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李中昕:急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)心衰患者1例

 李渙 2018-01-04


本病例抗血小板策略的重點(diǎn)

●老年ACS患者同時(shí)存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)與缺血風(fēng)險(xiǎn),在選擇抗血小板藥物時(shí)應(yīng)注重出血與缺血的平衡;

● 研究顯示:老年患者中,氯吡格雷具有良好療效,較替格瑞洛和普拉格雷出血風(fēng)險(xiǎn)更低;

●在老年患者多藥聯(lián)用的復(fù)雜情況下,與替格瑞洛相比,氯吡格雷與其他藥物聯(lián)用對(duì)患者臨床結(jié)局影響更小。

● GRACE研究分析指出高齡、女性、心衰、出血病史及腎功能不全與出血風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立且高度相關(guān);

●ACS是導(dǎo)致心力衰竭的常見(jiàn)病因;

● 心衰時(shí),血液處于高凝狀態(tài),易誘發(fā)血栓事件;

● ACS合并心力衰竭的患者,其缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)均較高,針對(duì)此類患者,臨床治療應(yīng)更加積極,尤其是抗血小板治療。

援引指南或證據(jù)

● 2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南老年患者的P2Y12受體抑制劑的使用說(shuō)明氯吡格雷有充分的研究支持其在老年患者中的使用,所以在該指南中有專門針對(duì)老年人的使用推薦等;不建議≥75歲患者中使用普拉格雷;替格瑞洛數(shù)據(jù)缺乏。

● COMMIT研究:氯吡格雷+阿司匹林不增加老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

● PLATO老年亞組:與氯吡格雷相比,替格瑞洛對(duì)于老年患者總的大出血、非CABG大出血有風(fēng)險(xiǎn)增高趨勢(shì)。

● PLUTO-CHF研究顯示,與單用阿司匹林相比,氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可顯著降低充血性心力衰竭患者的血小板活性。

● 丹麥一項(xiàng)大規(guī)模臨床注冊(cè)研究也顯示,對(duì)于接受非介入治療合并心力衰竭的心肌梗死患者,應(yīng)用氯吡格雷抗血小板治療能使患者全因死亡率下降約14%。而其他抗血小板藥物在ACS合并心力衰竭患者中的療效與安全性還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

● 替格瑞洛不良反應(yīng) 在PLATO研究中,替格瑞洛組和氯吡格雷組分別有13.8%和7.8%的患者報(bào)告了出現(xiàn)呼吸困難的不良反應(yīng)(包括活動(dòng)后呼吸困難、靜息時(shí)呼吸困難、勞累性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難和夜間呼吸困難)。研究者認(rèn)為替格瑞洛組2.2%的患者和氯吡格雷組0.6%的患者發(fā)生的呼吸困難與接受的治療有因果關(guān)系,其中少數(shù)為嚴(yán)重不良反應(yīng)(替格瑞洛組0.14%,氯吡格雷組0.02%)。呼吸困難癥狀多為輕度至中度,多數(shù)在治療開(kāi)始后早期單次發(fā)作。 與氯吡格雷相比,接受替格瑞洛治療的哮喘/COPD患者發(fā)生非嚴(yán)重呼吸困難(替格瑞洛組3.29%,氯吡格雷組0.53%)和嚴(yán)重呼吸困難(替格瑞洛組0.38%,氯吡格雷組0.00%)的風(fēng)險(xiǎn)加大。在絕對(duì)值方面,該組的風(fēng)險(xiǎn)高于總體PLATO人群的風(fēng)險(xiǎn)。 這些呼吸困難事件中約有30%在7天內(nèi)消除。PLATO中包括了基線,即有充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病或哮喘的患者,這些患者和老年患者中報(bào)告呼吸困難者更多。替格瑞洛組0.9%的患者因呼吸困難停用研究藥物,氯吡格雷組為0.1%。替格瑞洛組較高的呼吸困難發(fā)生率與新發(fā)或惡化的心肺疾病無(wú)關(guān)。替格瑞洛對(duì)肺功能檢查無(wú)影響。

病史資料(女,67歲)

就診時(shí)間:2017年8月19日。

主訴:胸痛5小時(shí)。

現(xiàn)病史:患者5小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛,向左上肢放射,伴出汗,持續(xù)約5小時(shí)不緩解,未治療及就診。無(wú)頭暈、黑曚、發(fā)熱、咳嗽、咯血及胸悶憋氣、惡心、嘔吐、心慌等不適。來(lái)我院急診就診,行心電圖檢查示I、aVL、V1~V8導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,診斷為急性心肌梗死,給予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg,嚼服,愛(ài)倍泵入及活血化瘀等治療,行急診介入治療后轉(zhuǎn)入病房。

既往史:既往有糖尿病病史,口服阿卡波糖治療,血糖控制情況不詳。有白內(nèi)障手術(shù)史。

個(gè)人史:無(wú)煙酒不良嗜好。

體格檢查:T 36.1℃,P 68次/分,R 17次/ 分,BP 110/70 mm Hg。神志清,精神可,口唇無(wú)紫紺,頸靜脈無(wú)充盈,雙肺呼吸音粗,左下肺聞及濕性啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起及震顫,心界無(wú)擴(kuò)大,心率68次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。

危險(xiǎn)因素:高齡,糖尿病病史,心衰。

實(shí)驗(yàn)室檢查:肌鈣蛋白>30 ng/ml; proBNP 4313 Pg/ml; 尿蛋白3+; 血糖11.39 mmol/l。

入院心電圖:I、aVL、V1~V8導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高。

初步診療

入院診斷:1. 急性心肌梗死,心功能Ⅱ級(jí);2. 2型糖尿病。

術(shù)前用藥情況:阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量;氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量;

造影及手術(shù)過(guò)程

冠狀動(dòng)脈造影示,冠脈均衡型,左主干遠(yuǎn)端50%狹窄,可見(jiàn)血栓影,前降支中段100%閉塞,回旋支可見(jiàn)斑塊,右冠狀動(dòng)脈近端彌漫斑塊。送6F EBU 3.5導(dǎo)引導(dǎo)管至左冠口,送BMW導(dǎo)引導(dǎo)絲至右冠遠(yuǎn)端,沿導(dǎo)絲送2.0×20 mm球囊以8atm×8s預(yù)擴(kuò)張中段病變處,造影顯示前降支中端90%殘余狹窄,遠(yuǎn)端血流TIMI 1級(jí),給予替羅非班500μg冠脈內(nèi)推注,硝酸甘油200μg冠脈內(nèi)推注,造影顯示遠(yuǎn)端肌橋,收縮期壓迫70%。送入2.5×25mm藥物支架至病變處,以14atm×8s釋放支架,造影顯示支架釋放完全,貼壁良好,前向血流TIMI 2級(jí)。

術(shù)中用藥:肝素;替羅非班;

PCI術(shù)后及隨訪

術(shù)后心電圖:各導(dǎo)聯(lián)抬高ST段均明顯回落,可見(jiàn)病理性Q波。

術(shù)后心臟彩超:

術(shù)后給藥情況:阿司匹林100 mg qn;氯吡格雷75 mg qd;阿托伐他汀 20 mg qn,美托洛爾 23.75 mg qd,曲美他嗪 20 mg tid,呋塞米20 mg qd,螺內(nèi)酯 20 mg qd。

隨訪結(jié)果:出院1周后隨訪,患者無(wú)胸悶胸痛,無(wú)呼吸困難。

病例總結(jié)

患者高齡,心功能差,合并糖尿病。出血風(fēng)險(xiǎn)較高,選擇氯吡格雷作為抗血小板藥物,安全性更好。

用藥體會(huì)

老年患者中,氯吡格雷具有良好的療效,安全性更高。

醫(yī)院及科室介紹

即墨市人民醫(yī)院創(chuàng)建于1949年,是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健、預(yù)防功能于一體的綜合性二級(jí)甲等醫(yī)院,現(xiàn)占地面積51000平方米,建筑面積7萬(wàn)余平方米,總固定資產(chǎn)5.27億元?,F(xiàn)有職工1690人,其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1350人,其中副高級(jí)以上職稱89人,中級(jí)職稱人員650人,開(kāi)放床位1221張。2016年服務(wù)門診病人131萬(wàn)人次,住院病人5.82萬(wàn)人次,手術(shù)1.75萬(wàn)臺(tái)次。綜合效益指標(biāo)連續(xù)多年位居省同級(jí)醫(yī)院前茅。 醫(yī)院堅(jiān)持“科技興院、科教興院”戰(zhàn)略,堅(jiān)持“院有???,科有特色,人有專長(zhǎng)”的發(fā)展方向,大力引進(jìn)開(kāi)展能帶動(dòng)全院業(yè)務(wù)上檔次、上水平的一系列高新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目,創(chuàng)造了良好的技術(shù)效益和社會(huì)效益。醫(yī)院現(xiàn)為“北京大學(xué)人民醫(yī)院技術(shù)協(xié)作單位”、“北京中日友好醫(yī)院合作醫(yī)院”,是濱洲醫(yī)學(xué)院非隸屬附屬醫(yī)院及濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院、濰坊醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院。心內(nèi)一科是診治心血管疾病的專業(yè)科室。配有完善的現(xiàn)代化心臟診療設(shè)備。技術(shù)力量雄厚,醫(yī)護(hù)人員中有高級(jí)職稱2名、中級(jí)技術(shù)職稱10余名。大部分醫(yī)護(hù)人員經(jīng)國(guó)家級(jí)醫(yī)療中心培訓(xùn)學(xué)習(xí),是一支專業(yè)素質(zhì)比較高的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍??剖易⒅貥I(yè)務(wù)發(fā)展,不斷吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的診療技術(shù),使心血管疾病的診治更加規(guī)范、合理、有效,對(duì)冠心病、急性心肌梗死、高血壓病、心力衰竭、心律失常等疾病的診治在國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院處于領(lǐng)先水平。 心內(nèi)一科在國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院較早開(kāi)展了食道電生理診療術(shù)、選擇性冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)、急性心肌梗死的急診介入治療、緊急床邊臨時(shí)心臟起博器植入術(shù)、永久性心臟起博器植入術(shù)等先進(jìn)的診療技術(shù)??剖覍W(xué)術(shù)氛圍濃厚,幾年來(lái)已在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表專業(yè)論文50余篇,編寫專著多部,獲多項(xiàng)市級(jí)科技成果。

醫(yī)師介紹

李中昕,即墨市人民醫(yī)院心內(nèi)一科副主任、濱州醫(yī)學(xué)院臨床講師,濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè),1996年參加工作,2005年1月-2006年6月在北京阜外心血管病醫(yī)院進(jìn)修心內(nèi)科專業(yè)及冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。擅長(zhǎng)冠心病、心絞痛、心肌梗死、高血壓、各類心律失常、心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病等各種心內(nèi)科疾病的診斷治療。每年進(jìn)行冠心病、心絞痛、心肌梗死的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及介入術(shù)治療200余例。參加工作以來(lái)已發(fā)表國(guó)家級(jí)論文10余篇,論著3部,獲市級(jí)科技進(jìn)步成果獎(jiǎng)1項(xiàng)。

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