接觸性皮炎

接觸性皮炎系皮膚接觸外界致敏或刺激物質(zhì)后，在接觸部位引起急性炎癥反應(yīng)。

【病因及發(fā)病機(jī)理】

本病按發(fā)病機(jī)理不同大體上可分為原發(fā)刺激與變態(tài)反應(yīng)兩種類型，臨床所見以后者為多。

一、原發(fā)刺激性接觸性皮炎該型患者無選擇性，是皮膚或粘膜對外界刺激物的直接反應(yīng)。發(fā)病與否主要取決于接觸物質(zhì)刺激性強(qiáng)弱，同機(jī)體自身關(guān)系不大。通常引起皮炎的物質(zhì)本身具有強(qiáng)烈刺激性，是同它接觸的人都可病。例如任何人由于于不慎皮膚接觸上濃硫酸，不久之后肯定會發(fā)生皮膚急性炎癥。有人提出，原發(fā)刺激物損傷表皮細(xì)胞后，細(xì)胞中的溶酶體由于崩解而釋放出酸性酸酶等溶蛋白酶，可參與破壞皮膚組織，對本型皮炎的發(fā)生可起到一定作用。能夠引起本型皮炎的接觸物質(zhì)最常見是化工原料，諸如強(qiáng)酸強(qiáng)堿等。某些刺激性較弱的物質(zhì)，如肥皂、有機(jī)溶劑，某些工業(yè)原料等，若長期反復(fù)接觸接觸也能引起皮炎。

二、變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎：由于此型皮炎的接觸物質(zhì)往往不具有強(qiáng)烈刺激性，僅僅是有過敏素質(zhì)的人接觸該物質(zhì)方能發(fā)病。所以這一型皮炎，只發(fā)生于少數(shù)的敏感者，而對大多數(shù)人并不用擔(dān)心。

一般的物多是小分子化學(xué)物質(zhì)，故不具有抗原性，屬于半抗原。它須與表皮內(nèi)載體蛋白結(jié)合后才能形成完全抗原。從而獲得抗原性，然后作用于機(jī)體，最終導(dǎo)致IV型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。但經(jīng)觀察研究已注意到本型皮炎和體液免疫也有關(guān)系。換句話說，變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎的發(fā)生，不單是T細(xì)胞的作用，B細(xì)胞的作用也不可小看。此外，表皮中的郎格罕細(xì)胞（Langerhams cell）在本型皮炎所起的作用亦應(yīng)值得關(guān)注，因該細(xì)胞具有運(yùn)送、處理和傳遞抗原信息的能力。

可以引起變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎的外界物質(zhì)甚多，其中最主要是化學(xué)物質(zhì)，象香水、各種潤膚美容香脂、雪花膏、口紅等化妝用品；肥皂、塑料、橡膠等化學(xué)制品；清涼油、紅汞、磺胺藥膏、抗生素軟膏等外用藥物：油漆、染料、殺蟲劑等化學(xué)產(chǎn)品及鎳、鉻等金屬物品。另外，植物性能引起皮炎有漆樹、蕁麻、銀杏、無花果等。尚有動物的皮革、毛、羽毛等也可引起本型皮炎。

【臨床表現(xiàn)】

接觸性皮炎癥之臨床往往以急性發(fā)病為常見，若刺激物必原發(fā)性刺激物，一般在接觸后，短者幾分鐘，遲的數(shù)小時內(nèi)即可發(fā)病；如果是致敏物于初次接觸，須經(jīng)4日以上的潛伏期，但再次復(fù)發(fā)者多在24小時內(nèi)起病。

皮損慣發(fā)于接觸致病物質(zhì)的部位，但遇敏感性增高的病人，也可以涉及到遠(yuǎn)離接觸物的其他部位。由于露出部位是最容易同外界物質(zhì)接觸，故該部也是本好發(fā)部位。接觸性皮炎病情輕重的程度，損害之形態(tài)和范圍，主要取決于致病物質(zhì)的性質(zhì)、濃度、接觸方式和時間以及機(jī)體之耐受性或敏感性。若輕癥患者，僅僅是紅斑、丘疹而已；如病性重者，可呈現(xiàn)水皰、中、大小皰、糜爛、滲出，甚至潰瘍壞死。但就皮炎總體而言，本病皮疹較單一，缺乏多形性皮損，即其損害多處于同一時期的皮疹。病變處境清晰可辨，腫脹較顯著，在組織疏松處，如眼瞼、外陰等部位尤甚。

病人自覺患處瘙癢，且常伴有燒灼感。屬原發(fā)刺激型接觸性皮炎，還可呈疼痛。皮炎劇烈的患者，有時還可發(fā)生全身癥狀，如渾身欠適、發(fā)熱、畏寒等。

接觸性皮炎有自限性，原因去除后，大約兩周左右可痊愈。本病無復(fù)發(fā)傾向，若不再接觸原致病物則不復(fù)發(fā)，但如果長期反復(fù)接觸致病物質(zhì)時，可演變成為慢性皮炎而使病變處呈苔蘚樣變。此外，臨床上還能偶見多次接觸致病物質(zhì)后而脫敏。

【診斷與鑒別診斷】

依據(jù)有接觸致病物質(zhì)史，損害發(fā)生于接觸部位，皮損單一，缺乏多形性，界限分明及自覺癢甚等臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，一般可做出診斷。必要時尚考慮施行斑貼試驗(yàn)以輔助診斷。

變態(tài)反應(yīng)性接觸性炎應(yīng)與急性濕疹相鑒別（如下表）

表10-1接觸性皮炎與急性濕疹鑒別

【治療】

首先應(yīng)積極查找病因，盡快除去病物質(zhì)，但要注意保護(hù)患處，避免手抓及其它有害物質(zhì)再刺激。如由堿性物質(zhì)招引皮炎，可用弱酸去洗；倘若酸性物質(zhì)引發(fā)者，可取12％碳酸氫鈉溶液沖洗中和。與此同時，囑咐患者今后避免再接觸致病物質(zhì)。

一、內(nèi)用療法

（一）抗組胺類藥，本品內(nèi)服，可視為常規(guī)療法，對止癢，縮短病程有裨益。

（二）雷公藤內(nèi)服：每次片，每日三次，對變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎有較好療效。

（三）皮質(zhì)炎固醇激素：對病情嚴(yán)重者，多主張采用激素短程療法，如應(yīng)用強(qiáng)的松30－40mg，早晨一次頓服，連用5天，收效斐然。

（四）鈣劑：多使用10％葡萄糖酸鈣10ml，靜注，每日一次，5次為一療程。

（五）病變處腫脹嚴(yán)重者，特別發(fā)于面部時，可采取以下措施，可能促進(jìn)早日消腫。

1．10％葡萄糖溶液500ml , 靜滴或50％葡萄糖溶液100ml，靜注，每天一次。

2．應(yīng)用利尿藥，如安體舒通20mg，3次／日或雙氫克尿噻25mg，23次／日.

二、外用療法

對癥處置，其原則與急性濕疹相同（見本章第二節(jié)）。此外必須牢記本病外用藥有三大禁忌：其一，忌選具有強(qiáng)烈刺激作用的藥品為主藥；二則主藥濃度寧低勿高；其三，急性期通常不采用酊劑，軟膏等劑藥。

【預(yù)防】

平時多注意加強(qiáng)自身防護(hù)，避免再去接觸已發(fā)生過接觸性皮炎的致病物質(zhì)。日常生活中慎用容易引起致敏的外用藥，如磺胺藥膏或高濃度之化學(xué)物質(zhì)。至于使用藥物或其它方法脫敏不宜提倡。

濕疹

所謂濕疹，緣于本病損害處具有滲出潮濕傾向之征，故名。該病可稱得最常見的皮膚病，在部隊(duì)中也不乏此種患者。中醫(yī)文獻(xiàn)有數(shù)十種病名與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為濕疹的表現(xiàn)很相似，如浸淫瘡、濕癬、四灣風(fēng)等。

【病因及發(fā)病機(jī)理】

濕疹的病因及發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，涉及體內(nèi)、外多種因素。變態(tài)反應(yīng)在濕疹的發(fā)病機(jī)制上占有很重要的位置，濕疹可能發(fā)生在皮膚的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。本病常常發(fā)生于具有過敏素質(zhì)的個體。凡有此素質(zhì)的人，對體內(nèi)外各種致敏物質(zhì)，如食物中蛋白質(zhì)，尤其是魚、蝦、蛋類及牛乳，還有化學(xué)物品、植物、動物皮革及羽毛、腸道中寄生蟲，感染灶等的作用較正常人容易發(fā)生過敏反應(yīng)。有的甚至連日光、風(fēng)熱、寒冷等物理刺激皆可誘發(fā)濕疹。

此外，濕疹的發(fā)生，有時還可能同神經(jīng)功能障礙、內(nèi)分泌失調(diào)、消化不良、腸道疾病、新陳代謝異常等有一定的關(guān)系，一言以蔽之，濕疹的發(fā)病往往是諸種因素共同相互作用所致的。誠然，臨床上也可見到，由于堅(jiān)持鍛煉身體或環(huán)境改變，使?jié)裾畈p自然消退而獲痊愈。

還必須指出，濕疹易復(fù)發(fā)，原因何在？有人解釋為這是患者敏感性增高以及致敏物質(zhì)的多源性之緣故。

【臨床表現(xiàn)】

濕疹臨床癥狀變化多端，但根據(jù)發(fā)病過程中皮損表現(xiàn)不同，可將本病分為急性、亞急性和慢性三種類型，茲分述如下：

一、急性濕疹

本型濕疹可發(fā)生在全身任何部位，但往往較易見于頭部，四肢屈側(cè)、陰部、手足背等部位。常呈對稱分布，一般為局限在某些部位，而全身泛發(fā)性濕疹甚少見。

皮膚損害表現(xiàn)為多形性，即紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂、脫屑等各種皮疹可互見。也就是說，在同一病變處，于同一時期內(nèi)，可出現(xiàn)上述3～4種以上損害?；继?SPAN lang=EN-US>炎癥反應(yīng)通常較明顯，尤其中央部位更為顯著，往往伴有糜爛、滲出、。但病損境界不清楚，腫脹也較輕。

自覺癢甚，其瘙癢程度與發(fā)病部位，個人耐受性的不同而有所差異。癢以夜間尤甚，癥情厲害，可影響睡眼。還有因搔癢而易并發(fā)細(xì)菌感染，從而引發(fā)毛囊炎、癤腫、膿皰瘡、淋巴管炎、淋巴腺炎等化膿性皮膚病。

急性濕疹如經(jīng)妥當(dāng)處置可獲痊愈，但易復(fù)發(fā)。臨床上也時常觀察到由本型濕疹移行為亞急性或慢性濕疹。

二、亞急性濕疹

當(dāng)急性濕疹炎癥反應(yīng)緩解、紅腫、滲出明顯減輕。整個病變以丘疹為主，間有輕度糜爛，少量滲液、且伴有少許結(jié)痂或鱗屑、則可稱之為亞急性濕疹。

此期濕疹，主觀癢依然存在，病程可達(dá)數(shù)周之久。倘若病性遷延不愈者，可演變成慢性濕疹；如果處理欠當(dāng)，癥情迅速惡化劇變，還可逆轉(zhuǎn)為急性濕疹。

三、慢性濕疹

該型濕疹可以在發(fā)病伊始就呈慢性型，但多數(shù)是從急性、亞急性演變而成，還可見于急性濕疹反復(fù)在同一部位發(fā)生，最終轉(zhuǎn)變成慢性濕疹。

慢性濕疹好發(fā)于四肢，如手足、小腿、肘窩、窩等處，分布也多對稱。皮損常是局限型，呈皮膚增厚、浸潤彰明、往往成苔蘚樣變，色素沉著屢見不鮮，境界分外清晰。

患者常訴說劇癢難忍，遇熱或夜幕降臨時尤甚。病情纏綿，經(jīng)年累月難得痊愈。在此期間，如局部治療處理欠當(dāng)或飲食刺激性食物，可使慢性濕疹急性發(fā)作，這時其臨床表現(xiàn)如同急性濕疹。

濕疹還可憑依發(fā)生部位不一樣而患處命名?，F(xiàn)簡述如下：

耳部濕疹：慣發(fā)在耳后皺襞處，中醫(yī)稱旋耳瘡。皮損呈紅斑、糜爛、滲出少許、結(jié)痂及皸裂。多對稱分布、癢感較著、易并發(fā)感染。以兒童患者占多數(shù)。

乳房濕疹：多見于女性，常在哺乳期易患此病。好發(fā)于乳頭、乳暈及其周圍，往往雙側(cè)同時受累。皮疹呈紅斑、浸潤、糜爛、滲出及結(jié)痂，有時伴皸裂。自覺癢甚，且有輕度痛感。若停止哺乳，癥狀可迅速改善，直至獲痊愈。

手部濕疹：本型最大特點(diǎn)是易受氣侯影響，多見冬天加重，而夏季緩解。常常侵犯指背，皮損表現(xiàn)浸潤增厚較明顯，可伴皸裂及脫屑。奇癢難名，往往因洗滌劑等刺激而招致病情惡化。

小腿濕疹：此型臨床較為常見，好發(fā)生在脛部內(nèi)、外側(cè)面，分布對稱，皮疹表現(xiàn)與急性或慢性濕疹相同。某些患者并發(fā)靜脈曲張，多在小腿下三分處，患處因血液回流障礙，可引起慢性瘀血，局部色素沉著頗著，有的還可發(fā)生貴瘍。

女陰或陰囊濕疹：發(fā)生于女陰或陰囊部位，皮損呈紅斑、糜爛及滲出，也可出現(xiàn)苔蘚樣變，色素沉著明顯，該部濕疹、由于神經(jīng)分布豐富故自覺奇癢難忍。

肛門濕疹：病發(fā)于肛門處，亦可涉及附近皮膚，皮損常為浸潤肥厚，濕潤或少許滲出，也能引起皸裂。劇癢。

除上述以外，在臨床上還有部分濕疹，其癥狀表現(xiàn)非同尋常。為此，將這些濕疹稱為特殊型濕疹，現(xiàn)介紹如下：

一、傳染性濕疹樣皮炎：

此病常繼發(fā)于細(xì)菌性化膿性皮膚病，如中耳炎、潰瘍、瘺管及褥瘡等。從上述病灶中排出分泌物，而使其周圍皮膚受刺激或致敏所引發(fā)的皮膚病。損害以感染病灶為中心向周圍擴(kuò)展和漫延，表現(xiàn)為腫脹、紅斑、水皰、膿皰、糜爛、滲出及結(jié)痂等。病變處可出現(xiàn)同形反應(yīng)，即皮損與機(jī)械性損傷的形狀相一致。自覺瘙癢或輕度痛感。

二、自體敏感性濕疹

本型濕疹亦稱自體敏感性皮炎常認(rèn)為患者對自體內(nèi)部皮膚組織所產(chǎn)生的物質(zhì)過敏而引發(fā)。這種濕疹在發(fā)病之前，身體某處已有一個濕疹病灶或其它皮膚病。皮損呈全身泛發(fā)性對稱性濕疹樣變。間以小水皰或丘皰疹為主，也可出現(xiàn)同形反應(yīng)，即皮損沿抓痕呈線狀排列。此種濕疹往往在上述原發(fā)病灶急性發(fā)作7～10天后才致病。自覺癢甚。本病癥狀可隨原發(fā)病灶好轉(zhuǎn)而改善或消失。

三、嬰兒濕疹

本病是嬰幼兒期最常見的皮膚病，多為滿月后方發(fā)病。慣發(fā)于頭面部，其他地方也可被波及。皮疹表現(xiàn)與急性或亞急性濕疹相同，時作時休，容易復(fù)發(fā)。劇癢難忍，故夜間哭鬧、躁動不安。常伴有胃腸道癥狀，如腹瀉等。目前，不少學(xué)者認(rèn)為嬰兒濕疹是異位性皮炎之嬰兒型，但對此還有異議，理由為還有部分嬰兒濕疹不是異位性皮炎。故此，提倡還可沿用嬰兒濕疹之病名。

四、錢幣狀濕疹

又稱貨幣樣濕疹。常發(fā)生為手背、四肢伸側(cè)及臀部，往往對稱分布，以冬秋季節(jié)多見。皮損形狀似錢幣，園形或類園形，直徑約2～5cm，損害為紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)丘疹或丘皰疹，間可見滴狀糜爛及滲液。甚癢，病程呈慢性經(jīng)過，對治療反應(yīng)尚好，但也易復(fù)發(fā)。

【診斷與鑒別】

主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，診斷較容易。急性濕疹皮疹表現(xiàn)為多形性、對稱分布，傾向滲出；慢性型皮損呈苔蘚樣變；亞急性損害介于上述兩者之間。自覺瘙癢劇烈；容易復(fù)發(fā)。對特殊型濕疹應(yīng)注意其獨(dú)特臨床癥狀，診斷也不困難。

急性濕疹應(yīng)與接觸性皮炎鑒別（詳見本章第一節(jié)）。

慢性濕疹需同神經(jīng)性皮炎鑒別（詳見下表）

表10-2 慢性濕疹與神經(jīng)性皮炎別

【治療】

本病應(yīng)盡量去除可疑的病因，但通常不易辦到；避免對病變處任何不良刺激，如手抓、水洗、用力揩擦和某些不適宜的治療；忌食致敏性或刺激性食物，象飲酒、喝咖啡、食海鮮、蛋、乳、蒜、辣等。

一、內(nèi)用療法

（一）抗組胺藥物：組胺受體H₁拮抗劑，如苯海拉明、非那根、撲爾敏、賽庚啶等是各型濕疹常用藥，既可單用或聯(lián)用，還可與鎮(zhèn)靜藥伍用。

（二）鎮(zhèn)靜劑：常用于瘙癢劇烈者，往往與抗組胺藥聯(lián)用，這類藥品以安定、眠爾通及魯米那等較常用。

（三）鈣劑或奴夫卡因療法：對急性濕疹或全身泛發(fā)者最為適宜，可用鈣劑靜注或內(nèi)服；也可應(yīng)用佛夫卡因靜滴，初次用量可按奴夫卡因每日每公斤mg 計(jì)算，加入5％葡萄糖液，配成0.1％奴夫卡濃度、靜滴。以后可逐漸增加用量，直至奴夫卡因每天500mg為止，每天靜滴一次，10次為一療程。

（四）維生素類：維生素B¹、B¹²、C、E煙草酸及菸酰胺等均可用于治療濕疹，其中常用維生素C抗組胺藥合同，可能提高療效。

（五）皮質(zhì)類固醇激素：多用來治療自體敏感性濕疹或傳染染性濕疹樣皮炎，往往與抗生素聯(lián)合應(yīng)用，常能迅速奏效。但對非特殊型濕疹、皮質(zhì)激素療法不宜提倡。

（六）雷公藤片：內(nèi)服，每次～2片，每日三次，對某些濕疹患者有一定效果。

（七）中醫(yī)中藥治療

急性濕疹以祛風(fēng)、清熱、利濕為治則，常用消風(fēng)散或胃芩湯加減。但發(fā)于下肢應(yīng)用四妙散更好；在陰部選龍膽瀉肝湯為妥。

慢性濕疹以養(yǎng)血祛風(fēng)、養(yǎng)血潤燥或生津潤燥尤宜，多用當(dāng)歸飲子、養(yǎng)血潤膚湯、潤膚飲等加減。

二、外用療法

外用藥中的主藥多選具有止癢、消炎作用的角質(zhì)促成劑或皮質(zhì)激素。

外用藥劑型的挑選應(yīng)依據(jù)臨床皮損表現(xiàn)來酌定，如紅腫明顯，滲出多者應(yīng)選溶液冷濕敷，4次／日；為紅斑、丘疹時可用洗劑、乳劑、泥膏、油劑等；呈水皰、糜爛者需用油劑；表現(xiàn)為鱗屑、結(jié)痂者當(dāng)用軟膏；若苔蘚樣變者多擇泥膏、軟膏、乳劑、涂膜劑、酊劑及硬膏等。

三、基它療法

慢性濕疹久治無效，可酌選淺層X線照射，放射同位素³²P、⁹⁰Sr敷貼治療或冷凍療法。此外，還可采用皮質(zhì)激素局部注射封閉，如選強(qiáng)地松龍注射液，以0.25%奴夫卡因或生理鹽水稀釋2.5mg/ml后行患處皮下浸潤注射，每周1～2次，約4～8次可獲良好。

異位性皮炎

本病又名異位性濕疹或遺傳過敏性濕疹。異位性皮炎這一病名為1933年由瓦也斯（Wise）及蘇茲伯格（Sulzberger）最早提出的。而“異位性”一詞為柯卡（coca）于1925年首先倡議，其含義是：患者或家族成員易罹患哮喘病、枯草熱、過敏性鼻炎、蕁麻疹、濕疹等疾病史；對異種蛋白過敏；病人血青中lgE值增高；患者血青中嗜酸性白細(xì)胞增多。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

異位性皮炎病因和發(fā)病機(jī)制頗為復(fù)雜，至今為止尚未完全闡明。

該病原因之一遺傳性過敏素質(zhì)格外惹人注意，患者本人及其家族中成員對某些體內(nèi)外物質(zhì)的敏感性往往高于正常人。據(jù)統(tǒng)計(jì)表明：雙親皆有“異位性”表現(xiàn)者約70％后代也可呈“異位性”；若父母中僅一方見“異位性”則子女大致半數(shù)可見有“異位性”；然而在“異位性”病人中還有40％的父母未發(fā)現(xiàn)“異位性”。

本病的變應(yīng)原以食物，特別是蛋白質(zhì)食品尤為常見。另外，通過呼吸道吸入的各種物質(zhì)，如屋塵、花粉、動物之毛及皮屑等亦不能忽視。通常認(rèn)為嬰兒期似乎是以食物過敏為主，而兒童期后卻對吸入物過敏居多。

除上述以外，季節(jié)氣侯變化、精神緊張、強(qiáng)烈搔抓刺激、出汗等均易使本病病情加劇。

異位性皮炎發(fā)病機(jī)制既可以是變態(tài)反應(yīng)，也有非變態(tài)反應(yīng)。其中有許多問題尚未獲得一致結(jié)論，而且有些是相互矛盾的。對此需要今后努力實(shí)踐，積極去探討研究。

【臨床表現(xiàn)】

異位性皮炎可分為嬰兒期、兒童期和成人期三個階段。

一、嬰兒期異位性皮炎

本型臨床表現(xiàn)與嬰兒濕疹相同，兩者難于區(qū)分（詳見本章第二節(jié)）?；純嚎稍?SPAN lang=EN-US>2歲左右癥狀逐漸緩解，甚至自愈。其中有些患者至兒童期或成人期可再次復(fù)發(fā)；還有部分病人遷延不愈，可持續(xù)發(fā)展到兒童期，直至成人期。

二、兒童期異位性皮炎

此型多見于嬰兒濕疹愈后，到6～10歲時再次發(fā)?。灰部梢宰詪雰浩诔掷m(xù)演變而來；還有少數(shù)患者至兒童時期方始發(fā)病。

兒童期異位性皮炎又可分型，即濕疹型和癢疹型。

濕疹型多發(fā)于四肢屈側(cè)，特別是肘窩和腘窩。皮損表現(xiàn)與成人的亞急性或慢性濕疹酷似。常見為多數(shù)密集小丘疹、丘皰疹和小水皰，往往相互融合成片，部分呈苔蘚樣變。

癢疹型好發(fā)于四肢伸側(cè)及背后，皮疹表現(xiàn)為全身性疏散分布的米粒至黃豆大丘疹、損害處干燥，陳舊皮損小而硬。病變處抓痕累累，往往伴有局部淋巴結(jié)腫大。

兒童期異位性皮炎自覺奇癢，以癢疹型尤甚，可因搔抓以至繼發(fā)細(xì)菌感染。病程呈慢性經(jīng)過，常反復(fù)發(fā)作，可逐漸痊愈或發(fā)展遷延為成人期異位性皮炎。

三、成人期異位皮炎

本期病人多有嬰兒期或兒童期異位性皮炎之病史。皮損慣發(fā)于四肢屈側(cè)、頸部、也可發(fā)生于前額、眼瞼、手背等處。還偶有全身泛發(fā)者。病變較局限，皮疹多呈苔蘚樣變或淡紅色丘疹性片塊，表面可見細(xì)鱗屑附著和色素沉著。

患處瘙癢非常，往往因搔癢劇烈而繼發(fā)感染。病程為慢性經(jīng)過，病性時輕時重，最終亦可逐漸痊愈。

異位性皮炎典型患者要經(jīng)歷上述三個階段的表現(xiàn)，即嬰兒期，兒童期和成人期。但也可不出現(xiàn)嬰兒期而直接進(jìn)入兒童期或成人期異位性皮炎。有些患者僅有異位性皮炎表現(xiàn)，某些病人除有鼻炎外，還可伴發(fā)其他過敏性疾病，如支氣管哮喘、蕁麻疹、過敏性鼻炎等。個別患者可伴發(fā)白內(nèi)障和視網(wǎng)膜剝離，此外，本病患者往往伴有皮膚干燥、毛囊角化、掌紋增多及皮膚白色劃痕征現(xiàn)象。異位性皮炎易引起細(xì)菌感染或并發(fā)病毒性皮膚病。

【實(shí)驗(yàn)室檢】

本病患者血液中嗜酸性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多；病人血液清中lgE升高，用被動轉(zhuǎn)移試驗(yàn)可測知；用特異抗原做皮試可呈陽性即發(fā)反應(yīng)。

【診斷與鑒別診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)對嬰兒期異位性皮炎可以作出診斷，而其它期異位性皮炎，還須結(jié)合輔助檢查方能作出診斷。

本病同嬰兒濕疹鑒別，關(guān)鍵為于前者有“異位性”，而后者無此表現(xiàn)。

異位性皮炎還應(yīng)與嬰兒脂溢性皮炎相鑒別，后者多為生后第3～4周開始發(fā)病。皮疹為紅斑和油性鱗屑，缺乏多形性特點(diǎn)。好發(fā)于頭部，亦可累及眉部、鼻唇溝、耳后、頸部等處。自覺輕癢或不癢。預(yù)后良好，往往于數(shù)月之內(nèi)可痊愈。

【治療】

盡量尋找發(fā)病原因并去除之，但較困難；注意調(diào)整飲食，切忌過飽，避免進(jìn)食易致敏的物品，如喂食牛乳、雞蛋白、柑桔等；哺乳母親以清淡飲食為好，貝類食物及酒類應(yīng)禁用；盡量減少外界不良刺激、如手抓、外用肥皂、熱水燙洗等；衣著應(yīng)較寬松、輕軟，避穿毛制品或尼龍織品；本品忌種牛痘，避免接觸新近種過牛痘或單純皰疹患者，以防發(fā)生牛痘樣疹或水痘樣疹。

一、內(nèi)用療法

（一）抗組胺類藥：可選用1～2種抗組胺藥內(nèi)服，對嬰兒期異位性皮炎可用0.2％苯海拉明糖漿，2～4mg/kg .d ，分三次服用。

（二）鎮(zhèn)靜劑：為加強(qiáng)止癢效果，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、常用魯米那（小兒劑量為0.5～1mg.次）或冬眠靈，（小兒劑量是0.5～1mg/kg.、次）。往往與抗組胺藥伍用，可能提高療效。

（三）助消化藥：可酌選酵母片、乳酶生、維生素B1等口服以幫助消化，對促進(jìn)本病好轉(zhuǎn)或康復(fù)有裨益。

（四）皮質(zhì)類固醇激素：僅適用于頑固、重癥的成人期異位性皮炎，使用小劑量短療程的治療，如強(qiáng)地松20～30mg/日，可獲較滿意效果。對其它期的異位性皮炎，不主張采用皮質(zhì)類固醇激素療法。

（五）抗生素：若有繼發(fā)細(xì)菌感染者必要應(yīng)用抗生素，可選擇麥迪霉素、紅霉素等，但最好不用青霉素，因本病患者青霉素過敏的發(fā)生率較高，故應(yīng)予重視。

（六）中醫(yī)中藥治療：可參考本章第二節(jié)。

二、外用療法

對癥處置，治則和用法與濕疹相同。

藥物性皮炎

藥物性皮炎可簡稱為藥疹，系指藥物通過內(nèi)服、注射或別的途徑進(jìn)入機(jī)體后，引起皮膚粘膜炎癥反應(yīng)。病情嚴(yán)重的患者，可伴有內(nèi)臟損害，甚至死亡。

事物總是一分為二的，如同“水能載舟，也可覆舟”一樣，藥物既可治病救人，也能致病害人。據(jù)一些單位統(tǒng)計(jì)，藥疹發(fā)病率約占門疹初疹患者的0.5～2.3%，隨著人民生活日益改善和醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，該病發(fā)病率無疑將會增加。為此，醫(yī)務(wù)工作者須要掌握藥疹的有關(guān)知識，以盡量減少本病的發(fā)生。

【病因與發(fā)病機(jī)理】

藥物是藥疹發(fā)生的外因，這是不言而喻。藥物這個外因中有藥物中的雜質(zhì)、劑量、種類、用藥途徑、聚積作用及抗原性等諸多因素與藥疹發(fā)生有一定關(guān)系，但相比之下，我們認(rèn)為藥物的抗原性是引起藥疹最重要的原因。眾所周知，藥物大多數(shù)是小分子化學(xué)物質(zhì)，只能算是半抗原，它必須與機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合后變成全抗原，這時藥物才具有抗原性。臨床上使用抗原性越強(qiáng)的藥物，其產(chǎn)生藥疹的機(jī)會也就越多。如抗生素劑、解熱鎮(zhèn)痛藥類、安眠鎮(zhèn)靜劑、磺胺藥制品等四大類，是引發(fā)藥物性皮炎最常見的藥物，約占所有藥疹的半數(shù)以上，當(dāng)然還有抗癲癇藥、吩噻嗪類等藥品所引起的藥疹、也甚引人矚目。在這里必須指出，昔日認(rèn)為藥疹主要是西藥引起的。但最近幾年觀察，隨著中草藥劑型創(chuàng)新改革和臨床廣泛應(yīng)用，由中草藥引發(fā)的藥疹之報告也屢見不鮮，故應(yīng)引為警惕。更值得注意的是，引起藥疹的原因，有時較隱蔽而容易被疏忽，這大概有以下幾種情況：第一，某些有藥物作用的食物或飲料中所含色素或香料，它們的本質(zhì)也具有藥物之作用。因此，亦能引起過敏反應(yīng)；第二，藥物有時以意想不到方式進(jìn)入機(jī)體，例如飲食注射過青霉素奶牛的乳，吃含有防腐劑或抗菌制品的食物，這時藥物可不知不覺地進(jìn)入人體；第三，交叉過敏，即對化學(xué)結(jié)構(gòu)式相似的藥物也引起過敏反應(yīng)，象對普魯卡因過敏的人，服用磺胺藥后也可以引起藥疹，因上述二種藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式很相似，以上情況，往往可導(dǎo)致誤診，故應(yīng)予足夠重視。

另外，藥疹的發(fā)生尚有一個更為主要之原因，那就是人的因素，即人所共知的內(nèi)因，換名話說，唯有人（具有過敏體質(zhì)）對該藥物產(chǎn)生了敏感性，否則也不會引起藥疹，這是外因必須通過內(nèi)因起作用的緣故。因此，服藥的人雖多，但發(fā)生藥疹的畢竟是少數(shù)。

本病發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，尚有不少總是有待今后研究闡明。但皮膚病學(xué)才傾向認(rèn)為，大多數(shù)的藥疹仍是變態(tài)反應(yīng)所引起的。其主要根據(jù)如下：

一、藥疹發(fā)生有一定的潛伏期，首次用藥者須經(jīng)4～20日的潛伏期，倘若致敏狀態(tài)已形成后，則多數(shù)在十分鐘至24小時內(nèi)，即可發(fā)病。

二、藥疹的發(fā)生與藥物的劑量及其藥理作用無關(guān)。已發(fā)生過藥疹的人，即使應(yīng)用該致敏藥的很小劑量，仍然可再次發(fā)病。

三、某些病例可用致敏藥進(jìn)行脫敏。

四、痊愈后的患者，若應(yīng)用與原致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式相似的藥物、亦可引發(fā)藥疹，這就是前面已敘述過的交叉過敏；還有另一種情況，當(dāng)病人處于敏感狀態(tài)增高時，尚可對一些在化學(xué)結(jié)構(gòu)式毫不相關(guān)的藥物發(fā)生過敏反應(yīng)，這便是所謂的多價過敏或多原過敏。

五、本病采用皮質(zhì)類固醇激素、抗組胺類藥等抗過敏治療、可以獲得良好的效果。

除此之外，某些藥疹的發(fā)病機(jī)理可能與藥物毒性作用或光敏感作用有關(guān)。前者象藥物性剝脫性皮炎，一般認(rèn)為該病是藥物劑量使用過大或服用時間太久所致的毒性反應(yīng)；后者如內(nèi)服磺胺藥后，一旦暴露于陽光下，就可能發(fā)生皮炎。

【臨床表現(xiàn)】

本病患者必有用藥史，不少病人可以詢問得知既往有藥物過敏史。藥疹癥之臨床多種多樣，除少數(shù)為局限性外，常為全身泛發(fā)性對稱分布。皮損本身無特異性，可呈經(jīng)斑、紫斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰、糜爛、結(jié)痂、鱗屑等。同一種藥物在不同人身上，可出現(xiàn)不同類型的皮疹；反之，不同藥物在同一患者身上，可發(fā)生相同皮膚損害。自覺病損處有程度不一瘙癢感。不少藥疹患者還有發(fā)熱、渾身不適等全身癥狀。病性重篤的藥疹，可累及肝腎等臟器。茲將臨床上較常見的藥疹類型介紹如下。

一、固定性藥疹

此型藥疹頗具特色，皮損發(fā)生具有固定性，在患者初次發(fā)疹后，每次服藥再致病時，往往于原處復(fù)發(fā)皮疹，且常見逐次擴(kuò)大和增多的傾向。固定性藥疹是最多見的一種藥疹，約占全部藥疹的50％。以男性患者居多，男女之比9：1。一般認(rèn)為由第Ⅵ型反應(yīng)引起的。多由磺胺制劑、解熱鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等所招引?？股爻?SPAN lang=EN-US>四環(huán)素外，通常不引發(fā)本型藥疹。該病皮損多發(fā)于皮膚粘膜交界處、如口唇、陰莖等部位，數(shù)目不定，一般不對稱。皮疹為紅腫斑、大水皰及色素沉著斑，園形或橢園形，境界分明?；继幱凶茻岷宛W感，但缺乏全身癥狀，也不波及臟器。

二、麻疹或猩紅熱型藥疹

本型藥疹也較為常見，可能與Ⅵ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一般發(fā)病急驟，損害常累及軀干部或面頸部迅速向軀干和四肢擴(kuò)展。皮疹呈彌漫性鮮紅色斑疹或米粒大至綠豆大紅色斑丘疹。密集對稱分布。其形態(tài)極似麻疹或猩紅熱樣外觀，但皮損較多，色澤更鮮紅、瘙癢更劇烈。與此同時，常伴有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀，但比傳染病的麻疹或猩紅熱之癥狀輕些。內(nèi)臟一般不受累。半數(shù)以上病人，在去除病因（致敏藥物）2周后，皮疹損害有望完全消退。該型藥疹一般預(yù)后尚好，但也有個別患者，由于沒有及時停用致敏藥物而導(dǎo)致藥物而導(dǎo)致演變成剝脫性皮炎型藥疹。

三、剝脫性皮炎型藥疹

該型藥疹在各型藥疹中病情較為嚴(yán)重，在皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用之前，預(yù)后不佳、易致死亡。本病可能是Ⅵ型變態(tài)反應(yīng)所致，也有認(rèn)為是藥物毒性作用所引起的。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報告引起這一型藥疹的藥物有魯米那、胂劑、青霉素、磺胺藥、砜類藥品、鏈霉素、山道年、氨硫脲、復(fù)方阿斯匹林、異煙肼、大倫丁等，其中以魯米那為最常見。該型藥疹潛伏期較長、多在20日以上。皮損呈全身紅斑、腫脹、尤其面部水腫更顯著，常伴滲液和結(jié)痂。繼之出現(xiàn)一段較長時間的表皮剝脫期，全身可見大量脫屑，于手腳部位常呈手套襪套狀大片鱗屑剝脫。重者指甲、頭發(fā)均可脫落。多數(shù)患者伴有高熱、畏寒以及水電解質(zhì)平衡失調(diào)。部分的病人因肝、腎、造血器官受侵犯而引起全身衰竭、最終可能并發(fā)肺炎，繼發(fā)敗血癥或心力衰竭而致死亡。病程頗長，可持續(xù)一個月以上，甚至達(dá)到2-3個月。

四、大皰性表皮松解型藥疹

又名中毒性表皮壞死松解型藥疹，系所有藥疹中最嚴(yán)懲的一型。本病雖然發(fā)生率較低，但癥性重篤，予后多不良，死亡率甚高。致病藥物多為解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類制劑，笨巴比妥以及青霉素等。本型藥疹臨床表現(xiàn)以發(fā)病急劇、病情險惡、病程短暫為特征。皮疹初起為紅斑，可迅速擴(kuò)展，常在4天之內(nèi)遍及全身，皮疹中還常見有水皰或大水皰。并很快轉(zhuǎn)變成廣泛性松弛性表皮松解，其狀如燙傷樣，觸痛較明顯。病變處往往可查見表皮呈多數(shù)相互平行的長條皺紋?；疾恳撞疗贫纬纱笃?SPAN lang=EN-US>表皮剝露，即尼氏（Nikolsky）征陽性。眼、口腔、食道粘膜也常受累。胃腸、肝、腎、心、腦等臟器均可同時被侵犯。病人體溫可高達(dá)40℃左右。如無并發(fā)癥，患者可在3-4周內(nèi)痊愈，病程通常不逾一個月。

五、蕁麻疹和血管性水腫型藥疹

這一型藥疹可由第Ⅰ型或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)所引起，是過敏性疾患常見的皮膚表現(xiàn)之一。引起本病的藥物很多，其中以青霉素、血清、疫苗、磺胺類藥、器官浸劑、水揚(yáng)酸類藥等最易引起。皮疹表現(xiàn)為大小不等、形狀各異的風(fēng)團(tuán)，多泛發(fā)全身和對稱分布。藥物過敏反應(yīng)所致的蕁麻疹與普通的蕁麻疹往往無法區(qū)別。但常因前者發(fā)病急劇、皮損廣泛、顏色鮮紅、瘙癢強(qiáng)烈、皮疹損害消退所用時間較長而提示我們給予注意。

倘若風(fēng)團(tuán)損害發(fā)生于皮下組織疏松的陰部、眼瞼、口唇等部位時，可使病變處局部水腫著明，病情進(jìn)展較快，以致眼不能睜、口難開、陰部高度腫脹、自覺灼癢、此即謂之血管性水腫。當(dāng)這種皮損發(fā)生在喉頭處，可因聲門水腫窒息而危及生命，應(yīng)引起注意。

六、紫癲型藥疹

此型藥疹在臨床上又可分血小板減少和非血小板減少性紫癜二型；前者乃由藥物的作用使血小板減少而發(fā)生紫癜；后者系對藥物發(fā)生過敏反應(yīng)、導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管通透性增加而出現(xiàn)紫癜。兩型臨床表現(xiàn)皆經(jīng)紫癜為主，間也可見紅斑或其它皮疹，個別患者尚呈現(xiàn)血皰。病情輕者僅皮膚受累，重者則有風(fēng)濕性紫癜，腹性紫癜等。引起本型藥疹的最常見致病藥物是水揚(yáng)酸類衍化物及安乃近。其次為巴比妥類藥物、鏈霉素及磺胺藥等。

【診斷與鑒別】

根據(jù)有用藥史，有一定潛伏期、發(fā)病急、皮疹全身泛發(fā)、分布對稱、瘙癢較劇、停藥后病性好轉(zhuǎn)等一般可做出診斷。過敏反應(yīng)所引起的藥疹，為了掌握病人致敏藥物，必要時可施行過敏試驗(yàn)，常用有如下幾種：

一、皮膚劃痕試驗(yàn)：于前臂屈側(cè)表面，按常規(guī)消毒后，用無菌針頭在該處劃數(shù)條痕，以不出血為度，然后將被試驗(yàn)物輕搽其上。陽性反應(yīng)者多在10-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣反應(yīng)。這時可將被試藥物用水洗拭去。鑒于絕大多數(shù)藥物屬于半抗原，須與機(jī)體內(nèi)載體蛋白結(jié)合后方具有抗原性，故陰性結(jié)果不能排除藥疹。本試驗(yàn)可靠性較差。但要注意有皮膚劃痕癥者不作此試驗(yàn)。

二、皮內(nèi)試驗(yàn)：試驗(yàn)部位通常選擇前臂屈側(cè)皮面，于近手掌處先作一對照注射，然后向上5公分左右處做藥物皮試。陽性者可于5-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣反應(yīng)，且周圍繞以紅暈。嚴(yán)重反應(yīng)，尚可出現(xiàn)水皰或壞死，高度敏感者可誘發(fā)過敏性休克。本試驗(yàn)較可靠，應(yīng)用也較廣，但具有一定危險性，有人主張對容易引起嚴(yán)重反應(yīng)的藥物，最好先作皮膚劃痕試驗(yàn)，若為陰性再作本試驗(yàn)。但陰性者也不能排除診斷、其理同皮膚劃痕試驗(yàn)。

三、結(jié)膜囊試驗(yàn)：將被試藥物配成一定深度，滴少許于結(jié)膜囊內(nèi)。陽性者可于15－30分鐘內(nèi)結(jié)合膜出現(xiàn)腫脹及充血反應(yīng)。

四、放射免疫測定－放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)（radoallergosorbent test RAST）:該試驗(yàn)即用同位素標(biāo)記lgE抗體，測定藥物過敏病人血中lgE抗體的定量法。由于本試驗(yàn)所需的抗原物質(zhì)尚未解決好，故還不能普遍推廣應(yīng)用。

五、嗜堿性白細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)法：即在體處鏡下觀察抗原與抗體反應(yīng)時，嗜堿性白細(xì)胞顆粒有溶解脫失現(xiàn)象。試驗(yàn)可分直接和間接法，前者即用患者的嗜堿性白細(xì)胞與致敏藥物作用使嗜堿性白細(xì)胞出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象；后者系取兔嗜堿性白細(xì)胞同病人血青加致敏藥物的作用可間接觀察兔嗜堿性白細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象。本試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)較安全，無任何危險性。

總而言之,前三種方法不一定可靠，而且還具有一定危險性，特別是第二種方法。故除非絕對必要，否則不宜提倡。后面介紹二種試驗(yàn)是在體外進(jìn)行，還是可以創(chuàng)造條件進(jìn)行應(yīng)用。僅能作為第Ⅰ型藥物變態(tài)反應(yīng)的檢法。如臨床上遇到必要時，還是可以創(chuàng)造條件進(jìn)行應(yīng)用。

藥物性皮炎臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，可模仿許多疾病的發(fā)疹、故藥疹必須與相關(guān)的發(fā)疹疾病鑒別。

一、傳染病（麻疹、猩紅熱）：無用藥史，全身中毒癥狀較明顯、皮疹色澤不如藥疹鮮艷，自覺不癢或輕癢，傳染病還有各自固有體征，如猩紅熱有楊梅舌及口周圍蒼白圈，皮膚轉(zhuǎn)白試驗(yàn)陽性。麻診頰粘膜可查見科氏斑。

二、非藥致敏的蕁麻疹、多形紅斑等；無服藥史，病情較緩和、疹色較不鮮艷，皮損廣泛分布稍差，主觀癢亦較輕。

【治療】

一、停用一切可疑的致病藥物：在治療疾病過程中，一旦發(fā)現(xiàn)全身泛發(fā)性皮疹，首先要考慮藥疹，這時可根據(jù)用藥與發(fā)疹時間關(guān)系，藥物抗原性強(qiáng)弱及其所發(fā)疹型體面向性等進(jìn)行綜合分析判斷，立即停用可疑的致病藥物，然后再進(jìn)一觀察是否為藥疹。

二、加快體內(nèi)致病藥物排泄：可讓病人多飲水或靜脈輸液。

三、內(nèi)用療法

（一）抗組胺類藥：如內(nèi)服苯海拉明、撲爾敏等多作為常規(guī)用藥，還可使用維生素C或鈣劑靜注。

（二）皮質(zhì)類固醇激素：對重癥患者，應(yīng)早給予，可用氫化考的松200－300mg 、維生素C1000mg, 加入于5-10％葡萄糖液1000ml 中靜滴，每日一次。俟病情好轉(zhuǎn)后，再逐漸減少用量，并可改換強(qiáng)的松內(nèi)服。

（三）對癥處理

1．注意水電解質(zhì)平衡。

2．口腔、食道粘膜嚴(yán)重受累時，可行腸外營養(yǎng)，如給予能量合劑等。必要時尚可考慮少量輸血。

3．水腫嚴(yán)重者，可投與利尿劑。

4．并發(fā)感染者須用抗生素。

5．肝、造血系統(tǒng)受累者，可酌情給予保肝、輸血或血漿等相應(yīng)處置。

四、外用療法；對癥處理。

【預(yù)防】

一、治療前應(yīng)仔細(xì)詢問病人有無藥物過敏史。

二、嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，以防濫用藥物。

三、用藥宜簡單，這樣可減少藥疹發(fā)病率。

四、注意藥物交叉過敏反應(yīng)，慎用或禁用與原致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式近似的藥物。

五、對確診為藥疹者，應(yīng)囑附病人牢記致敏藥的藥名,好登記填寫在卡片上發(fā)給患者。與此同時，還須向病交代，每次因病就醫(yī)時，應(yīng)對醫(yī)生聲明，自己對何種藥物過敏。

六、做藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素皮試，應(yīng)準(zhǔn)備好救急藥品，以防萬一。