該類藥物主要起到兩個(gè)作用：

（1）抑制交感神經(jīng)的過(guò)度激活 

交感神經(jīng)興奮會(huì)引起和加重高血壓、誘發(fā)和加重心肌缺血，導(dǎo)致冠脈事件發(fā)生。長(zhǎng)此以往會(huì)心肌重構(gòu)，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展。

（2）減少心臟猝死  

β受體阻滯劑是抗心律失常的一類，能夠減少心律失常的發(fā)生，是心衰治療的基礎(chǔ)用藥。

此類藥物的代表藥是富馬酸比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、卡維地洛，也是指南推薦用藥。

如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)盡早應(yīng)用獲益越大。應(yīng)用時(shí)盡可能達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量。

需要提醒大家的是：靜息心率是評(píng)估β受體阻滯劑是否有效的指標(biāo)之一，由于負(fù)性肌力的作用在用藥初期反而會(huì)使心衰加重。

故應(yīng)以小劑量起始緩慢遞增劑量，當(dāng)心率達(dá)到55―60/分時(shí)的劑量即為目標(biāo)劑量或最大耐受量。

該類藥物通過(guò)阻斷過(guò)度激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)，延緩或逆轉(zhuǎn)心臟的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，長(zhǎng)期應(yīng)用能夠改善心衰病人的心臟功能，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥。

它分為兩類：ACEI和ARB。其中，ACEI是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的能降低心衰病死率的一類用藥。ARB則選擇性用于不能耐受ACEI的患者。

代表藥物是卡托普利 、依那普利、貝那普利、纈沙坦等。需要注意的是除非有禁忌癥或不能耐受，所有心衰病人必須終身服用ACEI。

溫馨提醒大家：曾發(fā)生喉頭水腫、無(wú)尿性腎功能衰竭、妊娠患者及雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用。

心衰時(shí)由于RAS系統(tǒng)的過(guò)度激活使醛固酮合成增加，而醛固酮的增加雖然在短時(shí)間內(nèi)能增加心排出量，但長(zhǎng)期的增高會(huì)引起血容量增加、心律失常、心肌纖維化繼而導(dǎo)致心衰的惡化。

醛固酮受體拮抗劑就是通過(guò)抑制醛固酮對(duì)心血管系統(tǒng)的損害來(lái)改善心衰病人的預(yù)后降低病死率的。

目前臨床上有選擇性和非選擇性之分，即傳統(tǒng)的螺內(nèi)酯和最新美國(guó)批準(zhǔn)的依普利酮。

該類藥與RAS系統(tǒng)拮抗劑、β受體阻滯劑共同構(gòu)成指南標(biāo)準(zhǔn)的“金三角”。 

2014版新指南更將此類藥的適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀的NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)患者。

此類藥物用來(lái)消除液體潴留。心衰患者由于靜脈血進(jìn)入心臟受阻后出現(xiàn)靜脈淤血。當(dāng)淤血到一定程度后，靜脈血液中部分水分滲出到血管外形成周?chē)M織水分出現(xiàn)水腫。

心衰患者如果有水腫的證據(jù)或曾有過(guò)水腫都應(yīng)給予利尿劑。通過(guò)增加尿鈉排泄來(lái)減少液體潴留。它也是第一個(gè)明顯改善心衰癥狀的藥物，在心衰治療中占有毋庸置疑的地位。

利尿劑如此重要，如何恰當(dāng)使用是有效治療心衰的基礎(chǔ)。當(dāng)它用量不足時(shí)會(huì)造成液體潴留，同時(shí)降低ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，大劑量的使用它則會(huì)導(dǎo)致血容量不足、增加低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

故宜從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿量增加。以體質(zhì)量每天減輕0.5~1.0kg為宜，待癥狀緩解病情控制后以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并隨時(shí)根據(jù)液體潴留情況調(diào)整劑量。

臨床上常用的代表藥物有呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪，托伐普坦等。

托伐普坦是《2014心衰診斷和治療指南》推薦新藥，該藥可用于伴有低鈉血癥的急慢性心衰患者。尤其是對(duì)于常規(guī)利尿劑效果不佳和腎功能不全病人，具有良好的保鈉消除水腫的作用。

近年來(lái)，隨著治療模式的轉(zhuǎn)變強(qiáng)心劑也由原來(lái)的主導(dǎo)地位退居到二線。盡管臨床對(duì)它的作用頗為爭(zhēng)議，但不少研究證據(jù)表明了該藥在改善血流動(dòng)力學(xué)、緩解心衰癥狀方面所起到的作用。

強(qiáng)心藥主要分為洋地黃和非洋地黃兩大類。

非洋地黃類包括多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、氨力農(nóng)、左西孟旦等。多項(xiàng)研究表明非洋地黃類并不能改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，只能短時(shí)間緩解癥狀。因此，該類藥物只能短期用于慢性心衰急性加重或急性心衰患者。

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洋地黃類有地高辛、去乙酰毛花苷（西地蘭），此類藥主要通過(guò)降低心率來(lái)緩解心衰癥狀。地高辛是強(qiáng)心藥中最常用的口服制劑。需要特別指出的是地高辛在心衰治療中仍占有一席之地并不是作為正性肌力藥，而是在低劑量給藥時(shí)作為一個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)藥物發(fā)揮作用。

《2014中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》明確指出地高辛只適用于慢性收縮性心衰已經(jīng)應(yīng)用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF<>注：心功能NYHAⅠ級(jí)患者不宜使用。

近年來(lái)DIG試驗(yàn)顯示，血清地高辛濃度過(guò)高也是不能降低心衰患者病死率和住院率的原因之一。將濃度控制在0.5~0.9ng/ml的患者在降低病死率上更能獲益。