利尿劑、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑四藥聯(lián)用，既使有嚴(yán)重收縮性心衰患者的癥狀改善，又能改善預(yù)后。上述藥物(尤其是ACEI和β受體阻滯劑)治療成功的關(guān)鍵是：由小劑量開始，然后仔細(xì)的調(diào)整到靶劑量。近年來，心衰治療的傳統(tǒng)途徑有所改變。這些改變使嚴(yán)重收縮性心衰患者存活率增加，生活質(zhì)量也得予改善。但是，并非所有臨床醫(yī)生都掌握了這些治療學(xué)的改變，致使許多患者得不到合適的治療。傳統(tǒng)治療途徑是：先啟用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑，當(dāng)癥狀進(jìn)展，心臟的收縮功能惡化時(shí)，再加用地高辛和ACEI。晚近，β受體阻滯劑被列為心衰治療的第4種重要藥物。臨床醫(yī)生應(yīng)重視上述每種藥物的作用，并逐漸調(diào)整劑量以達(dá)到最佳治療效果。

　　一、利尿劑

　　利尿劑仍是治療失代償心衰的首選，是必須的藥物，但對大多數(shù)心衰患者的用法是不夠量的，但其長期作用，需聯(lián)合地高辛、ACEI、β受體阻滯劑，對癥狀難控制者，大多數(shù)問題是利尿不足，內(nèi)科醫(yī)生常予足量利尿劑來緩解肺水腫或急性不適感，但沒進(jìn)一步調(diào)整劑量，甚至在患者仍有液體過負(fù)荷時(shí)。此時(shí)需仔細(xì)查  

        1、外周水腫情況

        2、頸靜脈充盈情況

　　3、腹一頸返流情況

　　4、有無輕微少量肺部羅音，特別是有持續(xù)端坐呼吸、夜間陣發(fā)困難者，需判斷是否增加利尿劑量，有些患者有耐藥物，需加量，如合并腎功能不全，速尿用量可達(dá)200mg或更多，大劑量利尿，需注意關(guān)注電解質(zhì)失衡：低鉀等易至致命心律失常，利尿時(shí)需考慮合并用ACEI類藥的保鉀作用，小劑量氨體舒通是好的保鉀方法，有試驗(yàn)比較：袢利尿劑ACEI氨體舒通和袢利尿劑ACEI安慰劑對比，在隨機(jī)評估試驗(yàn)(RALES試驗(yàn))，氨體舒通組死亡率減少30，提示袢利尿劑與氨體舒通聯(lián)用效果好，顯然氨體舒通可對抗袢利尿劑所致的鉀離子的丟失作用。

　　小劑量氨體舒通也可很好的耐受(25mg/天，對血鉀水平低者，予50mg/天)，比單純補(bǔ)鉀更好，病患能更好的適應(yīng)，并恒定的維持血鉀濃度;但注意在腎功不全者，可致高鉀血癥，在RALES試驗(yàn)中，用小劑量氨體舒通ACEI未引起高血鉀的致心血管事件，但仍需要注意高血鉀，因此開始應(yīng)用新的聯(lián)合利尿劑療法，(氨體舒通ACEI)，應(yīng)測體重，了解容量狀態(tài)，了解電解質(zhì)，加用ACEI調(diào)整劑量時(shí)1—2周查血1次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)這兩種藥物相協(xié)同的保鉀作用。如發(fā)現(xiàn)高血鉀，應(yīng)減少或停用氨體舒通而不調(diào)整ACEI，在換藥前，臨床醫(yī)生應(yīng)排除外源性補(bǔ)鉀，確定未口服鉀鹽，或進(jìn)食香蕉、葡萄或鉀飲料。

　　二、地高辛

　　大規(guī)模的試驗(yàn)研究證實(shí)，地高辛減少住院時(shí)間，改善癥狀，但不改善生存率，長期應(yīng)用者，如停用，會(huì)加重癥狀，地高辛仍是治療心衰的重要藥物，如病人心室射血分?jǐn)?shù)低，但無癥狀，是否應(yīng)用地高辛仍有爭論，多數(shù)專家用地高辛防止發(fā)生癥狀，但證據(jù)不足，應(yīng)多關(guān)注是否增加生存率。

　　三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI)

　　對大規(guī)模心衰患者的研究，ACEI可提高生存率，并反映在劑量上，同是注意可能的不良反應(yīng)(如低血壓、腎功能不全)，需由小劑量開始。在這些病例中，臨床醫(yī)生喜歡采用短效制劑，以快速達(dá)到血中峰值，易觀察到療效，在另一方面需長期治療者，短效劑需3次/天，病人難適應(yīng)，但因這類藥(長托普劑)，價(jià)格低，經(jīng)濟(jì)。仍建議廣泛應(yīng)用，卡托普利的開始劑量為6.25mg-12.5mg，tid靶劑量為50mg，tid最大劑量為150mg，tid

　　盡管ACEI有效，但不是都適合，關(guān)鍵問題是臨床應(yīng)用許多病人出現(xiàn)不耐受，但事實(shí)并非如此：開始予劑量，然后仔細(xì)監(jiān)測，逐漸增加劑量，而無副作用出現(xiàn)，臨床醫(yī)生需知道，ACEI類藥要達(dá)到改善預(yù)后的目標(biāo)，需要達(dá)到一定的靶劑量。副作用1：出現(xiàn)低血壓及血肌酐上升，常認(rèn)為是ACEI不應(yīng)用的證據(jù)，但這些副作用反應(yīng)，是ACEI對應(yīng)用利尿劑后的加強(qiáng)反應(yīng)，減少利尿劑量，或短時(shí)間維持應(yīng)用利尿劑，許多病人可很好的耐受ACEI。2、咳嗽是另一重要反應(yīng)，而持續(xù)性咳嗽，可能是心衰控制不夠或病毒感染所致;新出現(xiàn)的持續(xù)性干咳，尤其是應(yīng)用頭1—2月中易出現(xiàn)，如未合并心衰癥狀的加重，應(yīng)考慮為ACEI所致，停藥2周內(nèi)咳嗽消失，可判斷，但單純干咳不是停藥指征，研究表明僅5的干咳是很嚴(yán)重的反應(yīng)。3、高鉀血癥，很少見，應(yīng)停藥，但需排除外源性補(bǔ)鉀。4、血肌酐升高，腎功受損，應(yīng)除外過度利尿，腎灌注不足所致，一些病人減少利尿劑就可改善肌酐，確定血肌酐為ACEI所致，才停用;事實(shí)上應(yīng)用ACEI加重腎功能受損的事件不大于腎功異常的事件，血肌酐輕度升高，不是ACEI的禁忌癥，但需監(jiān)測腎功;在肌酐升高的糖尿病人中，ACEI提供雙重好處，主張長期應(yīng)用。5、低血壓

　　收縮壓80—90mmhg，不是禁忌癥，但應(yīng)仔細(xì)應(yīng)用盡可能小劑量，告知病患盡可能避免體位性低血壓，如因低血壓而出現(xiàn)眩暈，可先停用利尿劑1—2天，繼予小劑量的ACEI，如血容易增加，癥狀改善，可再恢復(fù)小劑量利尿劑，再逐漸調(diào)整ACEI劑量，我們發(fā)現(xiàn)，有些低血壓者，用ACEI后，反而血壓上升，因輸出量的增加，抵消外周血管擴(kuò)張/阻力下降所致的低血壓，而血壓上升。

　　四、β受體阻滯劑

　　傳統(tǒng)認(rèn)為：心衰患者不應(yīng)用β受體阻滯劑，因其負(fù)性肌力，負(fù)性頻率對患者是有害的，近年來的大規(guī)模試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，心衰病人長期應(yīng)用β受體阻滯劑，如小心調(diào)整劑量，并聯(lián)用其他三種藥，可增加射血分?jǐn)?shù)，改善癥狀，延長生存率，但在慢阻肺(COPD)患者不適用，因其有致支氣管痙攣?zhàn)饔?，另注意其掩蓋低血糖作用;在心衰中的應(yīng)用，調(diào)整劑量時(shí)，應(yīng)觀察有無液體潴留，尤其在一周內(nèi)，每周或隔一周調(diào)整劑量，在早期，有疲乏、眩暈、液體潴留，需要調(diào)整心衰的其他藥物應(yīng)用，可推遲β受體阻滯劑的調(diào)整，β受體阻滯劑的獲益，可能為開始用藥后的4—8周方起效，大規(guī)模試驗(yàn)表明，起效后，病人癥狀改善，住院時(shí)間縮短，生存率提高，最好使心率維持在50—60次/分，如小于50次，不再加量，如患者表現(xiàn)不能耐受征象，應(yīng)先調(diào)整其他抗心衰藥，例如：增減利尿劑，β受體阻滯劑(倍他樂克)，靶劑量為200mg/天，平均劑量為159mg/天，一般情況需達(dá)到100mg/天以上，試驗(yàn)表明β受體阻滯劑應(yīng)用可使輕一中度心衰病人減少34，減少死亡率49，研究表明：β受體阻滯劑增加心室射血分?jǐn)?shù)5—7，并可逆轉(zhuǎn)心室功能不全，β受體阻滯劑不能耐受的少，當(dāng)治療3—6個(gè)月后仍無療效，可考慮逐漸停藥，一旦病人調(diào)整到靶劑量，需維持用藥，如病情惡化可減半應(yīng)用β受體阻滯劑，加用利尿劑等其他藥，病情恢復(fù)，再增加β受體阻滯劑。長期用藥者，因β受體數(shù)量增多，對兒茶酚胺敏感，所以需緩慢停用，突然停用，可致心動(dòng)過速，加重病情或猝死。

　　總之對患者需要有個(gè)長期治療計(jì)劃，四種抗心衰藥物作為基礎(chǔ)治療，減少病情復(fù)發(fā)，改善長期生活質(zhì)量，提高生存率，延長生命，關(guān)鍵是要調(diào)整藥物達(dá)到有效靶劑量，在心功能Ⅳ級者，使用利尿劑、地高辛后癥狀控制，也應(yīng)有計(jì)劃的加用ACEI、β受體阻滯劑，首先把ACEI調(diào)整到靶劑量，(通常需要1—4周)，然后從小劑量應(yīng)用β受體阻滯劑，并仔細(xì)增加到靶劑量，需大約在之后的6—12周時(shí)間，在之后的3-6個(gè)月，詳細(xì)的再評價(jià)疾病的狀況，將這四種藥物調(diào)到最大耐受量后，可以很好的鞏固療效，并且使患者受到最大的益處，這個(gè)四聯(lián)藥物治療的方法是大有前途的新方法。