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下面和大家一起學(xué)習(xí)和了解一下這四種手術(shù)入路的特點和手術(shù)方法。 特點：可用來處理幾乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手術(shù)入路，特別適合翻修手術(shù)。應(yīng)熟悉以下神經(jīng)血管的走行：頭靜脈、旋肱前動脈、旋肱前動脈升支、旋肱后動脈、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)。當有過度牽拉的時候，有可能會對更遠處的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)（例如，臂叢神經(jīng)）造成風(fēng)險。而且存在創(chuàng)傷大的缺點。 手術(shù)方法：在喙突及肱骨近端骨干之間做一個 12-14 cm 長的切口，切口的形狀可以是直的或彎曲的。如行關(guān)節(jié)置換術(shù)，可首選垂直切口（虛線）（圖 1）。 根據(jù)肌纖維的走行、頭靜脈自身、靜脈有脂肪組織包裹可以這樣識別和顯露三角肌胸大肌間溝及頭靜脈，如果不確定，就在近端或是皮膚切口遠端止點處尋找三角肌胸大肌間溝（圖 2）。
向內(nèi)側(cè)或外側(cè)牽開頭靜脈，沿著肌間溝打開。向外側(cè)牽開，更符合血液回流的方向。但術(shù)中的拉鉤有可能對血管造成損傷。在任何情況下，頭靜脈應(yīng)予保留，以為了減少上肢術(shù)后的水腫。 如果沒有按肌間溝入路走行，而是少量劈開三角肌，則有可能造成少量三角肌的功能丟失。在三角肌胸大肌肌肉之間及下面鈍性分離，以顯露胸鎖筋膜。自聯(lián)合腱的外側(cè)及喙肩韌帶的下方切開胸鎖筋膜。 用一個三角拉鉤（改良的 Hohmann 拉鉤）向側(cè)方牽開三角肌，用一個 Langenbeck 牽開器牽開聯(lián)合腱。肌皮神經(jīng)自喙突遠端 2.5 cm 處進入喙肱肌。牽開器放置在聯(lián)合腱下能導(dǎo)致神經(jīng)損傷；因此需要避免過度牽拉。 暴露肱骨近端，并確認解剖標志（肩胛下肌腱，小結(jié)節(jié)，二頭肌腱及其間溝，大結(jié)節(jié)）。評估的骨折的形態(tài)。在切口遠端處，暴露胸大肌。要小心牽開器的位置防止損傷腋神經(jīng)（圖 3）。
特點：小切口三角肌劈開入路即肩峰前外側(cè)入路，也被稱為劈三角肌入路。該入路最早僅適用于局限性手術(shù)，用于暴露止于肱骨大結(jié)節(jié)的肌腱和三角肌下的滑囊，但隨著鎖定鋼板技術(shù)的發(fā)展與廣泛應(yīng)用，因其結(jié)合間接復(fù)位技術(shù)對骨折局部的軟組織破壞少，并使鋼板易于放置于最佳位置，可顯著改善功能預(yù)后。也可用于肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)。 小切口三角肌劈開入路與胸大肌-三角肌入路比較，鋼板位置相同（均置于肱骨前外側(cè)），而術(shù)中肢體旋轉(zhuǎn)的角度不同，前者通過外展及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肢體，透過兩個手術(shù)窗可清晰顯露手術(shù)區(qū)域和鋼板。 可取得相類似的功能預(yù)后，而同時具有傳統(tǒng)胸大肌-三角肌入路不具備的優(yōu)勢，如軟組織損傷更小、鋼板植入更方便等優(yōu)點，若術(shù)中全程注意腋神經(jīng)的保護，損傷腋神經(jīng)的風(fēng)險非常低。 手術(shù)操作：根據(jù)骨折的形態(tài)及設(shè)定的手術(shù)方式，從肩峰遠端 5 cm 肱骨外側(cè)緣，做皮膚切口，與肱骨軸平行。皮膚的切口可做不同程度的延長，但是都不可以超過肩峰遠端 5 cm，以為了保護腋神經(jīng)。 開皮之前，先標記出切口遠端的界限第 1 條線，位于肩峰下 5 cm，即腋神經(jīng)以上 1 cm 處。如果行微創(chuàng)接骨術(shù)，鋼板要在腋神經(jīng)的下面通過，在第 1 條線下方 2 cm 處繪制第 2 條線，在肱骨外側(cè)，兩條線之間就是危險區(qū)域（圖 4）（圖 5）。
三頭肌前內(nèi)側(cè)肌間隙的顯露（圖 6）：在其肌纖維的前部及內(nèi)側(cè)部。劈開肌間隙，沿著三角肌纖維走行，可以得到一個出血少的入路至下方結(jié)構(gòu)。要達到最清楚的暴露，分離三角肌近端達肩峰的邊緣，遠端不要超過肩峰下 5 cm，以避免損傷腋神經(jīng)及使三角肌前部癱瘓。 在切口遠端，可用手指在三角肌的深面觸及腋神經(jīng)，以確定其位置。這支神經(jīng)繞著肱骨近端走行半周，從肩峰外側(cè)插入三角肌。如果三頭肌下方的滑囊有血塊形成，可能需要切除，以為了顯露肱骨頭。在腋神經(jīng)安全標記（藍線）的下面，可用小切口置入螺釘（圖 7）。
特點：此弧形切口，沿皮膚 langer 分裂線走形，此手術(shù)入路不僅擁有肩峰下前外側(cè)入路的優(yōu)點，符合微創(chuàng)原則，而且避免了真皮血管不必要的破壞，減少了皮膚瘢痕形成，可以滿足現(xiàn)代人的美觀要求。但文獻報道及臨床應(yīng)用較少。 手術(shù)方法（圖 8）：自肩峰外側(cè)下 2 cm 處做一長約 6 cm 弧形切口，顯露三角肌，鈍性分離三角肌纖維，顯露至肩袖，在三角肌下層沿肱骨骨干方向放置接骨板。
特點：這是美國學(xué)者 Michael Ting 在 2015 年首先報道的一種手術(shù)入路，僅在尸體標本上進行了研究，2017 年 7 月他又發(fā)表了關(guān)于此入路的第二篇研究報道。 作者認為采用剝離三角肌的方法可以保留三角肌的主要神經(jīng)血管，同時很好的顯露肱骨近端，有利于進行肱骨近端骨折以及腫瘤的手術(shù)操作。但是該入路的主要缺點在于軟組織損傷及剝離較大，可能僅僅適合復(fù)雜的肱骨近端骨折以及骨腫瘤的患者。 手術(shù)方式：在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè) 3 cm 做橫行切開直到鎖骨，然后繞過肩關(guān)節(jié)和前臂外緣向下延長，止于三角肌止點下方 2 cm（圖 9）。沿三角肌胸大肌筋膜剝離顯露三角肌直到完全暴露三角肌止點（圖 10）。 銳性游離三角肌止點，注意小心保護腋神經(jīng)和旋肱后動脈，然后以逆行方式向上剝離三角肌。當三角肌被剝離后腋神經(jīng)的張力會下降并向外回縮。接著繼續(xù)進行剝離直至顯露肩袖的止點（圖 11）。向外牽開三角肌即可完全顯露整個肱骨頭。也可以繼續(xù)剝離岡上肌來顯露關(guān)節(jié)囊。 和其他入路進行比較，在術(shù)野顯露面積及肱骨近端骨性標志的顯露上全面超過其他肩部入路。采用剝離三角肌入路的方式肱骨近端平均暴露的表面面積為 46 cm2，而且暴露面積與尸體高度以及肱骨長度并無關(guān)聯(lián)，無論尸體標本大小如何，采用這一入路都可以顯露很大面積的肱骨近端。 采用剝離三角肌入路，在尸體標本上均可以很容易的直視下識別骨性標志（圖 12）。而其他入路則有 2 個到 3 個解剖標志無法直視需要觸摸。
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