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陽明病看似簡(jiǎn)單但并不易懂。當(dāng)年，有人動(dòng)員胡希恕先生出書，他總說“還沒考慮成熟”，其中就有陽明病諸條文。筆者認(rèn)為，欲讀懂《傷寒論》、認(rèn)清陽明病，必須明確：經(jīng)方的陽明病不是經(jīng)絡(luò)臟腑概念，而是八綱概念。 首先需要說明，經(jīng)方是以八綱、六經(jīng)、方證理論治病的醫(yī)藥學(xué)體系；其特點(diǎn)是先辨六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對(duì)應(yīng)治愈疾病，是有別于《內(nèi)經(jīng)》的醫(yī)學(xué)體系。 因此，經(jīng)方的陽明病是里陽證，不是經(jīng)絡(luò)臟腑概念；陽明病不是發(fā)于胃腑或陽明經(jīng)絡(luò)上的病，而是八綱概念，即癥狀反應(yīng)于里的陽證?！秱摗氛撌隽岁柮鞑〉母拍?、判定、治則、方證，不但治療急性病、溫病、風(fēng)溫、危重病，亦治療慢性??；其方證不僅記載于《傷寒論》，亦記載于《金匱要略》，現(xiàn)知有89方證。如果說理論紛繁，不如從臨床觀察實(shí)例，則更容易理解什么是陽明病。 感冒 劉某，女，50歲，1965年7月10日初診。 患者因天熱汗出，晚上睡著后著涼，早起即感兩腿酸痛，頭暈身重，口渴無汗，自服APC1片，1小時(shí)后大汗不止，但仍發(fā)熱，不惡寒反惡熱，自感口如含火炭；苔白，脈滑數(shù)。 六經(jīng)辨證屬陽明病證。辨方證為白虎加人參湯。 組方：生石膏60克，知母15克，炙甘草6克，粳米30克，生曬白人參9克。 服1劑汗止、渴減、熱退；再1劑諸癥已。 按：這個(gè)方證是古今多發(fā)證、常見證，《傷寒論》第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！笔钦f，病在表應(yīng)發(fā)汗，但發(fā)汗太過而傳變?yōu)殛柮鞑?。此為里外皆熱而里熱結(jié)實(shí)不明顯的陽明病。 甲流H1N1 馮某，男，10歲。2009年9月24日初診。 當(dāng)時(shí)全班39人中已有11人發(fā)病。患者中午無明顯不適，晚上出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽干，發(fā)燒，服白加黑1片，大汗出熱不退，整天體溫在39℃～39.5℃，汗出，口干思飲，不欲食，昏睡，只喜吃西瓜，19點(diǎn)體溫39.4℃，苔白膩，脈弦滑數(shù)。 辨六經(jīng)為陽明太陰合病，辨方證為白虎加人參蒼術(shù)湯證。 組方：生石膏100克，知母15克，炙甘草6克，蒼術(shù)10克，人參10克，粳米15克。 20點(diǎn)服1煎，1小時(shí)后，體溫降至38.8℃，第二天體溫正常，因有咳嗽吐痰，服半夏厚樸湯加味，兩日愈。 按：此與前案皆是表證發(fā)汗而轉(zhuǎn)屬陽明病，此里濕表濕皆重，故加蒼術(shù)祛濕。時(shí)方認(rèn)為甲流屬溫病，治用清熱解毒重在衛(wèi)表（治用麻杏石甘加銀花、防風(fēng)等）。經(jīng)方治流感，不是一方統(tǒng)治，而是先辨六經(jīng)，繼辨方證，求得方證對(duì)應(yīng)治愈疾病。本案證不在表而在里，禁用汗法。 淋巴結(jié)核 馮某，女，25歲，1967年7月20日初診。 患者高熱20余日，曾在多家醫(yī)院用各種抗生素均無效，診斷為淋巴結(jié)核。刻診：面黃無華，消瘦，自汗出，不惡寒，自感乏力、身重；前晚體溫39.7℃，苔薄少，舌質(zhì)紅絳，脈滑數(shù)。 六經(jīng)辨證為陽明病，辨方證為白虎加生地麥冬牡蠣湯證。 組方：生石膏90克，知母18克，粳米30克，炙甘草6克，生地24克，麥冬24克，生牡蠣15克。 上藥服6劑，熱降為38℃左右，但晚上偶有39℃。因出現(xiàn)惡心、納差、喜涼，喜吃西瓜，故改服小柴胡加石膏湯（生石膏用60～90克），藥后熱平，諸癥消，共服11劑，頸部淋巴結(jié)腫大亦全消失。 按：《傷寒論》第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！北景缸C屬陽明病，因有外證和里證，外內(nèi)皆熱而不惡寒，與太陽病不同而稱為溫病。因高熱已逾20天，津傷熱重，故用白虎湯加滋陰涼血斂汗藥，使熱除身涼和。這里更須要指出的是，胡希恕認(rèn)為：生石膏有解凝作用，即生石膏使腫大的淋巴結(jié)消退。 急性痢疾 胡希恕講述：友人之母，70多歲，病痢疾，已請(qǐng)多名中醫(yī)診治而病情有增無減；前醫(yī)多以人老氣虛證補(bǔ)之，2個(gè)月不愈，因請(qǐng)?jiān)\治。進(jìn)門見患者說胡話，舌苔黃、干，又讓友人按其母腹，剛一按則嗷嗷叫，叫苦不迭，并見里急后重感強(qiáng)烈、發(fā)熱、譫語等，斷為大承氣湯證無疑。予大承氣湯，1煎后，解下燥屎數(shù)枚，落于盆中當(dāng)當(dāng)有聲，病遂愈。 按：此里實(shí)熱結(jié)重者的陽明病。前醫(yī)見人老體虛，因誤補(bǔ)之，使病久不愈而日重。此在仲景書有類似記載，如《傷寒論》第321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯?！弊x懂這一條，明了是陽明病，則用大承氣湯治療才能救人。 急性肺炎 岳某，男，67歲，1965年7月3日初診。 患者惡寒發(fā)熱5天，伴頭痛、咳嗽、吐黃痰，體溫39.5℃。前醫(yī)按溫病論治予桑菊飲加減（桑葉、菊花、連翹、薄荷、杏仁、桔梗、荊芥、蘆根、黃芩、前胡、枇杷葉等）2劑，熱不退。經(jīng)Ｘ線檢查，診斷為左肺上葉肺炎。又用銀翹散加減2劑，汗出而熱仍不退。又與麻杏石甘湯加減1劑，汗大出而熱更高，體溫41.1℃。 胡希恕會(huì)診見：汗出，煩躁不寧，時(shí)有譫語，咳嗽吐黃痰，腹脹，大便5日未行。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 證屬陽明里實(shí)證，為大承氣湯方證。 組方：大黃四錢（后下），厚樸六錢，枳實(shí)四錢，芒硝五錢（分沖）。 上藥服1劑，大便通4次，熱退身涼。余咳嗽吐黃痰，繼與小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陳皮，服3劑而愈。 按：近幾十年流行“中西醫(yī)結(jié)合”診治，多以西醫(yī)診斷：肺炎（風(fēng)溫肺熱），就治以發(fā)散風(fēng)熱、宣肺清熱，辛涼發(fā)汗。此大便已5日未行，已現(xiàn)陽明內(nèi)結(jié)腹實(shí)證，發(fā)汗已屬大禁。 《傷寒論》第218條：“傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語?！鼻搬t(yī)用麻杏石甘湯是加重里實(shí)熱結(jié)。 又陽明病有“下不厭遲”原則，是說太陽陽明合病時(shí)可解表，但表已不明顯，則不可再發(fā)汗，故陽明治則禁發(fā)汗。本案連續(xù)發(fā)汗，津傷入里，且已現(xiàn)熱結(jié)，還以清熱解毒、宣肺清熱發(fā)汗，使里實(shí)熱結(jié)益甚，故高燒不退。當(dāng)辨明六經(jīng)屬陽明，辨方證為大承氣湯證，故服之即愈。 非典型肺炎 吳某，男，22歲，1959年12月15日初診。 發(fā)熱惡寒2天，伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經(jīng)Ｘ線檢查為：右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、肺結(jié)核、腸結(jié)核史。常有脅痛、乏力、便溏、盜汗。前醫(yī)先以辛涼解表（桑葉、銀花、連翹、薄荷、羌活、豆豉等）1劑，服后汗出熱不退，仍繼用辛涼解表，急煎服，服后高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風(fēng)、脅痛諸癥加重。血常規(guī)檢查：白血球8×109/L，中性70%。前日曾靜脈輸液用抗生素，當(dāng)夜高燒仍不退，體溫39.4℃，并見鼻煽、頭汗出。又與麻杏石甘湯加梔子豉等，服三分之一量至夜23時(shí)出現(xiàn)心悸、肢涼。因請(qǐng)胡希恕會(huì)診。 診見：晨起體溫38.2℃，下午在39℃以上，呈往來寒熱，并見口苦，咽干，目眩，頭暈，盜汗，汗出如洗，不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)。 證屬表已解，連續(xù)發(fā)汗解表，大傷津液，邪傳少陽陽明。治以和解少陽兼清陽明，為小柴胡加生石膏湯方證。 組方：柴胡五錢，黃芩三錢，半夏三錢，生姜三錢，黨參三錢，大棗四枚，炙甘草二錢，生石膏二兩。 上藥服1劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。16日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生牡蠣五錢，服1劑。17日諸癥消，體溫正常。1周后Ｘ線檢查：肺部陰影吸收。 按：本案肺炎癥不在表，而入于半表半里和里，少陽陽明皆禁發(fā)汗，故胡希恕解201條時(shí)指出：“辛涼解表亦傷津。吳鞠通在《溫病條辨》治風(fēng)溫中使用甘溫的桂枝湯，是不可以的，不僅不能用桂枝湯，而且連銀翹散、桑菊飲也不可以用，這個(gè)病就要用白虎湯，因?yàn)樗抢餆岫潜頍?，解表無效，越解表越壞?！辈⒅赋鲂〔窈由嘀伪I汗。證主在少陽陽明，治皆禁解表發(fā)汗，前醫(yī)辛涼解表，亦傷津。 總之，陽明病是經(jīng)方理論概念之一，它是病位在里的陽熱實(shí)證，《傷寒論》中論述精詳；讀懂陽明病，明確其治則，掌握其方證至關(guān)重要。而且醫(yī)者要注意經(jīng)方的陽明病不同于醫(yī)經(jīng)、時(shí)方的陽明胃腑或經(jīng)絡(luò)；陽明病治療原則是下、吐，忌發(fā)汗。且《傷寒論》陽明病的方證記載豐富精詳，皆來自于臨床實(shí)踐，信而有征，皆合乎科學(xué)。 （注：為忠實(shí)于原病 |
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