筆者是一名臨床藥師，也是一名寶爸。最近流感肆虐，兒童醫(yī)院爆滿，一張“兒科用藥寶典”也刷屏朋友圈和各寶媽群，我的朋友圈和專業(yè)群里也有不少醫(yī)療從業(yè)者在轉(zhuǎn)發(fā)和點(diǎn)評(píng)，丁香園旗下公眾號(hào)“丁香媽媽”也第一時(shí)間進(jìn)行了分析，原本以為正義的傳播是迅速而廣泛地，但前天媳婦兒?jiǎn)为?dú)微信了我一份，夸獎(jiǎng)寫得好并讓我收藏，還說好多媽媽都真的奉為“寶典”，讓我一臉黑線。當(dāng)即指出“寶典”中的部分建議不對(duì)，卻被媳婦懟：“那你寫一個(gè)對(duì)的呀”。好吧，為了廣大寶貝兒和我的家庭地位，我寫。

有三點(diǎn)需要首先聲明：一是這是一篇用藥科普，目的是為了讓寶媽易懂，所以語言難免通俗。科普不能完全代替專業(yè)判斷，寶媽們把握不準(zhǔn)時(shí)請(qǐng)咨詢專業(yè)人員。二是本人做事不喜歡純批判，吐槽誰都會(huì)，給出解決辦法才見真章，所以我會(huì)盡可能的根據(jù)現(xiàn)有的循證證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)給出建議。三是個(gè)人能力難免有限，同行老師和寶媽覺得不對(duì)或不清楚的地方可以與我溝通。

“寶典”原圖是這樣的：

    丁香媽媽的修訂版是這樣的：
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鑒于丁香園和其他自媒體都已逐條批判過多次，我就少談對(duì)錯(cuò)，多分析、給建議。

一、發(fā)熱溫度與體溫干預(yù)

首先，國際上推薦的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱溫度是肛溫≥38. 0℃，請(qǐng)注意是肛溫，因?yàn)楦販販y(cè)量的是寶寶的“內(nèi)核”溫度，受外界干擾最小，但鑒于這種方法在生理和心理上雙重“侵入性”，至少依咱們的國情不可能完全推行（誰也接受不了過一會(huì)就插一下寶寶的菊花吧）。因此，滿月以上（＞4周）的寶寶，我們推薦采用腋下溫度監(jiān)測(cè)寶寶體溫（持續(xù)5分鐘），如果寶寶能夠配合且寶媽確保體溫計(jì)的清潔和專用，也可測(cè)量寶寶的口溫（持續(xù)3分鐘）?！皩毜洹币?/span>38.5℃作為物理降溫和藥物干預(yù)的臨界點(diǎn)的依據(jù)主要來自國內(nèi)指南，其中的證據(jù)源自WHO和FDA批準(zhǔn)的藥物說明書，是可信的，既推薦≥2月齡，肛溫≥39.0℃（口溫38.5℃，腋溫38.2℃），或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適和情緒低落的發(fā)熱兒童，推薦口服對(duì)乙酰氨基酚。但實(shí)際生活中，我認(rèn)為沒有必要嚴(yán)格遵守所謂的38.2℃來選擇物理降溫或退熱藥物，原因有三：一是測(cè)量的溫度存在誤差。測(cè)量的時(shí)間、溫度計(jì)擺放的位置、周圍的溫度、選用的設(shè)備等都會(huì)造成測(cè)量誤差。這多說一句，即使已經(jīng)購買了紅外測(cè)溫槍，還是推薦寶媽們家中備一個(gè)大品牌的數(shù)字接觸式溫度計(jì)，也不貴（現(xiàn)在不推薦水銀體溫計(jì)的主要原因就是怕碎，造成寶寶汞暴露和外傷），用作非接觸式溫度計(jì)誤差太大時(shí)的參考。二是降溫的唯一目的是提高寶寶的舒適感，國內(nèi)外指南寫的很清楚，因發(fā)熱而出現(xiàn)了不舒適和情緒低落時(shí)，也是推薦使用退熱藥物的。三是越來越多的證據(jù)顯示，諸如溫水擦浴、洗澡都會(huì)增加孩子的不適感（冰敷、酒精就更不用提了），越來越多的醫(yī)生也開始不贊成物理降溫。因此，不必過分糾結(jié)寶寶的體溫，只要出現(xiàn)明顯的不舒適或情緒低落就要進(jìn)行體溫干預(yù)。體溫干預(yù)沒有目標(biāo)值，觀察情緒，舒適即好。干預(yù)的首選方案是退燒藥物（具體服用注意事項(xiàng)見下文）。

二、感染病原與送醫(yī)院時(shí)機(jī)

寶媽們現(xiàn)在都已知曉寶寶病毒感染不要自行服用抗生素，這是非常正確的。但是如何區(qū)分病毒還非病毒感染呢？雖說90%的不明原因發(fā)熱都是由各類病毒引起的（主要為鼻病毒、冠狀病毒、合胞病毒、腺病毒，還有季節(jié)性特點(diǎn)、傳染性更強(qiáng)的流感病毒和寶寶常見的輪狀病毒、諾如病毒等），但也有小部分的病原學(xué)是細(xì)菌、支原體、衣原體等，而如果是非病毒感染的話不及時(shí)行抗菌藥物治療則很容易繼發(fā)各系統(tǒng)并發(fā)癥，傷及中樞的腦、泌尿系的腎。所以說，3天還是5天不是決定我們送不送醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，判斷寶寶的感染病原學(xué)進(jìn)而指導(dǎo)下一步治療才是關(guān)鍵。那么如何在家粗淺區(qū)分病毒和非病毒呢，簡(jiǎn)單來講關(guān)注三點(diǎn)：體溫、痰的性狀、鼻涕的性狀，詳見下表：

該表僅能簡(jiǎn)單判斷，并不能完全區(qū)別感染源

    有經(jīng)驗(yàn)和工具的寶媽還可以觀察寶寶的扁桃體（扁桃體為寶寶的免疫器官）是否化膿，如僅為紅腫則病毒的可能性大。觀察寶寶的周身皮膚是否有皰疹，如有則是病毒感染。另外，寶寶周圍人群的感染史也有助于判斷（比如我家寶寶的第二次發(fā)燒就是在我細(xì)菌感染之后，發(fā)熱24h后立馬查了血，確認(rèn)是細(xì)菌感染，第一時(shí)間給予了抗菌藥物）。因此，如果初步判斷發(fā)熱是病毒所致，且寶寶的精神狀態(tài)比較正常（不可能完全正常），吃飯、喝水、游戲尚可正常進(jìn)行，則大可在家對(duì)癥服藥觀察。如果寶寶過度煩躁或出現(xiàn)一天內(nèi)多次腹瀉、嘔吐而導(dǎo)致脫水、精神萎靡、驚厥等癥狀，無論你的判斷是什么都要及時(shí)就醫(yī)。

        當(dāng)然，前提條件是寶媽做得了家里人的主，如果可以，那么恭喜你，可以按照上述步驟實(shí)施。如果不能，也沒必要和老人爭(zhēng)執(zhí)的雞飛狗跳，家庭緊張氛圍也不利于寶寶控制情緒和病情恢復(fù)。如果家里離醫(yī)院不遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)條件也允許，即使寶寶精神狀態(tài)尚可也可在發(fā)熱24小時(shí)后到醫(yī)院進(jìn)行指血檢查（就是用小針在寶寶的手指上扎一下，不用抽靜脈血），請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)血常規(guī)和CRP結(jié)果，并結(jié)合查體（比如聽聽小心音、聽聽小呼吸音、看看小扁桃體和摸摸小皮膚等）判斷感染源和病情，對(duì)寶寶沒多大創(chuàng)傷，又讓老人放了心，全家統(tǒng)一戰(zhàn)線照顧、鼓勵(lì)寶寶，幫助他（她）恢復(fù)。另外，“寶典”里提到的拍片子與否請(qǐng)交給醫(yī)生決定，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過化驗(yàn)和聽診基本可以判斷寶寶是否有肺炎，除非難以判斷的肺炎是不會(huì)給寶寶拍X光片的，如果病情需要，兒童拍片時(shí)所用的X線劑量也遠(yuǎn)低于成人，單次對(duì)兒童身體的損害不大。如果寶寶精神萎靡，脫水嚴(yán)重，醫(yī)生還會(huì)檢查血生化以明確肝腎功能和心臟情況，這個(gè)就需要抽取靜脈血了，寶媽要有心理準(zhǔn)備。

三、病毒感染的對(duì)癥藥物之退熱藥

        病毒毒力（醫(yī)生也叫滴度）有強(qiáng)有弱，寶寶的免疫力也不同，普通的感冒痊愈大概要3-5天，流感大概要一周左右，輪狀病毒要10天以上甚至更長。病毒比細(xì)菌小很多，變異快，目前人類還沒有針對(duì)病毒的特效藥，現(xiàn)有的藥物機(jī)制主要是抑制病毒核酸合成，也就是控制病毒增殖，對(duì)已經(jīng)存在的病毒基本無效。與抗病毒藥物的不良反應(yīng)相比，尚不明確的“可能獲益”顯得得不償失。因此，主流學(xué)術(shù)界都不主張輕易給寶寶使用抗病毒藥，給寶寶用藥是針對(duì)癥狀的對(duì)癥支持，退熱、化痰、鎮(zhèn)咳、補(bǔ)液等等，唯一目的是幫助寶寶加速自愈。為避免寫的太長，本次投石問路，只講退熱藥的合理使用（其它藥物均有使用原則，很講究的，不懂請(qǐng)咨詢專業(yè)人士或看我以后的帖子，不要自己隨便用），如果反映好我再寫其它幾類哈。

        一是品種的選擇。國際公認(rèn)的兒童退熱藥只有兩種老藥，一個(gè)是對(duì)乙酰氨基酚（paracetamol），也就是我們俗稱的撲熱息痛，國內(nèi)的泰諾林、百服嚀，香港的必理通，澳洲的Panado，德國的paracetamol等都是這貨。另一個(gè)是布洛芬（ibuprofen），諸如國內(nèi)的美林、迪爾諾，英國和德國的Nurofen等。兩者的退熱效果沒有明顯差異，均可作為首選，服藥后30分鐘左右開始起效，經(jīng)過多年評(píng)價(jià)，常規(guī)劑量下都很安全。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)上講，布洛芬的單次退熱維持時(shí)間會(huì)稍長。文獻(xiàn)中提到布洛芬的胃腸道反應(yīng)稍多，可以餐后或隨餐服用，但不要與其它藥物同服。兩藥均推薦3個(gè)月以上寶寶使用，如果是3個(gè)月以下的寶寶，盡量使用對(duì)乙酰氨基酚，即使寶寶有輕度脫水也可以使用。如果寶寶出水痘了或者診斷為川崎病，盡量不選擇布洛芬，可能會(huì)引起寶寶腎損傷。發(fā)熱引起的哮喘不是藥物的禁忌癥，兩種藥物都可以選擇。

        二是劑量的選擇。國內(nèi)制劑大多為單一規(guī)格，寶媽只需按照說明書根據(jù)寶寶的體重和年齡給予對(duì)應(yīng)的劑量即可。國外制劑多為多種規(guī)格，既在包裝上標(biāo)明適用的年齡段（其實(shí)就是藥物濃度不同），寶媽在購買時(shí)需要注意。如果不小心購買錯(cuò)了也不必互相埋怨或丟棄，按照推薦劑量和頻次服用即可。雖然有點(diǎn)麻煩，但推薦以體重作為寶寶單次服藥量計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)乙酰氨基酚的單次推薦劑量為10-15mg/kg，24小時(shí)內(nèi)最多使用4次，每次間隔最少6小時(shí)，如果寶寶有黃疸要減量至單次5mg/kg。寶媽可以先嘗試10mg/kg，觀察退熱維持時(shí)間，如果少于4小時(shí)再在下次服用時(shí)加量。國外制劑多按照15mg/kg進(jìn)行推薦，寶媽可以自己計(jì)算單次給藥量。布洛芬的推薦劑量為10mg/kg，24小時(shí)內(nèi)最多使用4次，也是每次間隔最少6小時(shí)。

        三是劑型的選擇。口服液、混懸劑、滴劑都是寶寶的首選，各廠家添加的矯味劑不同，寶媽可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和寶寶的適應(yīng)程度進(jìn)行選擇。但當(dāng)寶寶嘔吐頻繁、難以口服時(shí)不要強(qiáng)喂，使用肛門栓劑替代。

       此外，雖然有證據(jù)顯示單一藥物退熱失敗后交替使用第二種藥物會(huì)在1小時(shí)內(nèi)使體溫下降（崔XX醫(yī)師推薦交替使用的原因），但寶寶的舒適度卻并沒有明顯改觀，這就與我們降溫的目的背道而馳了，且這種使用方式的安全性研究十分有限，因此不建議兩種藥物交替使用。兩種藥物的機(jī)制都已研究的非常清楚，臨床退熱效果很好，如果多次使用單一藥物后體溫沒有明顯下降請(qǐng)立即就醫(yī)。有寶媽怕寶寶打完疫苗后發(fā)燒，提前給寶寶服用退熱藥，也是不可取的。祖國醫(yī)學(xué)博大精深，中藥退熱也有些妙招，比如“安宮牛黃丸”，常在西藥效果欠佳的時(shí)候有起效，但缺乏詢證證據(jù)支持其安全性，因此絕不做首選，也不推薦化學(xué)藥與中（成）藥聯(lián)合使用（中藥成分復(fù)雜，與西藥相互作用說不清楚，還有些中成藥中混雜西藥成分，造成劑量加大），所謂的中藥退熱注射劑（如清開靈等）更是絕對(duì)不推薦給寶寶使用。

    最后祝各位寶媽寶寶新年快樂。