作者：高尚社 

患者男，７５歲。有冠心病、肺心病史１０年，反復(fù)胸悶、咳喘１０年，加重伴肢腫１周入院。

癥見(jiàn)胸悶，咳喘氣急，難以平臥，神萎，面色蒼灰，唇甲青紫，四肢不溫，下肢浮腫，舌質(zhì)淡紫而胖，苔薄膩，脈沉而無(wú)力。

病機(jī)分析：心肺同病，咳喘日久，水飲內(nèi)蓄，阻遏心陽(yáng)，陽(yáng)氣耗損，血脈失暢，致痰、濕、瘀交結(jié)不化。

  治宜：溫陽(yáng)利水。

  方藥：麻黃附子細(xì)辛湯合苓桂術(shù)甘湯。

  藥用：炙麻黃9ｇ，熟附子6ｇ，細(xì)辛4.5ｇ，茯苓15ｇ，桂枝4.5ｇ，白術(shù)30ｇ，生半夏9ｇ（先煎），生蒲黃9ｇ（包煎），橘紅6ｇ，益丹草30ｇ，車(chē)前草12ｇ，澤瀉15ｇ。每日1劑，水煎服。7劑。

  二診：咳喘大減，漸能平臥、下肢浮腫消退，四肢見(jiàn)溫，陽(yáng)氣初復(fù)，痰濕漸化，當(dāng)以益氣化瘀善后。藥用：黨參30ｇ，白術(shù)9ｇ，黃芪30ｇ，茯苓12ｇ，生蒲黃9ｇ（包煎），益丹草30ｇ，澤瀉15ｇ，法半夏9ｇ，陳皮6ｇ。每日一劑，水煎服。　

觀顏老調(diào)治此驗(yàn)案脈證，知病位雖在心肺，但病及心肺脾腎四臟，乃是由于腎中真陽(yáng)不足，使心、肺、脾陽(yáng)氣失于溫煦，陽(yáng)不化水，水飲內(nèi)停。一則寒水凌心射肺，肺氣上逆，心脈不暢；二則寒水凝而為痰，痰瘀相博，心脈不通。故針對(duì)陽(yáng)虛、飲停、濕聚、痰結(jié)、血瘀之病理因素，顏老采取了以下調(diào)治心法：

中醫(yī)認(rèn)為，腎中陽(yáng)氣乃人身之真陽(yáng)，五臟之陽(yáng)非此不能溫，腎陽(yáng)衰微必致心、脾、腎陽(yáng)氣不足，使“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，水道通調(diào)，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”的水飲代謝過(guò)程失常，終致陽(yáng)虛水停。

因此，治宜溫運(yùn)陽(yáng)氣，扶正培本，化氣行水，故顏老在方中首先配用了附子、細(xì)辛、桂枝、麻黃這四味藥物。

附子味辛甘大熱歸經(jīng)心、脾、腎，本品大辛大熱，氣味倶厚，善補(bǔ)命門(mén)之火，益五臟之陽(yáng)，為溫補(bǔ)命門(mén)之主帥，回陽(yáng)救逆之要藥。其性善走，無(wú)處不到，為溫通十二經(jīng)脈之要藥。可回陽(yáng)退陰，徹內(nèi)徹外，內(nèi)溫臟腑骨髓，外暖筋肉肌膚，上益心脾陽(yáng)氣，下補(bǔ)命門(mén)真火，既能追復(fù)散失之亡陽(yáng)，又能峻補(bǔ)不足之元陽(yáng)，有卓絕的回陽(yáng)救逆，扶危救脫之功。

《本草正義》：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥，外則達(dá)皮毛而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無(wú)不可治。”故顏老在方中取其辛溫大熱、善走不守之特性，補(bǔ)命門(mén)益先天真火以暖脾土，壯元陽(yáng)助五臟陽(yáng)氣以散寒凝，以奏化氣行水，通陽(yáng)散結(jié)、溫中助陽(yáng)。

細(xì)辛味辛性溫歸經(jīng)肺、肝、腎，本品辛香濃烈，一則可宣散郁滯，開(kāi)通結(jié)氣，能上透巔頂，旁達(dá)百骸，散風(fēng)邪，祛寒邪無(wú)處不到，宣絡(luò)脈、通百節(jié)無(wú)微不至，以散止痛；二則可開(kāi)肺氣、破寒凝、滌痰濁，助腎氣，以溫肺化飲。

桂枝味辛甘性溫歸經(jīng)肺、脾、心、膀胱，本品辛溫透達(dá)，一則善于通心陽(yáng)、暖脾胃、行氣血、通經(jīng)絡(luò)；二則善于溫運(yùn)陽(yáng)氣，通達(dá)三焦，化痰飲、行水氣，為治痰飲、水氣之要藥。《本經(jīng)疏證》：“用之之道有六：曰和營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中。”在方中主要取其解肌、溫陽(yáng)、行水之功。

麻黃味辛苦微溫歸經(jīng)肺、膀胱，本品輕揚(yáng)上達(dá)，善于散風(fēng)寒、開(kāi)膜理、透主竅、通經(jīng)絡(luò)、宣肺氣、平喘咳、化寒飲。在方中用炙麻黃，是取其專(zhuān)于宣肺平喘，通利州都，利水消腫之功。如此相伍，使腎陽(yáng)得溫，心、脾、肺之陽(yáng)得助，水氣得化。陽(yáng)復(fù)飲除，氣化正常，諸證自解。

主水在腎，制水在脾。由于病機(jī)中有脾陽(yáng)虛健運(yùn)失職，土不制水，橫溢泛濫，為痰為腫之證。故顏老在方中又配伍了白術(shù)、茯苓這兩味藥物。

白術(shù)味甘苦性溫歸經(jīng)脾、胃，本品甘緩苦燥，氣香質(zhì)潤(rùn)，一則可健脾胃、運(yùn)精微、升清陽(yáng)、補(bǔ)氣血、養(yǎng)心神、長(zhǎng)肌肉，為健脾補(bǔ)氣之要藥；二則可溫運(yùn)脾胃，化濕醒脾，益氣利竅，健脾除濕，消痰逐水，燥濕利水之佳品。

《本草求真》：“白術(shù)緣何專(zhuān)補(bǔ)脾氣？蓋以脾苦濕，急食苦以燥之，脾欲緩，急食甘以緩之；白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津。且其性最溫，服則能以健食消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也?！菜疂裰T邪，靡不因其健脾而自除?！?/span>

茯苓味甘淡性平歸經(jīng)心、肺、脾、腎，本品味甘而淡，甘則補(bǔ)，淡則滲，一則能益脾氣、促氣化、瀉膀胱，潔源利導(dǎo)以開(kāi)泄州都，為補(bǔ)養(yǎng)滲濕之要藥；二則能補(bǔ)中氣，健脾胃、滲水濕、調(diào)氣機(jī)、益中州，為補(bǔ)中益氣之上品。

《用藥心法》：“茯苓，淡能利竅，甘以助陽(yáng)，除濕之圣藥也。味甘平補(bǔ)陽(yáng)，益脾逐水，生津?qū)?。”《世補(bǔ)齋》：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之功，濕也，茯苓又可行濕?！?/span>

二者相伍，補(bǔ)氣健脾，燥濕行水，相得益彰，是著名的藥對(duì)，常在方中結(jié)伴而行。如利水消腫之《證治準(zhǔn)繩》茯苓導(dǎo)水湯；《傷寒論》真武湯。祛痰化飲如《金匱要略》之苓桂術(shù)甘湯、小半夏加茯苓湯。滲濕利尿如《傷寒論》之五苓散。健脾補(bǔ)中如《局方》之四君子湯；《小兒藥證直訣》之五味異功散；《局方》之六君子湯、香砂六君子湯等。

所以，顏老用此藥對(duì)，意在取其補(bǔ)脾益氣，燥濕行水，澄本清源。脾氣健則水濕無(wú)源，飲邪除則水腫自消。

血水同源、血不利則為水，水不利則生濕，濕不利則生痰，痰不利則生瘀，痰瘀相博，變證叢生。故顏老在方中有配用了橘紅、半夏、生蒲黃這三味藥物。

橘紅味辛苦性溫歸經(jīng)肺、脾，本品辛散溫通，苦降而燥，上則瀉肺邪、降逆氣；中則燥脾濕、和中氣；下則疏肝本，潤(rùn)腎燥，為散結(jié)消脹，利氣消痰之要藥。《本草綱目》：橘皮，苦能瀉能燥，辛能散，溫能和。其治百病，總是取其理氣燥濕之功，同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降?！?/span>

半夏味辛性溫歸經(jīng)脾、胃、肺，本品辛散溫燥，開(kāi)瀉滑利，能運(yùn)脾燥濕，滌痰除垢，溫化痰飲，可和中降逆，行氣除菌，散結(jié)除痞。《本草綱目》：“脾無(wú)留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器。半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤(rùn)，辛溫能散亦能潤(rùn)，故行濕而通大便，利竅而泄小便，所謂辛走氣能化痰，辛以潤(rùn)之是矣?！?/span>

蒲黃味甘性平歸經(jīng)心、肝，本品善入血分，走上徹下，無(wú)所不達(dá)，能行血滯，消瘀血、破氣結(jié)、通經(jīng)脈，為活血化瘀、行氣止痛之要藥?！侗静菥V目》：“涼血活血，止心腹諸痛。”《本草正義》：“蒲黃，走入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛。”三藥相伍，痰瘀同治，氣血并調(diào)。痰消瘀除，氣血和順，心脈通暢，諸證自解。

由于本驗(yàn)案陽(yáng)虛為本，水停為標(biāo)。因此治療宜標(biāo)本兼顧，在溫陽(yáng)固本的同時(shí)，還要利水以治其標(biāo)。故顏老在方中又配用了益丹草、車(chē)前子、澤瀉這三味藥物。

益丹草味辛苦性微寒歸經(jīng)心、肝，本品辛開(kāi)苦降，滑利善走，一則專(zhuān)入血分，能行瘀血、散惡血、生新血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不留瘀滯；二則能消血熱、解熱毒、利水道、消水腫。《本草求真》：“益丹草，消水行血，祛瘀生新，調(diào)經(jīng)解毒?！?/span>

車(chē)前子味甘性寒歸經(jīng)肝、腎、肺、膀胱，本品氣薄滑利，甘寒潤(rùn)下，能清能降，善走氣分，可泄膀胱，滲濕熱、降火邪、調(diào)氣機(jī)、消壅滯，為清熱利尿之上品?！侗窘?jīng)逢原》：“車(chē)前子專(zhuān)通氣化，行水道，疏利膀胱濕熱?！?/span>

澤瀉味甘淡性寒歸經(jīng)腎與膀胱，本品氣味倶薄，味甘而淡，善瀉伏水，宣通濕熱，可滲濕熱，保真陰，利小便，消水腫。《本草綱目》：“澤瀉氣平，味甘而淡，淡能滲瀉，氣味俱薄。所以利水而瀉下?！?/span>

三味相伍，共奏淡滲利濕、行水消腫、驅(qū)邪外出之功。且三味均具寒涼之性，可制約附子、細(xì)辛等溫燥之性，使全方溫潤(rùn)爽利，和緩?fù)〞场?/span>濕去腫消，氣化得復(fù)，諸證自愈。

綜上所述，可以看出，顏老調(diào)治此證，辨證精細(xì)入微，立法縝密周全，用藥別具匠心，抓住陽(yáng)虛水停這一病機(jī)關(guān)鍵，以溫陽(yáng)利水為大法，將醫(yī)圣張仲景《傷寒論》麻黃附子細(xì)辛湯和苓桂術(shù)甘湯寓一爐，組方用藥配伍巧妙，亦溫亦寒，亦守亦走，熱不傷陰，寒不損陽(yáng)，相制相依，相得益彰，渾然天成。全方寒溫相宜，燥潤(rùn)相濟(jì)，攻補(bǔ)相因，尤其方中炙麻黃與附子相配，乃畫(huà)龍點(diǎn)睛之筆。

柯韻伯在《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中在論述麻黃附子細(xì)辛湯立方原意時(shí)，曾精辟地將二藥相伍概括為：“麻黃開(kāi)腠理，附子固元陽(yáng)……惟附子與麻黃并用，則寒邪散而陽(yáng)不亡，精自藏而陰不傷。”由于藥中肯綮、故效如桴鼓，如此長(zhǎng)達(dá)１０年之沉疴重疾，藥僅七劑，病已幾近痊愈，后以益氣化瘀稍事化裁善后，竟收全功。顏老妙手回春之術(shù)，足資后人借鑒。