目的

評(píng)估振幅整合腦電圖(aEEG)在診斷神經(jīng)重癥患兒癲癇發(fā)作中的價(jià)值。

方法

回顧性分析2014年1月至12月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒，床旁視頻腦電圖(VEEG)監(jiān)測(cè)≥4 h，以同步VEEG監(jiān)測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)，VEEG信號(hào)通過腦電圖自帶軟件(Galileo NT PMS )轉(zhuǎn)化成單通道(C3－C4)aEEG及多通道(F3－F4；C3－C4；P3－P4；T3－T4)aEEG，aEEG和VEEG分開判斷，采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析單通道及多通道aEEG結(jié)合原始單通道或多通道EEG與VEEG識(shí)別癲癇發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)的相關(guān)性。

結(jié)果

35例患兒共61例次VEEG監(jiān)測(cè)納入分析。1.性別分布：男24例，女11例；年齡分布：2個(gè)月～1歲12例，>1～6歲13例，>6～12歲10例；病因分布：重癥病毒性腦炎15例，原發(fā)性癲癇、顱內(nèi)出血各6例，缺氧缺血性腦病5例，其他3例。2.癲癇發(fā)作VEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果分成2組：SE組37例次，其中驚厥性SE 19例次，病因以重癥病毒性腦炎和癲癇最為常見；非驚厥性SE 18例次，病因以重癥病毒性腦炎、缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血最為常見。非SE組24例次，共監(jiān)測(cè)到118次癲癇發(fā)作。3.aEEG對(duì)癲癇發(fā)作及SE識(shí)別的相關(guān)性：SE組aEEG與VEEG結(jié)果完全一致；非SE組單通道和多通道aEEG識(shí)別癲癇發(fā)作的敏感性分別為79.66%(94/118例次)和91.53%(108/118例次)，2組識(shí)別癲癇發(fā)作次數(shù)與VEEG記錄的癲癇發(fā)作次數(shù)均呈正相關(guān)(ρ＝0.837、0.901，P均<>

結(jié)論

對(duì)于重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒，aEEG可簡(jiǎn)單而有效地監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作，單通道aEEG最適合于SE的監(jiān)測(cè)，增加aEEG導(dǎo)聯(lián)數(shù)有助于提高對(duì)癲癇發(fā)作識(shí)別的敏感性。

在臨床工作中，腦功能監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖主要包括基于腦電振幅或頻率分析的二大類趨勢(shì)圖，而振幅整合腦電圖(aEEG)是屬于基于腦電振幅分析的腦功能監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖的一種，是簡(jiǎn)單化的腦電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)。aEEG是近30年來發(fā)展起來并應(yīng)用于危重新生兒床旁腦功能監(jiān)測(cè)的手段，可以反映腦功能背景改變和監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作，其在判斷新生兒窒息性腦損傷的嚴(yán)重程度、發(fā)現(xiàn)新生兒臨床和臨床下癲癇發(fā)作等的臨床價(jià)值已得到大量文獻(xiàn)的支持[1,2,3]。但目前國內(nèi)外關(guān)于aEEG在神經(jīng)系統(tǒng)危重癥兒童中監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作的相關(guān)研究非常少見，因此本研究以重癥監(jiān)護(hù)室中的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒為對(duì)象，以同步視頻腦電圖(VEEG)為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估單通道(C3－C4)及多通道(F3－F4；C3－C4；P3－P4；T3－T4)aEEG結(jié)合原始EEG對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)危重癥患兒癲癇發(fā)作的診斷價(jià)值，為aEEG在重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

回顧性分析2014年1月至12月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院的經(jīng)VEEG證實(shí)存在癲癇發(fā)作的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家長均知情同意。

1.2　研究方法

1.2.1　VEEG和aEEG

儀器采用美國NicoletOne 32導(dǎo)視頻腦功能監(jiān)護(hù)儀，按國際10－20系統(tǒng)安放16導(dǎo)EEG電極，耳電極為參考電極，電極為盤狀鍍銀電極并涂導(dǎo)電膏，彈力帽固定，保持電極阻抗≤5 kΩ。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電，監(jiān)測(cè)時(shí)間≥4 h，監(jiān)測(cè)期間對(duì)各種狀態(tài)和事件進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記癲癇發(fā)作起始和持續(xù)時(shí)間，回放分析時(shí)根據(jù)需要可隨意進(jìn)行多種導(dǎo)聯(lián)方式的轉(zhuǎn)換，VEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果由2名神經(jīng)腦電生理專業(yè)醫(yī)師共同來確定。aEEG監(jiān)測(cè)采用單通道(C3－C4)及多通道(F3－F4；C3－C4；P3－P4；T3－T4)顯示，aEEG只進(jìn)行癲癇發(fā)作標(biāo)記，結(jié)果判斷由1名神經(jīng)腦電生理專業(yè)醫(yī)師和1名重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，結(jié)合同步原始VEEG資料共同來確定。

1.2.2　癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)(SE)的腦電診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦電性癲癇發(fā)作指節(jié)律性放電伴有波幅、頻率、形態(tài)或部位演變的特征，持續(xù)時(shí)間≥10 s，伴驚厥癥狀(驚厥性癲癇發(fā)作，CS)或不伴驚厥癥狀(非驚厥性癲癇發(fā)作，NCS)。SE指一次癲癇發(fā)作或反復(fù)癲癇發(fā)作持續(xù)30 min以上，伴持續(xù)全面性或局限性驚厥癥狀[驚厥性SE(CSE)]；或明確的和持久的(>30 min)行為、意識(shí)狀態(tài)或感知覺改變，EEG持續(xù)或接近持續(xù)的陣發(fā)性放電，不伴持續(xù)的驚厥癥狀如肌肉強(qiáng)直、陣攣等(非驚厥性SE，NCSE)[4,5]。昏迷相關(guān)的NCSE的特殊腦電波形如爆發(fā)－抑制、周期性波形不在本研究范疇。

1.2.3　aEEG對(duì)癲癇發(fā)作和SE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

aEEG中癲癇發(fā)作表現(xiàn)為突然短暫且尖銳的下邊界上抬，帶寬變窄(圖1)；SE表現(xiàn)為'鋸齒圖形'或波峰和波谷幅度的持續(xù)增加持續(xù)30 min以上2種形式(圖2、圖3)[6]。

1.2.4　Glasgow昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale，GCS)[7]

入院后，VEEG檢查前進(jìn)行GCS評(píng)分以評(píng)估患兒意識(shí)水平。

1.2.5　小兒大腦與總體表現(xiàn)分類評(píng)分(PCOPCS)[8]

經(jīng)過治療后出院時(shí)情況設(shè)定為預(yù)后評(píng)定時(shí)間點(diǎn)，運(yùn)用PCOPCS評(píng)分作為預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(6分：死亡，5分：昏迷或植物狀態(tài)，4分：嚴(yán)重殘疾，3分：中等殘疾，2分：輕度殘疾，1分：正常)。依據(jù)患兒出院時(shí)情況進(jìn)行評(píng)分后，再進(jìn)行分組，分為3組，組1為預(yù)后良好組(評(píng)分1～2分)，組2為預(yù)后不良組(評(píng)分3～4分)，組3為嚴(yán)重預(yù)后不良組(評(píng)分5～6分)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用STATA 10.0軟件進(jìn)行分析，采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法的Spearman等級(jí)相關(guān)法進(jìn)行相關(guān)分析；行×列表采用CMH方法進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<>

2　結(jié)果

2.1　臨床資料

共35例患兒的61例次VEEG監(jiān)測(cè)納入分析。其中，男24例，女11例；年齡2個(gè)月～1歲12例，>1～6歲13例，>6～12歲10例；病因診斷或主要診斷：重癥病毒性腦炎15例，原發(fā)性癲癇、顱內(nèi)出血各6例，系統(tǒng)性疾病相關(guān)缺氧缺血性腦病(HIE)5例，顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、細(xì)菌性腦膜炎各1例。

2.2　VEEG監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.2.1　SE組

35例兒童共監(jiān)測(cè)到61例次VEEG，37例次證實(shí)為SE，其中CSE 19例次，病因以重癥病毒性腦炎(6例)和繼發(fā)性癲癇(4例)最為常見；NCSE 18例次，病因以重癥病毒性腦炎(5例)、HIE(4例)和顱內(nèi)出血(4例)最為常見。

2.2.2　非SE組

35例兒童共監(jiān)測(cè)到61例次VEEG，非SE組24例次，共監(jiān)測(cè)到118例次CS。

2.3　aEEG對(duì)SE的識(shí)別

本組病例中，VEEG確診的SE 37例次，單通道和多通道aEEG均可識(shí)別，識(shí)別敏感性均為100%。

2.4　aEEG對(duì)CS的識(shí)別

非SE組24例次中，共監(jiān)測(cè)到CS 118次；其中單通道aEEG檢出94次，對(duì)CS的識(shí)別敏感性為79.66%(94/118例次)；多通道aEEG檢出108次，對(duì)CS的識(shí)別敏感性為91.53%(108/118例次)。aEEG識(shí)別CS與SE的次數(shù)均與VEEG記錄的次數(shù)呈正相關(guān)(ρ＝0.837、0.901，P均<>

2.5　近期預(yù)后

近期預(yù)后良好組9例；預(yù)后不良組15例，其中1例放棄治療自動(dòng)出院1周內(nèi)死亡；嚴(yán)重預(yù)后不良組11例，均在短期內(nèi)死亡，其中住院期間死亡6例，余5例放棄治療自動(dòng)出院1周內(nèi)死亡。非SE組病死率為22.2%(2/9例)，CSE患兒病死率為36.4%(4/11例)，NCSE組病死率為40.0%(6/15例)。死亡病例病因以重癥病毒性腦炎(腦干腦炎)最多(7例)，其次為顱內(nèi)出血(3例)?；純耗X電監(jiān)測(cè)結(jié)果與近期預(yù)后關(guān)系見表1。CSE組、NCSE組和非SE組近期預(yù)后構(gòu)成不完全相同(χ2＝7.436，P＝0.024)，見表2。

3　討論

皮質(zhì)腦電活動(dòng)是意識(shí)的最高表現(xiàn)形式，但極易受血流灌注、缺氧、代謝以及藥物等因素影響[9]。PICU中重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒并不少見，而其他系統(tǒng)重癥疾病常也會(huì)伴意識(shí)狀態(tài)的改變及癲癇發(fā)作，甚至SE等神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。對(duì)ICU危重癥患兒腦神經(jīng)功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)，越來越受到人們的關(guān)注。因此，進(jìn)行有效的神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)，對(duì)評(píng)價(jià)危重癥患者腦功能狀態(tài)和腦細(xì)胞的損害程度、早期發(fā)現(xiàn)和糾正可逆性腦損傷、提升危重癥患者的生存質(zhì)量以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)等具有重要意義。

aEEG是腦功能監(jiān)測(cè)儀的輸出形式，是在常規(guī)EEG記錄的基礎(chǔ)上，采用振幅校正、半對(duì)數(shù)壓縮(相鄰波形經(jīng)過相互疊加、整合形成類似正弦曲線樣的寬窄相間的波形變化)技術(shù)處理后再進(jìn)行顯示的。aEEG已被應(yīng)用于新生兒腦功能監(jiān)測(cè)，對(duì)評(píng)估新生兒腦病的嚴(yán)重程度和和發(fā)現(xiàn)新生兒發(fā)作有效，尤其對(duì)于那些不伴臨床癥狀的患兒。近些年，aEEG也逐漸被應(yīng)用于兒童的腦功能監(jiān)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)aEEG持續(xù)監(jiān)測(cè)也能有效發(fā)現(xiàn)癲癇兒童的反復(fù)癲癇發(fā)作[10]。

癲癇發(fā)作和SE是ICU患兒常見的危重癥表現(xiàn)之一，準(zhǔn)確及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并給予恰當(dāng)處理，可以改善預(yù)后。尤其是NCSE，因不伴有明顯的臨床表現(xiàn)，不易被識(shí)別。通過持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，在ICU或急診部，在各種原因引起的伴有意識(shí)改變的患兒中，7%～47%伴NCSE[11,12,13]。在一些重癥患兒中，意識(shí)狀態(tài)的惡化可能與未被發(fā)現(xiàn)的NCSE有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于被成功治療的CSE患兒，那些伴隨NCSE的患兒預(yù)后更差，NCSE與病死率及短期預(yù)后差相關(guān)[11,14]。本研究從不同SE組和非SE組近期預(yù)后比較可以發(fā)現(xiàn)，各組間近期預(yù)后不完全相同，CSE組和NCSE組嚴(yán)重預(yù)后不良數(shù)均明顯高于非SE組，盡管目前還不能確定，控制NCSE是否能夠改善患者的長期預(yù)后，但是毋庸置疑，對(duì)NCSE及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別將會(huì)改變治療策略。

本研究中，共35例存在癲癇發(fā)作的重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童的61例次VEEG監(jiān)測(cè)被納入分析，其中37例次SE，NCSE為18例次。無論是CSE還是NCSE，本研究顯示aEEG對(duì)于SE的識(shí)別與VEEG具有一致性，單通道或多通道aEEG均可有效識(shí)別，識(shí)別率與VEEG相同。而且，與標(biāo)準(zhǔn)VEEG相比，aEEG有其優(yōu)越性：(1)監(jiān)測(cè)只要使用少量電極，aEEG操作較為容易，更加適合持續(xù)長程監(jiān)測(cè)；(2)aEEG圖形解讀相對(duì)簡(jiǎn)單易學(xué)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)圖形可以根據(jù)需要整合數(shù)小時(shí)腦電趨勢(shì)的變化，快速識(shí)別癲癇發(fā)作，從而幫助ICU醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案。當(dāng)然，aEEG錯(cuò)誤的解讀可能導(dǎo)致驚厥誤診增加，研究顯示，把偽差誤判為發(fā)作期圖形并不少見[15]。本研究中，aEEG的解讀由ICU和神經(jīng)科醫(yī)師共同進(jìn)行，并結(jié)合原始同步VEEG進(jìn)行最終判斷，以減少誤診。

當(dāng)然，aEEG也具有其局限性。單通道aEEG因其電極數(shù)目少，容易漏診癲癇發(fā)作，尤其是相對(duì)局限性癲癇發(fā)作；增加電極數(shù)目，進(jìn)行多導(dǎo)監(jiān)測(cè)可以明顯提高癲癇發(fā)作的識(shí)別率。本研究中，單通道和多通道aEEG識(shí)別癲癇發(fā)作的敏感性分別為79.66%和91.53%，證實(shí)多導(dǎo)監(jiān)測(cè)可提高癲癇發(fā)作的識(shí)別率。

總之，在PICU，任何原因引起的重癥患兒均應(yīng)進(jìn)行持續(xù)aEEG監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)腦功能，客觀、有效地評(píng)估癲癇發(fā)作并給予及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委煟琣EEG將是持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)的有效方法之一。

轉(zhuǎn)載自中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2016,31(18): 1405-1408.