口腔美學(xué)臨床攝影是口腔美學(xué)臨床工作中的重要技術(shù)，廣泛應(yīng)用在與口腔美學(xué)相關(guān)的多個(gè)專(zhuān)業(yè)學(xué)科臨床工作中。

    中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(ChineseSocietyofEstheticDentistry,CSED)于2015年底成立了以口腔美學(xué)專(zhuān)委會(huì)專(zhuān)家為主、同時(shí)廣泛邀請(qǐng)口腔醫(yī)學(xué)各臨床專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家的“中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)口腔美學(xué)臨床攝影規(guī)范專(zhuān)家組”(見(jiàn)后表)，在廣泛征求專(zhuān)家意見(jiàn)、結(jié)合國(guó)內(nèi)外口腔臨床影像拍攝標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)反復(fù)討論、補(bǔ)充和修訂，確定了“中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)口腔美學(xué)臨床影像規(guī)范(討論稿)”，經(jīng)口腔美學(xué)專(zhuān)委會(huì)常委會(huì)討論通過(guò)，形成了本項(xiàng)推薦性技術(shù)規(guī)范。中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)將在未來(lái)的工作中，對(duì)本規(guī)范進(jìn)行廣泛宣講、介紹，力爭(zhēng)推進(jìn)我國(guó)口腔美學(xué)臨床攝影的整體水平。

    本文對(duì)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)口腔美學(xué)臨床影像規(guī)范的產(chǎn)生和內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹和解讀，供廣大口腔臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)、參考。

    拍攝工具

    拍攝器材

    口腔美學(xué)臨床影像建議采用單反相機(jī)、微距鏡頭、微距閃光燈拍攝；如果拍攝進(jìn)一步表現(xiàn)牙齒形態(tài)特點(diǎn)、特殊細(xì)節(jié)等影像，還需配備專(zhuān)業(yè)的閃光燈支架、反光鏟等工具；拍攝美觀的面部影像時(shí)還需要搭建簡(jiǎn)易的攝影棚。

    單反相機(jī)一般推薦如下設(shè)置：拍攝模式為手動(dòng)(M)模式或光圈先決(A)模式，影像質(zhì)量為FINE或RAW，影像大小為L(zhǎng)，白平衡為閃光燈白平衡(WB)，感光度ISO為較小(100~200)；推薦使用微距鏡頭的手動(dòng)對(duì)焦模式，閃光燈也推薦采用手動(dòng)曝光(M)模式，以保證不同時(shí)期拍攝的影像曝光量一致。

    目前也有一些公司推出口腔專(zhuān)業(yè)相機(jī)(如松風(fēng)公司EyespecialC-Ⅱ)，拍攝操作更簡(jiǎn)便，能夠根據(jù)不同的拍攝環(huán)境、拍攝需求選擇不同的拍攝模式進(jìn)行拍攝，可以滿(mǎn)足基本的拍攝需求。

    輔助工具

    需要準(zhǔn)備不同大小的牽拉器，以方便臨床使用，必要時(shí)可以修改成品牽拉器以滿(mǎn)足臨床需求(圖1)；推薦使用高質(zhì)量的、可消毒的反光板(圖2)和背景板(圖3)完成拍攝。輔助工具需要一人一消毒，避免交叉感染。

圖1 常用牽拉器

圖2 常用反光板

圖3 常用背景板

    拍攝前準(zhǔn)備和基本拍攝流程

    拍攝前必須征得患者同意，且影像只用于科學(xué)研究和專(zhuān)業(yè)交流，不應(yīng)用于商業(yè)用途，必要時(shí)需簽署知情同意書(shū)。

    拍攝者要對(duì)所使用的工具熟練使用，并在拍攝前摸索、熟記臨床常用影像的拍攝參數(shù)；拍攝助手應(yīng)熟悉拍攝流程、熟練使用輔助工具，安撫患者順利完成拍攝。拍攝中要選擇適宜、統(tǒng)一的拍攝環(huán)境和拍照工具，安排合理的拍攝順序，減少輔助器械進(jìn)出口腔的次數(shù)、減少患者體位的移動(dòng)，減少患者的不適感。

    常規(guī)拍攝時(shí)患者避免穿著過(guò)于鮮艷夸張的衣飾，去除過(guò)于鮮艷的口紅。去除牙齒表面的污物和雜質(zhì)，如食物殘?jiān)⒀獫n、咬合紙印記、臨時(shí)修復(fù)體邊緣的粘接劑等等。可以準(zhǔn)備特殊的背景、輔助工具等拍攝術(shù)后影像，使影像更具個(gè)性和藝術(shù)感。

    拍攝影像時(shí)應(yīng)根據(jù)所使用相機(jī)首先確定待拍攝影像的拍攝比例，之后調(diào)整拍攝參數(shù)，然后構(gòu)圖、對(duì)焦、拍攝；拍攝后要立即查看影像，如有缺陷立即補(bǔ)拍，同一張影像可多拍攝幾張，以便后期挑選。

    建議盡量爭(zhēng)取拍攝規(guī)范的影像，減少對(duì)后期調(diào)整的依賴(lài)，可以節(jié)約大量工作時(shí)間。并且很多拍攝中的問(wèn)題都是無(wú)法在后期修復(fù)、彌補(bǔ)的。

    推薦影像內(nèi)容以往口腔臨床攝影規(guī)范

    口腔攝影技術(shù)在正畸專(zhuān)業(yè)醫(yī)師中應(yīng)用較早，經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，目前被廣泛接受的口腔正畸專(zhuān)業(yè)推薦影像包含14張影像(圖4)，包括6張面部影像、正面微笑影像、全牙列咬合影像、后牙咬合影像、覆、覆蓋影像、上下頜牙弓影像。正畸推薦影像比較注重面部、咬合和排列等宏觀美學(xué)信息。

圖4 正畸專(zhuān)業(yè)推薦影像(影像來(lái)源：北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院賈培增教授)

    美國(guó)美容牙科學(xué)會(huì)(AmericanAcademyofCosmeticDentistry,AACD)推薦影像是較早被認(rèn)可的口腔美學(xué)專(zhuān)業(yè)影像規(guī)范，包含12張影像(圖5)，包括1張面部影像、3張口唇影像，3張非咬合全牙列影像，3張上頜前牙1:1影像、上下頜牙弓影像。AACD推薦影像減少了部分宏觀美學(xué)信息，對(duì)前牙的形態(tài)、細(xì)節(jié)及唇齒關(guān)系等微觀美學(xué)信息給予了充分的重視。

圖5 AACD推薦影像(影像來(lái)源：AACD官方資料)

    歐洲美容牙科學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyofCosmeticDentistry,ESCD)推薦影像包含24張影像(圖6)，包括4張面部影像、6張口唇影像、全牙列正面咬合影像、后牙咬合影像、5張上下頜前牙影像、上下頜牙弓影像；如果涉及后牙，還包含上下頜后牙影像。該影像規(guī)范比較注重病例整體的設(shè)計(jì)和治療。

圖6 ESCD推薦影像(影像來(lái)源：ESCD官方資料)

    CSED口腔臨床攝影規(guī)范

    以往各專(zhuān)業(yè)、學(xué)會(huì)的推薦影像和標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)其專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和需求；但各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之間存在較大差異，有一些也與目前的口腔美學(xué)發(fā)展方向有所差異。

    為更好地規(guī)范國(guó)內(nèi)口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師的操作、滿(mǎn)足現(xiàn)代口腔美學(xué)診斷與設(shè)計(jì)需要，更有利于國(guó)內(nèi)、國(guó)際的交流，中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔美學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)參考了以往的口腔臨床影像規(guī)范，綜合了修復(fù)、正畸、種植、牙周、牙體牙髓等多個(gè)專(zhuān)業(yè)的拍攝需求，經(jīng)過(guò)廣泛討論，選取了16張影像，組成中國(guó)口腔美學(xué)臨床使攝影推薦影像(圖7)，包括3張面部影像、4張口唇影像、全牙列咬合影像、全牙列非咬合影像、后牙咬合影像、上下前牙列影像、上頜前牙牙弓影像、上下頜牙弓影像。

圖7 CSED推薦口腔臨床影像

    CSED推薦影像更全面地涵蓋了口腔美學(xué)治療中需要的基本內(nèi)容，能夠整體記錄、評(píng)價(jià)患者的整體情況。與以往影像規(guī)范相比較，具有自身的特點(diǎn)：

    ①重點(diǎn)考慮宏觀美學(xué)信息。鑒于目前數(shù)碼相機(jī)較高像素水平，微觀美學(xué)信息可以從中截取獲得。

    ②強(qiáng)調(diào)“最大自然微笑”：避免了“輕微微笑”對(duì)美學(xué)診斷和設(shè)計(jì)的掩蓋和誤導(dǎo)。

    ③重點(diǎn)關(guān)注口腔美學(xué)診斷與設(shè)計(jì)：包含“口唇休息位影像”，該影像在診斷、設(shè)計(jì)前牙位置關(guān)系中具有重要指導(dǎo)意義，這一點(diǎn)越來(lái)越多地獲得各專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)師的認(rèn)可；“上下前牙列影像”擴(kuò)大了拍攝范圍，尤其是上前牙列需要包含整個(gè)前磨牙的美學(xué)區(qū)域，能夠適應(yīng)目前的數(shù)字化微笑美學(xué)設(shè)計(jì)的需要。

    ④關(guān)注美學(xué)區(qū)域軟硬組織的表現(xiàn)：上頜前牙牙弓影像強(qiáng)調(diào)拍攝角度偏向唇側(cè)，能夠更突出地反映種植、牙周等美學(xué)治療前后軟硬組織的美學(xué)表現(xiàn)。

    CSED推薦影像拍攝技術(shù)要點(diǎn)

    該影像(圖8)用來(lái)進(jìn)行面部的宏觀美學(xué)分析，體現(xiàn)面下1/3與面部整體之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。

圖8 正面部影像

    使用均質(zhì)的，統(tǒng)一顏色的背景拍攝，也可使用簡(jiǎn)易攝影棚，多角度布光，盡量避免在背景上產(chǎn)生陰影。拍攝前校正患者的姿態(tài)，使瞳孔連線(xiàn)、眶耳平面正面部影像與地面平行，使患者頭部在三維姿態(tài)上保持水平。以瞳孔連線(xiàn)為水平線(xiàn)校正相機(jī)，面部中線(xiàn)為縱線(xiàn)拍攝。如果患者面部存在偏斜，影像上應(yīng)該能夠體現(xiàn)。

    構(gòu)圖以患者鼻子為中心，影像包括全部的面部和頸部的一部分，注意患者兩側(cè)耳朵暴露量一致，盡量保證在患者正面拍攝，患者展現(xiàn)一個(gè)最大的自然微笑。

    側(cè)面部影像(圖9、10)包含45度和90度兩張，如果患者兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)明顯，則需拍攝兩側(cè)的影像。側(cè)面部影像用來(lái)進(jìn)行面部的宏觀美學(xué)分析，體現(xiàn)患者面下1/3與面部整體間的協(xié)調(diào)關(guān)系。

圖9 45度側(cè)面部影像

圖10 90度側(cè)面部影像

    拍攝時(shí)，使用均質(zhì)的，統(tǒng)一顏色的背景拍攝，也可使用簡(jiǎn)易攝影棚；多角度布光，盡量避免在背景上產(chǎn)生陰影。拍攝前校正患者的姿態(tài)，使眶耳平面與地面平行。拍攝時(shí)以眶耳側(cè)面部影像平面為水平線(xiàn)校正相機(jī)，垂直于患者面部拍攝。如果患者面部存在偏斜，影像上應(yīng)該能夠體現(xiàn)。

    被拍攝者整體45度或90度轉(zhuǎn)身，目視前方，身體正、直?；颊呙娌克沙?，展現(xiàn)面部自然微笑的狀態(tài)。45度影像以眶下區(qū)為中心拍攝，90度影像以耳前區(qū)為中心拍攝，包括全部的面部和頸部的一部分。

    休息位口唇影像(圖11)是口腔治療重要的影像之一，能展現(xiàn)患者自然放松時(shí)的正面唇齒關(guān)系，是美學(xué)分析、設(shè)計(jì)的重要依據(jù)。

圖11 口唇休息位影像

    拍攝時(shí)患者端坐、目視前方，面部肌肉放松，處于息止頜位，拍攝患者自然放松時(shí)的正面唇齒關(guān)系休息位口唇影像影像?；颊卟荒茏匀环潘蓵r(shí)，可囑患者發(fā)“M”音，誘導(dǎo)患者的休息位，使患者放松，完成拍攝。

    用瞳孔連線(xiàn)和面部中線(xiàn)矯正相機(jī)，真實(shí)反映患者上頜前牙的情況，如果患者存在偏斜，在照片上應(yīng)當(dāng)能夠反映。不要通過(guò)傾斜相機(jī)來(lái)補(bǔ)償牙齒的傾斜。構(gòu)圖中包括口角內(nèi)的全部范圍，包含人中，不包括鼻子，不需使用背景。

    正面微笑口唇影像(圖12)能展現(xiàn)患者微笑時(shí)正面口唇組織、牙齒、牙齦的關(guān)系，是美學(xué)分析、設(shè)計(jì)的重要基礎(chǔ)，是口腔美學(xué)治療重要的影像之一。

圖12 正面微笑口唇影像

    拍攝時(shí)患者應(yīng)面部肌肉放松，展現(xiàn)一個(gè)最大的、自然的微笑。在患者正前方拍攝，用瞳孔連線(xiàn)和面部正面微笑口唇影像中線(xiàn)矯正相機(jī)，真實(shí)反映患者上頜前牙的情況，如果患者中線(xiàn)不正，或者平面傾斜，在照片上應(yīng)當(dāng)能夠反映，不要通過(guò)傾斜相機(jī)來(lái)補(bǔ)償牙齒的傾斜。相機(jī)應(yīng)當(dāng)在垂直方向和水平方向上都與目標(biāo)牙齒成90度，以避免切端平面傾斜、扭轉(zhuǎn)。

    構(gòu)圖中應(yīng)包括口角內(nèi)的全部范圍，包含人中，不包括鼻子，以中切牙和側(cè)切牙對(duì)焦，不需使用背景。

    側(cè)面微笑口唇影像(圖13、14)用來(lái)記錄和評(píng)價(jià)患者側(cè)面的唇齒關(guān)系，還用來(lái)記錄患者微笑時(shí)側(cè)面暴露的牙齒數(shù)量和牙齦情況，是美學(xué)設(shè)計(jì)和分析的重要影像之一。

圖13 側(cè)面微笑口唇影像

圖14 側(cè)面微笑口唇影像

    拍攝時(shí)患者面部肌肉放松，展現(xiàn)自然的微笑。由于閃光燈位置和景深條件，只要背景沒(méi)有淺色物體，即使不使用背景也是側(cè)面微笑口唇影像黑色效果。以側(cè)切牙唇面為中心拍攝，影像包含口角內(nèi)的全部范圍，包含人中，不包含鼻子；以瞳孔連線(xiàn)校正相機(jī)，影像的垂直中線(xiàn)應(yīng)當(dāng)是側(cè)切牙唇面；影像中可見(jiàn)對(duì)側(cè)的中切牙唇面、側(cè)切牙唇面，尖牙的近中面應(yīng)當(dāng)能夠見(jiàn)到。

    全牙列正面咬合影像和全牙列正面非咬合影像

    全牙列正面咬合影像(圖15)可以全面觀察各牙齒的位置、角度以及長(zhǎng)度之間的關(guān)系，觀察整體咬合情況，還可以觀察軟組織的形態(tài)、質(zhì)地、顏色等情況；全牙列正面非咬合影像(圖16)同樣可以全面觀察各牙齒的位置、角度以及長(zhǎng)度之間的關(guān)系，還可以觀察下頜牙齒切端和咬合面的形態(tài)，但無(wú)法觀察整體咬合情況。

圖15 全牙列正面咬合影像

圖16 全牙列正面非咬合影像

    使用一對(duì)大牽拉器牽拉口唇組織，兩側(cè)牽引器要對(duì)稱(chēng)，以避免照片傾斜;牽引器要牽拉到完全離開(kāi)牙齒，盡量多地暴露牙齦組織、頰外展隙；影像中盡量少攝入唇紅及牽拉器。拍攝全牙列正面咬合影像時(shí)，患者需咬合穩(wěn)定；拍攝全牙列正面非咬合影像時(shí)患者小張口，囑患者舌頭輕輕碰觸上頜硬顎組織，能更好地暴露下頜后牙咬合面。

    使用瞳孔連線(xiàn)矯正相機(jī)，面部中線(xiàn)作為照片的中線(xiàn)；真實(shí)反映牙齒的排列關(guān)系，如果存在牙齒及平面的傾斜、不對(duì)稱(chēng)應(yīng)當(dāng)在影像中客觀再現(xiàn)。相機(jī)應(yīng)正對(duì)牙齒成90度，避免傾斜相機(jī)或者在垂直方向上有角度(偏上或偏下)。

    此影像推薦使用環(huán)形閃光燈拍攝，避免在后牙區(qū)形成陰影。

    后牙咬合影像

    后牙咬合影像(圖17、18)用來(lái)觀察后牙形態(tài)、排列及咬合關(guān)系，還可用來(lái)觀察后牙頰側(cè)牙齦的情況。

圖17 后牙咬合影像

圖18 后牙咬合影像

    使用頰側(cè)牽拉器向后方牽拉拍攝側(cè)口唇組織，盡量多地暴露拍攝側(cè)牙齒、牙齦組織，對(duì)側(cè)口唇組織使用大牽拉器輔助牽拉，不必用力；相機(jī)垂直牙齒，直接拍攝，盡量少攝入唇紅及牽拉器。

    拍攝時(shí)患者后牙咬合，以雙尖牙唇面為中心點(diǎn)和對(duì)焦點(diǎn)，垂直牙面拍攝；以患者的咬合線(xiàn)為水平線(xiàn)拍攝，雙尖牙唇面為垂直中線(xiàn)；影像包括一側(cè)上下頜全部后牙及牙齦組織。

    上下頜牙列正面影像

    上下頜牙列正面影像(圖19、20)用來(lái)觀察前牙的排列和形態(tài)特點(diǎn)，包括切角形態(tài)、邊緣嵴形態(tài)、接觸點(diǎn)位置以及切外展隙等，還觀察前牙唇側(cè)牙齦的情況，在口腔美學(xué)治療中發(fā)揮著重要作用，是數(shù)字微笑設(shè)計(jì)(DSD)的關(guān)鍵影像之一，也是最常用的展示治療效果的影像之一。

圖19 上頜牙列正面影像

圖20 下頜牙列正面影像

    使用牽拉器牽拉拍攝側(cè)上唇組織，黑色背景板遮擋對(duì)頜牙齒，可囑患者直接咬住背景板以減小患者的不適。拍攝上頜牙列影像時(shí)可囑患者略低頭，拍攝下頜牙列影像時(shí)可囑患者略抬頭，以保證最佳的拍攝視角。

    上頜牙列正面影像應(yīng)包括上頜全部的前牙和前磨牙，以保證滿(mǎn)足數(shù)字微笑設(shè)計(jì)(DSD)的需要；下頜牙列正面影像應(yīng)至少包括下頜全部的前牙。影像的水平中線(xiàn)應(yīng)當(dāng)平行于瞳孔連線(xiàn)，垂直于面部中線(xiàn)。

    上下頜全牙弓面影像

    上下頜全牙弓面影(圖21、22)像是全面反映患者口腔情況的影像，用來(lái)觀察牙弓形態(tài)、牙齒排列、切端位置、咬合面的形態(tài)、硬顎組織的情況等，是進(jìn)行美學(xué)修復(fù)前測(cè)量、計(jì)算、美學(xué)設(shè)計(jì)的重要影像。

圖21 上頜全牙弓影像

圖22 上頜全牙弓影像

    拍攝上頜全牙弓影像時(shí)，被拍攝者平躺在牙椅上，牙椅盡量低、平，拍攝者位于被拍攝者頭后方拍攝。使用牽拉器牽拉口唇組織，使用反光板反射上頜牙弓。指狀牽拉器45度斜上方牽拉上唇組織，牽拉器盡量遠(yuǎn)離黏膜，注意遮擋鼻子，避免在影像中出現(xiàn)鼻子。

    拍攝下頜全牙弓影像時(shí)，患者45度坐在牙椅上，抬頭，拍攝者位于前方。使用牽拉器牽拉口唇組織，使用反光板反射下頜牙弓。囑患者放松，抬起舌體，使用反光板遮擋患者的舌體組織，更好地暴露下頜牙齒的咬合面。

    反光板盡量遠(yuǎn)離被拍攝側(cè)牙弓，盡量壓向?qū)︻M牙齒，避免在影像中出現(xiàn)雙重影像，可使用輕柔的氣流去除鏡子表面霧氣。

    影像中應(yīng)盡量多地包含拍攝側(cè)的全牙弓牙齒，最少應(yīng)包括中切牙唇側(cè)到第二磨牙近中，前牙區(qū)一定要清晰暴露。

    此影像推薦使用環(huán)形閃光燈拍攝，避免由于口唇組織遮擋閃光燈形成的陰影。上頜前牙切端影像

    上頜前牙切端影像(圖23)也是常用的展示治療效果的影像之一，可以觀察上頜前牙的排列和上頜前牙的切端、唇面的形態(tài)和細(xì)微結(jié)構(gòu)，還可以觀察上頜前牙唇側(cè)牙齦的形態(tài)、輪廓和牙槽骨的輪廓，該影像在美學(xué)區(qū)域種植、牙周等治療病例的拍攝中具有重要意義。

圖23 上頜前牙切端影像

    拍攝時(shí)患者45度坐在牙椅上，拍攝者位于前方拍攝，也可以把被拍攝者放平，拍攝者位于后方拍攝。建議使用黑色叉向上方牽拉上唇組織，盡量貼近上頜唇側(cè)黏膜組織；使用反光板反射上頜前牙牙弓，拍攝上頜前牙切端影像，需要注意調(diào)整反光板和拍攝角度，使拍攝的影像中能夠反映前牙切端、唇面形態(tài)、唇側(cè)牙齦、牙槽骨輪廓。

    影像至少包括全部的上頜前牙，以中切牙切端為拍攝中心和對(duì)焦點(diǎn)。影像中只包括反射影像。此影像推薦使用環(huán)形閃光燈拍攝，避免由于口唇組織遮擋閃光燈形成的陰影。