方證分析

1．原文內(nèi)容( 356條) ：提示了厥陰病誤下而成寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼夾之變證及證治。

2．方藥組成：共14味，包括有桂枝湯、越婢湯、黃芩湯、苓桂術(shù)甘湯、干姜甘草湯等等，可謂組七法之大方。

3．治療作用：具有滋陰養(yǎng)血、清上溫下、發(fā)越陽(yáng)郁的作用，合補(bǔ)瀉寒熱為一劑，并使其相助而不相悖。

4．方藥主治分析：①麻黃、石膏、甘草為越婢湯之主藥，能發(fā)越內(nèi)郁之陽(yáng)氣；②桂枝、芍藥、甘草為桂枝湯之主藥，善調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛邪和表里；③升麻、黃芩、天門(mén)冬主清上熱、利咽喉；④茯苓、白術(shù)配桂枝、甘草為苓桂術(shù)甘湯，能溫下寒、利濕邪；⑤當(dāng)歸、葳蕤、芍藥、天門(mén)冬滋陰養(yǎng)血為扶正之品，又能防止發(fā)越太過(guò)之弊。

通過(guò)以上分析，足見(jiàn)麻黃升麻湯具有滋陰養(yǎng)血、清上溫下、發(fā)越陽(yáng)郁之功效。

病案①氣陰兩虛、上熱下寒證案

柳某，女，59歲?；颊呓?jīng)常腰以上熱，腰以下冷，手熱足冷。雖在炎熱酷夏，仍著毛褲厚襪，時(shí)至嚴(yán)寒，不欲穿棉上衣，頭眩耳鳴，面烘熱多汗，短氣心悸，夜寐不安，口干少津，伴有口瘡糜爛，舌根部麻辣感，項(xiàng)背部板滯不舒。病史已8年之久。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂，老年性口腔炎，頸椎病。經(jīng)中西醫(yī)多方診治，未見(jiàn)顯效，甚為苦惱。于1981年7月來(lái)診。

診脈寸關(guān)弦滑，尺脈沉細(xì)而弱，舌質(zhì)嫩紅尖赤，中有脫苔，面色不華，兩顴潮紅。證見(jiàn)一派陰虛火旺之象，遂投予知柏地黃湯，少佐肉桂，滋陰清熱，引火下行。服藥3劑后，上焦煩熱更甚，腰以下寒冷如故，余癥有增無(wú)減，且增大便溏瀉，日2—3行，胃中痞滿，不思飲食，脈舌同前。因思前方滋陰清熱，引火下行，似屬對(duì)證之治，何以不效，反使病情增劇?仔細(xì)推敲，此證乃陰虛火旺之上熱，元?dú)獠蛔愣潞偟牟C(jī)系氣陰兩虛、上熱下寒證。在此虛實(shí)寒熱夾雜情況下，若只顧滋陰降火，則下寒不去，虛火難平，反使氣陰受挫；單純補(bǔ)氣扶陽(yáng)，猶恐助火生熱。前方知柏地黃湯，滋陰降火有余，但少補(bǔ)氣扶陽(yáng)之品。方中雖佐肉桂“ 引火下行” ，然在酸苦甘寒藥中，難收預(yù)期效果，反使中陽(yáng)受傷，清陽(yáng)下陷，因而產(chǎn)生胃呆痞滿，便溏等癥，下焦更虛寒，上焦更虛熱。在此復(fù)雜情況下，亟宜升陽(yáng)和中、補(bǔ)益氣陰、調(diào)和寒熱為法，擬麻黃升麻湯化裁，變宣達(dá)郁陽(yáng)、和營(yíng)養(yǎng)陰之劑，為升宣清陽(yáng)、辛開(kāi)苦降、益氣養(yǎng)陰、清上溫下之法。

擬方：炙麻黃3g，干姜3g，升麻15g，桂枝15g，白芍15g，知母15g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)15g，玉竹15g，姜半夏10g，黃芩10g，當(dāng)歸10g，甘草6g。水煎服，3劑。

再診：藥后瀉止胃開(kāi)，痞滿已除，上熱下寒證大見(jiàn)好轉(zhuǎn)。面烘煩熱、汗出口干、手熱足寒、口腔糜爛、舌根麻辣等癥均減，舌上有微薄苔生長(zhǎng)，脈弦小數(shù)。藥已對(duì)證，原方去半夏、黃芩，加黃芪15g，百合15g，續(xù)服6劑。剝脫苔消失，舌紅潤(rùn)，苔白薄，脈轉(zhuǎn)弱滑，諸癥痊愈。囑服三才湯( 天冬、黨參、熟地黃) 熬膏常服以善其后，輔以按摩、體療以治頸椎病。隨訪半年，康復(fù)如常。

②表邪內(nèi)郁，寒熱錯(cuò)雜證案

韓某，女，50歲。以往健康，經(jīng)水尚未斷絕。近6年來(lái)，經(jīng)常頭昏腦脹，面部烘熱汗出，口燥咽干，但不欲飲，口舌時(shí)有糜爛潰瘍，胸悶煩熱，心神不安，少寐多夢(mèng)。半月前外感風(fēng)寒，冷熱交作，頭痛，身痛，服羚翹解毒丸等藥，表不解，且增咽痛，泛惡欲吐，大便溏薄，日二三行。曾就診于西醫(yī)，診斷：上呼吸道感染，植物神經(jīng)功能紊亂。肌注青霉素，口服解熱片、鎮(zhèn)靜劑等不愈，遷延3周不解。于1981年12月1日來(lái)診。

診脈兩寸弦大，關(guān)尺細(xì)弱，舌紅尖赤，根部苔白膩，咽紅而不腫，體溫37．8℃，血壓17．3／12．O kPa(140／90m m Hg)，白細(xì)胞總數(shù)12．8× 109／L，余無(wú)異常。脈癥合參，證屬素有陰虛火旺，復(fù)感風(fēng)寒外邪，表邪郁久不解，內(nèi)外合邪，以致虛實(shí)兼夾、寒熱錯(cuò)雜。治以外宣郁陽(yáng)、內(nèi)調(diào)寒熱、益氣養(yǎng)陰、清上溫下兼顧之法，方用麻黃升麻湯加減。

擬方：炙麻黃6g，升麻6g，干姜5g，桂枝15g，白芍15g，白術(shù)15g，黨參15g，天冬15g，玉竹15g，生石膏25g，知母10g，甘草10g。水煎服，3劑。

復(fù)診：藥后冷熱、咽痛、頭痛、身痛等癥皆除，仍有面烘熱汗出、胸中煩熱、夜不安寐、咽干口苦、泛惡不欲飲食等。體溫37．2℃，舌紅略干，膩苔已退，脈轉(zhuǎn)浮滑。此為郁陽(yáng)已宣，寒熱小和，尚有余熱未清、陰虛火旺之證，繼以清熱和胃、益氣養(yǎng)陰法，擬小劑竹葉石膏湯加知母、青蒿，3劑而安。后用百合地黃湯加知母、生牡蠣十余劑，面烘煩熱、汗出口干諸癥相繼消失。囑服二至丸以善后，隨訪半年，一切正常。

（按）：麻黃升麻湯方載于《傷寒論》厥陰篇第356條，原治厥陰誤下而致上熱下寒、虛實(shí)互見(jiàn)、陰陽(yáng)錯(cuò)雜之證。驗(yàn)之臨床，凡具有清陽(yáng)被郁、虛火妄動(dòng)而見(jiàn)上熱下寒諸癥者，隨癥加減，常有奇效?？冀鹪t(yī)家李東垣所創(chuàng)升陽(yáng)散火諸方，亦從此方衍化而出。不過(guò)東垣方著重補(bǔ)脾胃、升陽(yáng)氣而瀉陰火；仲景方重在宣達(dá)郁陽(yáng)、和營(yíng)養(yǎng)陰、清上溫下，是其不同之處。而升陽(yáng)散火其義類(lèi)同，實(shí)無(wú)爭(zhēng)論必要，當(dāng)以臨證用之有效為準(zhǔn)。從麻黃升麻湯的組成看，寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施，正是仲景立法處方之常法。當(dāng)師古法而不拘泥于古方，隨證變通，古方今用，方符合辯證法。