(xì)胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性等在內(nèi)的潛在致命毒性相關(guān)。

第二代CAR的結(jié)構(gòu)示意圖：用于識別抗原的單鏈可變區(qū)(Single-chainvariable fragment, scFv)、鉸鏈、跨膜區(qū)域、共刺激域和一個(gè)T細(xì)胞激活域(圖片來源 nature)

CAR設(shè)計(jì)的演變：與第二代CAR相比，第一代CAR缺乏共刺激域。迄今為止在淋巴瘤臨床試驗(yàn)中測試的所有第二代CAR中，共刺激結(jié)構(gòu)域來源于共刺激受體在T細(xì)胞表面表達(dá)的CD28或4-1BB。第三代CAR包含來自不同共刺激蛋白(例如CD28和4-1BB)的兩個(gè)共刺激結(jié)構(gòu)域(圖片來源 nature)

除了anti-CD19 CAR T之外，針對B細(xì)胞淋巴瘤的以CD20、CD22和κ-light chain為靶點(diǎn)的CAR-T細(xì)胞，用于霍奇金和T細(xì)胞淋巴瘤的以CD30為靶點(diǎn)的CAR T細(xì)胞的相關(guān)臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行中。

James N. Kochenderfer(左，論文通訊作者)和Rosenberg共同領(lǐng)導(dǎo) Kite的anti-CD19 CAR T臨床研究(圖片來源 onclive.com)

此次James N. Kochenderfer博士發(fā)表在《Nature Reviews Clinical Oncology》上的這篇論文，回顧了CAR-T細(xì)胞治療淋巴瘤的臨床療效和相關(guān)毒性，并討論了CAR-T在毒性管理、CAR設(shè)計(jì)和CAR-T細(xì)胞表型、預(yù)處理方案以及聯(lián)合治療方面的局限性和未來的發(fā)展方向。

關(guān)鍵點(diǎn)

· 化療難治性或復(fù)發(fā)性淋巴瘤患者需要新的治療方法

· 靶向CD19的嵌合抗原受體(CAR)T細(xì)胞在多種B細(xì)胞淋巴瘤亞型的治療中表現(xiàn)出有效性，并且可能提供持久的緩解

· 多中心臨床試驗(yàn)表明CAR-T細(xì)胞集中式加工是可行的，并且集中制造的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品的早期研究的反應(yīng)率與單中心研究報(bào)道的相似

· 靶向CD20、CD22、CD30和κ-light chain等新型抗原的CAR正在開發(fā)中，將擴(kuò)大CAR-T細(xì)胞療法對霍奇金淋巴瘤、T細(xì)胞淋巴瘤或CD19陰性B細(xì)胞淋巴瘤患者的適用性。

· 細(xì)胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性通常是與CAR-T細(xì)胞治療淋巴瘤相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，降低這種毒性的風(fēng)險(xiǎn)是改善CAR-T細(xì)胞治療的主要途徑

· CAR-T細(xì)胞治療可能會變得更安全，更有效，成為復(fù)發(fā)和原發(fā)性化療難治性淋巴瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇

(表1)自體anti-CD19CAR T細(xì)胞治療B細(xì)胞NHL的臨床試驗(yàn)：所顯示的數(shù)據(jù)僅與NHL患者相關(guān)，與其他B細(xì)胞惡性腫瘤患者無關(guān)。(Auto-HSCT：自體造血干細(xì)胞移植，Cy：環(huán)磷酰胺，CRR：完全緩解率，ORR：客觀反應(yīng)率，F(xiàn)lu：氟達(dá)拉濱，IV：靜脈注射，n：患者人數(shù)，NOS：未另作詳細(xì)說明，PMBL：原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤，PCNSL：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，SMZL：脾邊緣區(qū)淋巴瘤

當(dāng)?shù)貢r(shí)間12月10日，Kite Pharma的(ZUMA-1)CAR-T(Yescarta)臨床試驗(yàn)結(jié)果在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上公開報(bào)道。

臨床結(jié)果(圖片來源 NEJM)

共有111例患者(B細(xì)胞淋巴瘤)參與試驗(yàn)，其中有99%的患者(110例)成功制備了Axicabtagene ciloleucel(Yescarta)，91%的患者(101例)接受了治療，總體有效率ORR為82%，完全緩解率CR為54%，中位隨訪15.4個(gè)月，42%的患者維持緩解，40%的患者維持完全緩解，18個(gè)月總生存率為52%。

12月28日，Carl June團(tuán)隊(duì)也在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)文，公布了CTL019治療復(fù)發(fā)或難治的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)或?yàn)V泡性淋巴瘤(FL)患者的最新臨床數(shù)據(jù)(NCT02030834)。

臨床結(jié)果 (圖片來源 NEJM)

數(shù)據(jù)顯示：接受CTL019細(xì)胞治療的28名成人淋巴瘤患者中有18人達(dá)到緩解(ORR=64％)。14例DLBCL患者中有6例完全緩解(CR=43％)，14例FL患者中有10例獲得完全緩解(CR=71％)。在中位隨訪的28.6個(gè)月時(shí)，86%已緩解的DLBCL患者和89%已緩解的FL患者仍然保持緩解。在6個(gè)月時(shí)處于完全緩解的所有患者在誘導(dǎo)后的7.7至37.9個(gè)月(中位數(shù)，29.3個(gè)月)持續(xù)緩解。

(表2)anti?CD19 CAR?T細(xì)胞治療淋巴瘤的相關(guān)臨床試驗(yàn)，數(shù)據(jù)來源www.clinicaltrials.gov(圖片來源 nature)

雖然以上提及的CAR-T治療淋巴瘤的臨床結(jié)果令人印象深刻，但其仍處于早期發(fā)展階段，更好地了解CAR-T細(xì)胞持續(xù)的重要性是未來研究的一個(gè)重點(diǎn)。畢竟，治療的目的是為惡性腫瘤患者提供持久的、理想的永久性緩解。而要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，分為兩種情況(假設(shè))：

? 在CAR-T輸注后早期階段，強(qiáng)烈的應(yīng)答能夠完全消除所有惡性細(xì)胞。在這種情況下，不需要CAR-T細(xì)胞的長期持續(xù)性

? CAR T細(xì)胞能夠消除部分惡性細(xì)胞。在這種情況下，如果T細(xì)胞能夠持續(xù)存在并殺死少量的惡性細(xì)胞以防止臨床上明顯的疾病進(jìn)展，那么CAR-T細(xì)胞的長期持續(xù)性可能是相當(dāng)重要的。

基于第二種情況，CAR-T細(xì)胞在腫瘤部位的持續(xù)存在可能比持續(xù)存在于血液中更為重要，而活化誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡(AICD)可能是限制CAR-T細(xì)胞持續(xù)存在的重要因素。雖然輸注后數(shù)月至數(shù)年，部分NHL患者的外周血中仍可檢測到anti-CD19 CAR -T細(xì)胞；然而，相關(guān)報(bào)道顯示，平均持久性在20天至<100天，至> 300天的范圍內(nèi)。且臨床前模型的一致性結(jié)果表明：4-1BB要比CD28共刺激結(jié)構(gòu)域的CAR-T細(xì)胞的持久性更好。

盡管如此，來自anti-CD19 CAR T細(xì)胞的兩個(gè)早期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)(一個(gè)使用含有4-1BB結(jié)構(gòu)域的CAR和一個(gè)使用含有CD28結(jié)構(gòu)域的CAR)表現(xiàn)出了相似水平的有效性，ORR為72％VS 73%，CR為50％VS 55％。也就是說，從迄今為止進(jìn)行的這些試驗(yàn)的比較不能夠得出關(guān)于特定CAR設(shè)計(jì)的確切結(jié)論，因?yàn)楸M管有許多共同的因素，但是除了使用的共刺激區(qū)域之外，試驗(yàn)在許多變量方面仍不相同。事實(shí)上，CAR的鉸鏈和跨膜部分的重要性是常常被忽視的關(guān)鍵因素，免疫排斥反應(yīng)也是另一個(gè)潛在的問題。

(表3)以CD20、CD22和κ-lightchain為靶點(diǎn)的CAR T細(xì)胞治療淋巴瘤的相關(guān)臨床研究(圖片來源 nature)

此外，抗原逃逸的問題也不能不提，舉個(gè)例子來說：此前在一項(xiàng)名為PLAT-02的臨床試驗(yàn)里，高達(dá)93%的復(fù)發(fā)或難治性ALL患者在接受anti-CD19 CAR-T細(xì)胞治療后，出現(xiàn)了良好的緩解。但最終50%的的患者都復(fù)發(fā)了。在PLAT-02中，CAR-T細(xì)胞識別和靶向由大多數(shù)B細(xì)胞前體急性淋巴細(xì)胞白血病所表達(dá)的CD19蛋白。然而，研究人員發(fā)現(xiàn)在一些復(fù)發(fā)的白血病患者中，卻不存在CD19蛋白的表達(dá)，而是表達(dá)CD22蛋白。因此，旨在規(guī)避這種耐藥機(jī)制的策略也將改善患者的治療效果。

提高CAR-T細(xì)胞治療的安全性和有效性的相關(guān)策略(圖片來源 nature)

改善嵌合抗原受體(CAR)-T細(xì)胞療法的不同方法：旨在提高CAR-T細(xì)胞治療的安全性和有效性，相關(guān)策略集中在制造和管理整個(gè)治療過程中的多個(gè)步驟。為了降低抗原性或提高信號傳導(dǎo)能力，研究人員正在進(jìn)行CAR設(shè)計(jì)各個(gè)方面的修改。

例如，將基因編碼趨化因子或“自殺基因”加入到表達(dá)載體構(gòu)建體中，可能增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞活性或使毒性得到更好的控制。細(xì)胞培養(yǎng)方法的改變也可用于產(chǎn)生具有增強(qiáng)的抗腫瘤免疫應(yīng)答的細(xì)胞表型的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)物。另外，預(yù)處理方案(化療清除淋巴細(xì)胞)的優(yōu)化也會改善患者治療結(jié)果。聯(lián)合如免疫檢查點(diǎn)抑制劑、刺激性細(xì)胞因子或B細(xì)胞信號傳導(dǎo)抑制劑也可能增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞的抗癌活性或發(fā)揮與CAR-T的協(xié)同作用以提高治療的有效性。

CRS/NT(圖片來源 nature)

? 降低CRS和NT毒性風(fēng)險(xiǎn)：

CAR-T細(xì)胞技術(shù)在安全性方面最受關(guān)注的是細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)，也就是常說的細(xì)胞因子風(fēng)暴；另一個(gè)是神經(jīng)毒性。CAR-T細(xì)胞技術(shù)的難度就在于培養(yǎng)它的特異性，能否識別和殺傷“敵人”，同時(shí)實(shí)現(xiàn)破壞性可控。CAR-T細(xì)胞技術(shù)最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是顱內(nèi)水腫引起腦疝，可能會導(dǎo)致患者死亡；另外一個(gè)就是細(xì)胞因子釋放后患者出現(xiàn)的低血壓、高熱、低蛋白血癥等。因此，減少副作用是未來能否廣泛、常規(guī)應(yīng)用CAR-T細(xì)胞治療腫瘤的關(guān)鍵。

創(chuàng)新CD19 eCAR-T技術(shù)(圖片來源 馬力喏)

基于以上問題，北京馬力喏與北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院淋巴瘤治療權(quán)威專家朱軍教授團(tuán)隊(duì)合作，進(jìn)行了該改良型抗CD19 CAR-T細(xì)胞治療淋巴瘤的臨床試驗(yàn)。并于2017年11月2日，在第二屆中美腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)高峰論壇公布了優(yōu)異的試驗(yàn)結(jié)果。

該臨床試驗(yàn)的25例患者，均為至少接受過兩種系統(tǒng)方案治療后復(fù)發(fā)、難治B細(xì)胞淋巴瘤。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示該改良型抗CD19 CAR-T細(xì)胞治療有效率達(dá)到70%，在高劑量組有效率達(dá)到約80%，其中完全緩解率達(dá)到55%，并且療效持久。令人振奮的是在取得很好療效的同時(shí)，臨床試驗(yàn)過程中，只有3例患者出現(xiàn)低熱反應(yīng)，所有25例治療病人沒有發(fā)生一例嚴(yán)重不良反應(yīng)，均未出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)胞因子風(fēng)暴(CRS)及神經(jīng)毒性不良反應(yīng)。同時(shí)，臨床研究檢測發(fā)現(xiàn)大量回輸?shù)?span>改良型抗CD19 CAR-T細(xì)胞在病人體內(nèi)成為記憶CAR-T細(xì)胞。臨床試驗(yàn)顯示了，該改良型抗CD19 CAR-T細(xì)胞能很安全及有效治療淋巴瘤病人。

12月21日，該公司與銀河生物、四川大學(xué)聯(lián)合提交的CAR-T細(xì)胞制劑(抗CD19分子嵌合抗原受體修飾的自體T淋巴細(xì)胞注射液)臨床申請已經(jīng)獲CDE正式受理，成為中國第二個(gè)獲得臨床受理的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品。(受理號為CXSL1700122)

Jennifer N. Brudno(圖片來源 onclive)

? 人源化或“完全人”scFv區(qū)域的CAR：

除了馬力喏的創(chuàng)新CD19 eCAR-T技術(shù)之外，由Jennifer N. Brudno和James N. Kochenderfer領(lǐng)導(dǎo)的研究小組表明：僅改變CAR的鉸鏈和跨膜區(qū)域?qū)AR T細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子具有重要作用，其中表達(dá)具有來自CD28的鉸鏈和跨膜結(jié)構(gòu)域的anti-CD19 CAR的T細(xì)胞會產(chǎn)生更高水平的炎性細(xì)胞因子。另外，具有人源化或“完全人”scFv區(qū)域的CAR可能會降低的免疫原性水平，以減少宿主免疫系統(tǒng)對CAR-T細(xì)胞破壞的可能性，從而使CAR T細(xì)胞能夠在體內(nèi)擴(kuò)增和持續(xù)。基于此，研究人員開發(fā)了具有人scFv區(qū)域的CAR(一種完全人anti-CD19 CAR構(gòu)建體HuCAR-19)，并且已經(jīng)在晚期NHL患者的首次人體臨床試驗(yàn)中獲得了86％的總體有效率ORR；在CD19 ALL或NHL(NCT02374333，NCT02659943；表2)和CD30 NHL或HL(NCT03049449；表4)的患者中測試了這種和其他完全人源化或人源化CAR T細(xì)胞。

在HuCAR-19的研究中，首次報(bào)道了患者在接受anti-CD19 CAR-T細(xì)胞治療后復(fù)發(fā)的淋巴瘤細(xì)胞上CD19表達(dá)的完全喪失。在此之后，同時(shí)靶向兩種不同的腫瘤相關(guān)抗原(如CD19和CD123或CD20)的雙特異性CAR也開發(fā)了出來，并且可能為CARs所靶向的抗原的喪失提供可能的解決方案。更有趣的是，在小鼠白血病模型中，相比較于單特異性CAR T細(xì)胞的混合物，雙特異性CAR的T細(xì)胞顯示出了更強(qiáng)的治療效果以及更低的毒性。

? CD8 “細(xì)胞毒性”T細(xì)胞和CD4 “輔助”T細(xì)胞：

另一種改善CAR-T細(xì)胞療法的方法是基于使用具有所需表型的特定T細(xì)胞亞群而預(yù)測的(CD8 “細(xì)胞毒性”T細(xì)胞和CD4 “輔助”T細(xì)胞)。目前，CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品已經(jīng)在多個(gè)臨床試驗(yàn)中研究了確定的1:1比例的CD4 ：CD8 CAR-T細(xì)胞，涉及ALL或NHL患者。該方案尚未與臨床試驗(yàn)中使用含有可變部分CD4 和CD8 T細(xì)胞的CAR-T直接比較。

此外，CAR-T細(xì)胞療法中，低分化T細(xì)胞亞群(例如記憶性干細(xì)胞樣T細(xì)胞TSCM)的使用也正在研究中，因?yàn)橄啾容^于分化程度更高的T細(xì)胞亞群，這類細(xì)胞類型已經(jīng)在小鼠模型中顯示出更優(yōu)異的增殖能力、持續(xù)性和抗癌活性。

? 預(yù)處理方案的優(yōu)化：

預(yù)處理方案(化療清除淋巴細(xì)胞)是另一個(gè)可以優(yōu)化以提高CAR-T細(xì)胞治療效果的因素：目前，氟達(dá)拉濱的化療預(yù)處理方案已被成功用于CAR-T細(xì)胞治療的許多臨床試驗(yàn)中。加入氟達(dá)拉濱可以防止受體anti-CAR免疫應(yīng)答對CAR-T細(xì)胞的免疫排斥，特別是當(dāng)給予多劑量的T細(xì)胞時(shí)。在此，值得注意的是，在接受第二次細(xì)胞輸注之前，接受含氟達(dá)拉濱化療的NHL患者具有更強(qiáng)的anti-CD19 CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增能力，并且不產(chǎn)生對CAR的scFv的細(xì)胞毒性T細(xì)胞應(yīng)答。接受含氟達(dá)拉濱化療的NHL患者在接受CAR-T細(xì)胞治療后，與接受單獨(dú)環(huán)磷酰胺或環(huán)磷酰胺加依托泊苷治療的患者相比，有相關(guān)報(bào)道表示：患者的無進(jìn)展生存期PFS獲得了改善。

? CAR-T細(xì)胞聯(lián)合用藥

另外，聯(lián)合用藥也可以增加CAR-T細(xì)胞的活性。例如，在小鼠MCL異種移植模型中，Bruton酪氨酸激酶(BTK)抑制劑依魯替尼(ibrutinib)增強(qiáng)了CAR-T細(xì)胞的抗癌功效。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在HL患者中已被證實(shí)具有單一藥物療效，有趣的是，在細(xì)胞輸注之后，anti-CD19 CAR T細(xì)胞獲得了與PD-1表達(dá)增加相關(guān)的分化和耗竭程度更高的表型。此外，使用anti-PD-1抗體阻斷PD-1-PD-L1免疫檢查點(diǎn)，可在體外模型中恢復(fù)CAR-T細(xì)胞效應(yīng)功能，而且進(jìn)展性PMBL患者在接受CAR-T細(xì)胞輸注后對anti-PD-1抗體治療產(chǎn)生應(yīng)答的病例已有報(bào)道。總之，這些發(fā)現(xiàn)提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑或可恢復(fù)或增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞的抗癌活性。目前正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床試驗(yàn)：難治性或復(fù)發(fā)性DLBCL、FL或MCL患者，在anti-CD19 CAR-T細(xì)胞輸注后接受派姆單抗(anti-PD-1抗體)治療，以重新激活耗盡的CAR-T細(xì)胞(NCT02650999；表2)。

另外，考慮到接受CAR-T細(xì)胞治療的淋巴瘤患者中高血清IL-15水平與緩解之間的關(guān)聯(lián)，在CAR-T細(xì)胞輸注后不久，施用IL-15也可能具有臨床益處。希望在未來，這類細(xì)胞因子可以錦上添花，在后續(xù)臨床試驗(yàn)中助力CAR-T療法在液體瘤乃至實(shí)體瘤的治療效果。

綜上所述，對于淋巴瘤，雖然CAR-T細(xì)胞是一種新興的、迅速發(fā)展起來的治療方式，但這種過繼性細(xì)胞免疫治療方式已經(jīng)被證實(shí)可以在較高比例的化療難治性淋巴瘤患者中獲得持久的完全緩解。由于這些患者目前可用的治療選擇非常有限，因此，anti-CD19 CAR T細(xì)胞很可能成為化療難治性DLBCL患者的一個(gè)新的治療標(biāo)準(zhǔn)，與auto-HSCT(自體造血干細(xì)胞移植)一起使用，并且最終取代auto-HSCT作為DLBCL的最佳二線治療方案。而allo-HSCT(自體造血干細(xì)胞移植)在未來淋巴瘤治療中的作用可能是作為對自體CAR-T細(xì)胞治療沒有獲得CR的患者的挽救性治療。

同樣，幾乎可以確定的說，anti-CD19 CAR T細(xì)胞在不久的將來也將會被廣泛用于治療FL和MCL。除此之外，還有很多新型抗原的CAR正在開發(fā)中，這將會進(jìn)一步擴(kuò)大CAR-T細(xì)胞治療的適應(yīng)癥，包括HL和T細(xì)胞NHLs。CAR設(shè)計(jì)的進(jìn)一步優(yōu)化，改進(jìn)的毒性管理以及組合療法的開發(fā)也將使CAR-T細(xì)胞能夠在越來越多的患者中安全有效地使用。