妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是嚴重的妊娠期并發(fā)癥，平均發(fā)病孕周為30周[1]。ICP對孕婦本身無明顯危害，但對胎兒的危害極大。ICP可以導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，引起胎兒窘迫、窒息甚至胎兒宮內(nèi)死亡，屬高危妊娠之列。

ICP發(fā)病的高危因素有哪些？

1.有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬變、膽結(jié)石或膽囊炎、非乙醇性胰腺炎， 有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積癥病史者[2]；

2.有ICP家族史者；

3.前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP復(fù)發(fā)率在40%——70% [3]；

4.雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎妊娠顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進一步研究并積累資料；

5.人工授精妊娠的孕婦，ICP發(fā)病危險度相對增加[4]。

ICP對母親和胎兒有哪些影響？

1.對孕婦的影響：ICP患者伴有明顯的脂肪痢時，脂溶性維生素K的吸收減少，致使凝血功能異常，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

2.對胎兒的影響：由于膽汁酸作用使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率明顯升高。可發(fā)生胎兒窘迫、早產(chǎn)、糞污染。此外，尚有不能預(yù)測的胎兒突然死亡、新生兒顱內(nèi)出血等。

ICP的臨床表現(xiàn)有哪些？

1.瘙癢：無皮膚損傷的瘙癢是ICP的首發(fā)癥狀，約80%患者在妊娠30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般始于手掌和腳掌，然后逐漸向肢體近端延伸甚至可發(fā)展到面部，這種瘙癢癥狀常出現(xiàn)在實驗室檢查異常結(jié)果之前平均約3周，亦有達數(shù)月者，多于分娩后24——48 h緩解，少數(shù)在48h以上緩解。

2.黃疸：出現(xiàn)瘙癢后2——4周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)黃疸，黃疸發(fā)生率較低，多數(shù)僅出現(xiàn)輕度黃疸，于分娩后1——2周內(nèi)消退。

3.皮膚抓痕：四肢皮膚出現(xiàn)因瘙癢所致條狀抓痕。

4.一般無明顯消化道癥狀，少數(shù)孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀[5]。

何時進行ICP的篩查？

1.產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)詢問有無瘙癢，有瘙癢者即測定并跟蹤血清總膽汁酸的變化。

2.發(fā)現(xiàn)妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素水平升高者，即測定血清總膽汁酸水平。

3.有ICP高危因素者，孕28周時測定血清總膽汁酸水平，測定結(jié)果正常者3?4周后復(fù)查。

4.一般孕婦孕32~34周常規(guī)測定血清總膽汁酸水平。

ICP的診斷要點有哪些？

1.出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無皮疹，少數(shù)孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸；患者全身情況良好，無明顯消化道癥狀。

2.空腹血總膽汁酸水平升高：總膽汁酸水平≥10μmol/L可診斷為ICP。

3.肝功能測定：大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT)輕至中度升高，  γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平也可升高，可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主[6]。

4. 分娩后24h——48h后瘙癢癥狀消失，肝功能在分娩4——6周后恢復(fù)正常。

ICP與何種疾病進行鑒別診斷？

1.ICP應(yīng)與非膽汁淤積所引起的瘙癢性疾病，如皮膚病、妊娠特異性皮炎、過敏反應(yīng)、尿毒癥性瘙癢等相鑒別。

2.在進行ICP的診斷時，其他導(dǎo)致肝功能異常的疾病應(yīng)被排除。應(yīng)與病毒性肝炎、肝膽石癥、急性脂肪肝、子癇前期和HELLP綜合征等鑒別。在診斷之前應(yīng)做肝臟B超檢查。

ICP如何進行治療？

治療目標是緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸水平，加強胎兒狀況監(jiān)護，延長孕周， 改善妊娠結(jié)局。

1.一般處理

適當臥床休息，取側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧、高滲葡萄糖、維生素 類及能量，既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功能、血膽汁酸水平。

2.藥物治療

能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標和圍產(chǎn)兒預(yù)后改善，常用藥物如下：

（1）熊去氧膽酸（UDCA）：ICP治療的一線用藥。常用劑量為每日15 mg·kg-1·d-1 。瘙癢癥狀和生化指標均可明顯改善。動物試驗證明，UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低，對胚胎和出生的幼仔無直接損害，也未發(fā)現(xiàn)UDCA對人類胎兒的毒副作用和造成圍產(chǎn)兒遠期不良影響的報道，妊娠中晚期使用安全性良好[7]。

（2）S-腺苷蛋氨酸（SAMe）:為ICP臨床二線用藥或聯(lián)合治療藥物。常用劑量為每日1 g，靜脈滴注或500 mg，每日2次口服。尚未發(fā)現(xiàn)SAMe存在對胎兒的毒副作用和對新生兒遠期的不良影響。

（3）降膽酸藥物的聯(lián)合治療：比較集中的聯(lián)合方案是：UDCA 250 mg每日3次口服，聯(lián)合SAMe500mg每日2次靜脈滴注。建議對于重度、進展性、難治性ICP患者可考慮兩者聯(lián)合治療[8]。

3.輔助治療

（1）護肝治療：在降膽汁酸治療的基礎(chǔ)上使用護肝藥物，以及葡萄糖、維生素C、肌苷等保肝藥物可改善肝功能。

（2）改善瘙癢癥狀：爐甘石液、薄荷類、抗組胺藥物對瘙癢有緩解作用。

（3）維生素K的應(yīng)用：當伴發(fā)明顯的脂肪痢或凝血酶時間延長時，為預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)及時補充維生素K。

ICP何時終止妊娠？

1.輕度ICP：孕38——39周左右終止妊娠[9]；

2.重度ICP：孕34——37周終止妊娠，根據(jù)治療反應(yīng)、有無胎兒窘迫、雙胎或合并其他母體并發(fā)癥等因素綜合考慮[9]。

參考文獻

[1] Laifer SA, Stiller RJ, Siddiqui DS, Dunston-Boone G, Whetham JC. Ursodeoxycholic acid for the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy[J]. J Matern Fetal Med,2001,10:131-135.

[2] Hardikar W, Kansal S, Oude Elferink RP, et al. Intrahepaticcholestasis of pregnancy: when should you look further?[J].World J Gastroenterol, 2009, 15(9): 1126-1129.

[3] Muehlenberg K, Wiedmann K, Keppeler H, et al. Recurrentintrahepatic cholestasis of pregnancy and chain-likecholedocholithiasis in a female patient with stop codon in theABDC4-gene of the hepatobiliary phospholipid transporter[J].Z Gastroenterol, 2008, 46(1): 48-53.

[4] Wanggren K, Sparre LS, Wramsby H. Severe jaundice inearly IVF pregnancy[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004, 112(2): 228-229.

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[6] [9] Williamson C, Geenes V. Intrahepatic cholestasis ofpregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2014, 124(1): 120-133.

[7] Smolarczyk R, Grymowicz M, Sienko J, et al. Successfulperinatal outcome in an early onset intrahepatic cholestasisof pregnancy with extremely high serum hepatic function tests[J]. Gynecol Endocrinol, 2009, 25(7): 475-476.

[8] Binder T, Salaj P, Zima T, et al. Randomized prospectivecomparative study of ursodeoxycholic acid andS-adenosyl-L-methionine in the treatment of intrahepaticcholestasis of pregnancy[J]. J Perinat Med, 2006, 34(5):383-391.

[9]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(7):481-485.