|
《傷寒論》中寒熱并用方劑證治探討 吳 軍１，張祖權(quán)２ （１．四川省宜賓市精神病醫(yī)院，四川宜賓６４４６００；２．四川省宜賓市中醫(yī)?？漆t(yī)院，四川宜賓６４４６００） 摘 要：本文通過對《傷寒論》中內(nèi)外、上下寒熱夾雜及寒 熱真假方劑的討論，認(rèn)為《傷寒論》中對寒熱夾雜病證的闡述 全面而系統(tǒng)。因此，如能認(rèn)真學(xué)習(xí)《傷寒論》中有關(guān)寒熱夾雜 病證的辨證、治療：用藥，領(lǐng)會其精意，臨床上認(rèn)識寒熱夾雜疾 病，正確辨證和治療用藥，對提高寒熱夾雜疾病及其它疑難病 證的辨證治療均有指導(dǎo)意義。 關(guān)鍵詞：《傷寒論》；寒熱并用；方劑 中圖分類號：Ｒ２８９ 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Ｂ 文章編號：１００７－２３４９（２０１２）０１－００４５－０２ 在《傷寒論》中，寒熱并用方劑很多，有大青龍湯、桂枝二 越婢一湯、干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘 草瀉心湯、附子瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯、柴胡桂枝干姜 湯、麻黃升麻湯、烏梅丸、白通加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁 湯等，根據(jù)其作用的部位可以分為上焦寒熱夾雜，中焦寒熱夾 雜，上、中焦寒熱夾雜，上下寒熱夾雜和下焦寒熱真假。在此 筆者《傷寒論》中寒熱并用的部分方劑證治的運(yùn)用體會作出討 論，以共交流，謬誤之處，請同道不嗇指教。 １ 屬上焦寒熱夾雜的方劑 有大青龍湯、桂枝二越婢一湯。大青龍湯的組成為：麻 黃、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏。桂枝二越婢一湯的組 成為：桂枝、白芍、麻黃、生姜、大棗、甘草、石膏。此二方均是 為外有表寒而里有實(shí)熱而設(shè)，只不過有寒熱的輕重不同而已。 大青龍湯證是表寒重而里熱也重，而桂枝二越婢一湯證是表 寒輕里熱也輕，因此在臨床癥狀、藥物的組成和用量上區(qū)別很 大。大青龍湯是治療“太陽中風(fēng)，脈浮緊，惡寒，發(fā)熱，身疼痛， 不汗出而煩躁者?！惫鹬Χ芥疽粶侵委煛疤柌?，發(fā)熱惡 寒，熱多寒少，脈微弱者，”大青龍湯中麻黃用量為六兩，石膏 用量為雞子大，而桂枝二越婢一湯中麻黃用量僅十八銖，石膏 為二十四銖，在脈象上也區(qū)別很明顯，一為浮緊一為微弱，這 也證實(shí)了桂枝二越婢一湯證為什么不能用重劑發(fā)汗的道理。 ２ 屬于中焦寒熱并用的方劑較多 有干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草 瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯等。雖都用于中焦寒熱夾雜，卻 在部位和虛實(shí)上還有較大的區(qū)別，其中半夏、生姜、甘草三瀉 心湯均為治療寒熱互結(jié)于胃脘，因此臨床均可見脾胃升降失 常之干嘔、噫氣及脾氣不升的下利等證，以干嘔為主者以半夏 瀉心湯；以水氣內(nèi)停，食滯不化之干噫食嗅，腹中雷鳴以生姜 瀉心湯；如脾胃氣虛，痞利具重則用甘草瀉心湯。梔子干姜 湯，干姜黃芩黃連人參湯，黃連湯均為治療熱在上焦，寒在中 焦之證，見證各有不同，梔子干姜湯以治下后微煩，身熱不去， 下利者，用梔子清胸胃中之熱，干姜溫中寒；干姜黃芩黃連人 參湯以治中焦寒熱格拒而見吐利具甚，食入即吐之證，故不用 甘草、大棗之甘緩；黃連湯則為治療“胸中有熱，胃中有邪氣， 腹中痛，欲嘔吐”而設(shè)，《傷寒論》第五版教材中謂“胸中有熱” 為“邪熱偏于上，包括胃脘，上至胸膈”，從臨床實(shí)踐看，胃脘有 熱為多，胸中有熱者少，因此臨床見證也是“欲嘔吐”，而無心 煩等邪在胸中之證，有些甚至只有“腹中痛”，而無其他證，臨 床中應(yīng)用黃連湯治療效果良好，此以腹中寒為主，而上焦之熱 不顯，因此上焦見證少或無，但細(xì)心體會依然能夠識別是寒熱 夾雜之黃連湯證，用藥只以黃連清上焦之熱，而用干姜、桂枝、 法夏溫中散寒，復(fù)以人參、甘草、大棗健中。 附子瀉心湯是治療心下有熱，而表陽虛，以“治心下痞，而 復(fù)惡寒汗出之證”，而且心下之熱未與水飲、痰食等郁結(jié)，藥以 附子久煎，而以大黃、黃連、黃芩用麻沸湯漬之，兩者相合，分 溫再服，正如尤在涇所說“按此證，邪熱有余而正陽不足，設(shè)治 邪而遺正，則惡寒益盛，若補(bǔ)陽而遺熱，則痞滿愈增。此方寒 熱補(bǔ)瀉并投互治誠不得以之苦心，然使無法以制之，鮮不混而 無功矣。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒 熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用 也?！币蛐南轮疅嵛磁c水飲、痰食等郁結(jié)，故以此法治療而取 效。此方的煎服法充分體現(xiàn)了張仲景在治療上以辨證而論治 的特色。 在寒熱夾雜的方劑中，麻黃升麻湯是為上焦有熱中焦有 寒而設(shè)，即治肺熱脾寒之證，證見“傷寒六七日，大下之后，寸 脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，瀉利 不止者”。因大下之后，陰陽兩傷，傷其陽，則在表之寒內(nèi)陷，傷 中而致脾虛氣陷，中焦虛寒，出現(xiàn)下部脈不至、瀉利不止；傷其 陰，則邪熱內(nèi)陷，陽氣不能達(dá)于四肢，故有手足厥逆，邪熱郁于 胸中，故肺中熱，寸脈沉而遲、咽喉不利、唾膿血，以麻黃升麻 湯主之。方用麻黃、升麻以發(fā)越郁陽；石膏、知母、黃芩瀉火解 毒，清解肺熱，桂枝、干姜祛除中寒，兩組藥一清上熱，一溫中 寒；天冬、玉竹、當(dāng)歸、芍藥清金潤肺，白術(shù)、茯苓、甘草健脾益 氣，令汗出而愈。此方與附子瀉心湯相反，附子瀉心湯治中焦 有熱，上焦在表之陽虛，而此方治中焦陽虛有寒而上焦陽熱內(nèi) 郁之證為治療陽氣內(nèi)郁而設(shè)，故除麻黃和升麻、當(dāng)歸外，其他 藥物的劑量都很小，體現(xiàn)其主要作用為發(fā)散郁陽而設(shè)之意。 柴胡桂枝干姜湯，是治療少陽病未解而又水飲內(nèi)結(jié)之證 而設(shè)，證見“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來 寒熱，心煩者”。邪在少陽，故胸脅滿，往來寒熱，心煩。水飲 內(nèi)結(jié)少陽，故有胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，而但頭汗出 是“少陽樞機(jī)不利，水道不暢，陽郁不能宣達(dá)全身，而反蒸蒸于 上部所致”［１］。因此在治療上以柴胡、黃芩解少陽之邪熱，干 姜、桂枝溫散寒飲，在這里黃芩是為解少陽之邪熱而設(shè)，干姜、 桂枝是為溫散在少陽之寒飲，寒熱并用以解少陽邪熱合水飲 內(nèi)停之證。 烏梅丸是為厥陰病蛔厥而設(shè)，證見其人當(dāng)吐蛔，靜而復(fù)時 煩，須臾復(fù)止，得食則嘔，而復(fù)煩，其人常自吐蛔之證。其用藥 有烏梅、細(xì)辛、干姜、桂枝、蜀椒、附子、黃連、黃柏、人參、當(dāng)歸。 雖然本方是為蛔厥而設(shè)，但除烏梅、黃連、當(dāng)歸外，其余藥物均 非歸肝經(jīng)之藥，因此，本方不僅可用于厥陰病之蛔厥，還可以 用于久利而中下焦陽虛、上焦有熱之證。 ３ 在下焦寒熱真假之證的治療中 有通脈四逆加豬膽汁湯和白通加豬膽汁湯，其證均為陰 寒內(nèi)盛，格陽于外，除惡寒、四肢厥冷、下利、脈微外，還可表現(xiàn) 出陽氣浮越之征，如干嘔，煩，或面赤等，以附子、干姜回陽救 逆，急溫其里，加豬膽汁和（或）人尿咸苦寒以為反佐，引陽入 陰，使熱藥不被寒邪格拒，以利于發(fā)揮回陽救逆的作用。 ４ 結(jié)語 寒熱夾雜之病在臨床上難以辨識，或辨識后組方用藥困 難，易于形成疑難疾病，難以治愈。從上所列《傷寒論》所用于 寒熱錯雜之方劑可以看到，從外寒內(nèi)熱到上、中、下之寒熱夾 雜、寒熱真假，在《傷寒論》中均有論述，因此，認(rèn)真學(xué)習(xí)《傷寒 論》中有關(guān)病證的辨證、治療、用藥，領(lǐng)會其精意，對臨床上認(rèn) 識寒熱夾雜疾病，正確辨證用藥，以及提高對其他疑難病證的 辯證治療均有指導(dǎo)意義。 參考文獻(xiàn)： ［１］李陪生，劉渡舟．傷寒論講義［Ｍ］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版 社，１９８９． （收稿日期：２０１１－０８－０８）
|
|
|
