左手傷寒右手溫病，我是馬家駒。歡迎跟我一起學(xué)中醫(yī)。

     胡希恕先生誕生于1898年，于1984年去世，今年2017年，也是胡希恕先生誕辰119周年。我們知道胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系最基本的特點(diǎn)有三個(gè)：第一，胡老明確指出了《傷寒論》代表的經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系不同于《內(nèi)經(jīng)》代表的醫(yī)經(jīng)體系。第二，六經(jīng)來(lái)自于八綱，六經(jīng)實(shí)質(zhì)是表、里、半表半里三個(gè)病位上的兩種陰陽(yáng)不同屬性，也就是所謂的三陰三陽(yáng)。辨六經(jīng)就是辨八綱的過(guò)程。第三，臨床先辨六經(jīng)繼辨方證，是辨證論治的尖端。

     胡希恕先生一生深研經(jīng)方，早在上一世紀(jì)60年代所做《傷寒論六經(jīng)論治與八綱的關(guān)系》一文當(dāng)中明確提出“六經(jīng)來(lái)自于八綱”，當(dāng)時(shí)的《人民日?qǐng)?bào)》曾給予高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為是解決了歷代醫(yī)家缺乏論述的難題。

      胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)的臨證思路強(qiáng)調(diào)的是先辨六經(jīng)繼辨方證。臨床當(dāng)中先辨病位，再辨病性。病性大的方面就是陰陽(yáng)，具體則分為寒熱和虛實(shí)。下面我們通過(guò)一則醫(yī)案，來(lái)看一下胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系的的臨床辨治思路

     例：李某，男性，78歲，于 2017年2月27日首診：老先生既往有間質(zhì)性肺病病史，在外院服用中藥治療后因汗多而就診。素近一周來(lái)活動(dòng)后、飲熱水后汗出明顯，汗出后惡風(fēng)惡寒。上腭干，喜飲熱水。一側(cè)鼻孔有青涕，便溏，納可。舌淡苔根厚，左脈沉，右脈沉濡。處方如下：

      桂枝10g     白芍10g     炙甘草10g 大棗10g   黑附片10g    炒白術(shù)15g 茯苓15g     生姜3片  

     七劑水煎服

     2017年3月13日二診:汗出大減，惡風(fēng)惡寒減，上腭干減輕，大便未成型。右脈沉濡，左脈沉弱。舌根苔黃，厚膩。處方如下：

       桂枝10g     白芍10g     炙甘草10g 大棗10g   黑附片10g 炒白術(shù)15g  茯苓15g    生姜3片   焦三仙15g  佩蘭10g 

                                                      七劑水煎服

     臨床思路分析：本案老年患者，間質(zhì)性肺病，此次就診以汗出多為主訴。經(jīng)方臨證，當(dāng)先辨六經(jīng)繼辨方證。患者是以汗出為主癥，但存在著惡風(fēng)惡寒，流青涕的一個(gè)癥狀，所以判斷為表證存在，同時(shí)有一個(gè)便溏、脈沉、飲熱水考慮是一個(gè)里寒陰證的太陰病，所以整體病性屬虛屬寒，屬于陰證的，所以考慮本病為表陰證與里陰證的合病，也就是所謂的少陰太陰合病，所以給予的是桂枝加附子湯加減治療。具體處方是桂枝湯的原方加上了炮附片、白術(shù)、茯苓，也就是臨床常用的桂枝湯加苓術(shù)附，給予七劑水煎服，一周后復(fù)診，患者訴汗出大減，惡風(fēng)惡寒減，同時(shí)上腭干減輕，大便較先改善但仍未成型。右脈沉濡，左脈沉弱。舌根苔黃，厚膩。調(diào)整處方如下，在上方基礎(chǔ)之上加上了焦三仙和佩蘭兩味藥。

     《傷寒論》第7條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”。馮世綸教授指出：“人體所患疾病在表的病證可概括為兩類(lèi)，一類(lèi)為陽(yáng)實(shí)熱之體，正氣相對(duì)旺盛，癥狀反應(yīng)有發(fā)熱惡寒者，為在表的陽(yáng)證，也即太陽(yáng)??；另外一類(lèi)為陰虛寒之體，氣血沉衰，反應(yīng)為無(wú)發(fā)熱而惡寒者，為在表的陰證，也是與太陽(yáng)相對(duì)應(yīng)的少陰病。”同時(shí)指出：“經(jīng)方的少陰病是屬六經(jīng)的表陰證，即邪在表而呈虛寒一類(lèi)證候者。”

     桂枝加附子湯出自《傷寒論》第20條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”后世柯琴注解道：“是方以附子加入桂枝湯中，大補(bǔ)表陽(yáng)也。表陽(yáng)密，則漏汗自止，惡風(fēng)自罷矣。汗止津回，則小便自利，四肢自柔矣。”桂枝湯是屬于太陽(yáng)病的方劑，但桂枝湯加上附子之后，起到的是大補(bǔ)表陽(yáng)也，也就是一方面解表，一方面起到附子溫陽(yáng)，所以他治療的是在表的陰證，也就是少陰病。

     我們經(jīng)方臨證，不應(yīng)當(dāng)被西醫(yī)病種診斷所干擾。臨床當(dāng)中一定要堅(jiān)守先辨六經(jīng)再辨方證的治療思路，求得方證相應(yīng)而治愈疾病。本案雖然是一個(gè)間質(zhì)性肺病的患者，但我們抓住他的主訴，為汗出、惡風(fēng)、怕冷、流清涕、便溏、脈沉、舌淡，所以直接判斷為陰證，就將我們所謂的“察色按脈先別陰陽(yáng)?！?/p>

     本案病性為陰證，病位在表，所以是在表的陰證，也就是表陰證，也就是少陰病。所以并非是太陽(yáng)病，選用的是桂枝加附子湯，而不是太陽(yáng)病的桂枝湯。另外需要注意的是，本病患者的上腭干，因?yàn)檎w是屬于陰證，局部的癥狀隸屬于整體，所以考慮上顎干的原因是太陰病的水飲內(nèi)停證所導(dǎo)致的，因?yàn)樗媰?nèi)停，津液不化，不能濡潤(rùn)而導(dǎo)致的上顎干，并非是內(nèi)熱津傷，所以不能用清熱生津的方法去治療。所以本案給予的是茯苓和白術(shù)以運(yùn)脾升清來(lái)治療他的上腭干的癥狀表現(xiàn)。本案方證相應(yīng)，故能取效。所以在二診時(shí)患者訴癥狀改善十分明顯，患者本人也十分高興。

     我們來(lái)總結(jié)一下，證的確立，依賴(lài)于病位和病性的確立，就像地圖上，我們確立一個(gè)坐標(biāo)一樣，需要一個(gè)經(jīng)度和一個(gè)緯度，經(jīng)緯相交方能確定一個(gè)坐標(biāo)。我們的診斷也是一樣的，診斷離不開(kāi)病位和病性的明確，只有確定了病位和病性，診斷才能確定。不管是我們的六經(jīng)辨證也好，還是臟腑辨證也好。一個(gè)診斷必定要包含病位和病性?xún)煞矫娴囊?，大家可以自我考慮一下。六經(jīng)來(lái)自于八綱，六經(jīng)與八綱密不可分。八綱者，陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)。其中陰陽(yáng)為八綱辨證之總綱，表里為病位，寒熱虛實(shí)為具體的病性，雖然我們說(shuō)“察色按脈先辨陰陽(yáng)”，但陰證陽(yáng)證的辨別依賴(lài)于寒熱和虛實(shí)的確定，臨床當(dāng)中我們只需要判別患者的病性是寒熱還是虛實(shí)。寒熱虛實(shí)辨清楚了，那么他的陰和陽(yáng)自然也就清楚了。 

     凡是人體功能亢奮者，皆屬于陽(yáng)證，而人體功能沉衰者皆屬于陰證。在同一病位可以分陰陽(yáng)，如表證又可以分陰陽(yáng)，表陰表陽(yáng)，里證可以分陰陽(yáng)，里陰里陽(yáng)，同樣半表半里也可以分陰陽(yáng)。這就形成了表、里、半表半里，三個(gè)病位上的陰陽(yáng)兩種不同屬性，二三得六，也就是六大類(lèi)方，也就是《傷寒論》中的六經(jīng)，這樣一來(lái)就把八綱和六經(jīng)對(duì)應(yīng)起來(lái)了。

     邪氣侵襲人體，在表證范疇中，因邪正力量的不同，導(dǎo)致出現(xiàn)有陽(yáng)證、陰證的不同反應(yīng)。正如《傷寒論》所謂的：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”發(fā)熱惡寒的原因，是由于正氣能與邪氣相爭(zhēng)，故機(jī)體功能相對(duì)亢奮，屬于病位在表的陽(yáng)證、實(shí)證、熱證，簡(jiǎn)稱(chēng)表陽(yáng)證；而無(wú)熱惡寒者，因正氣不足等原因?qū)е抡龤獠荒芘c邪氣相爭(zhēng)，所以表現(xiàn)為無(wú)熱惡寒，故屬于病位在表的陰證、虛證、寒證，簡(jiǎn)稱(chēng)表陰證。

     臨床當(dāng)中，病位的治療理念不同，比如有表當(dāng)先解表，表陽(yáng)證者，正邪斗爭(zhēng)劇烈，邪盛正不衰，所以可以直接用麻黃、桂枝等發(fā)汗解表即可，如太陽(yáng)病的麻黃湯證可以一汗而解；而表陰證由于機(jī)體功能沉衰，正氣不足不能與邪抗?fàn)?，故無(wú)熱惡寒，甚則因“血弱氣盡腠理開(kāi)，邪氣因入”而使表證入里傳變。臨床當(dāng)中這類(lèi)情況多見(jiàn)于年老體衰高齡人的外感。平人外感可辛溫解表一汗而解，但陽(yáng)氣不足、機(jī)體功能沉衰的陰病外感，即表證而陷入陰證的時(shí)候，即表陰證，則不能單純辛溫發(fā)汗解表，當(dāng)配入強(qiáng)壯作用的藥物以扶正祛邪、解表兼以溫陽(yáng)，即強(qiáng)壯溫陽(yáng)發(fā)汗解表。常用的藥物就是附子，比如桂枝加附子湯，或者是麻黃附子甘草湯之類(lèi)的藥物。

     類(lèi)似的思路，后世有益氣解表、養(yǎng)血解表、滋陰解表等。但溫陽(yáng)解表之法，始于仲景，其實(shí)就是源自于桂枝加附子湯和麻黃附子甘草湯的法?？傊碜C的治法是汗法，有表當(dāng)先解表。解表的方法就是汗法，但表陰證的時(shí)候，即在表的虛寒證的時(shí)候，有表要解表，但因?yàn)樗奶摵?，所以必須要?qiáng)壯溫陽(yáng)，和在一起就是溫陽(yáng)解表法，也就是我們少陰病的治法。