眩暈是一種患者對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，通常主訴旋轉(zhuǎn)性眩暈，有時(shí)是一種線性移位或傾斜感等癥狀。眩暈涉及多學(xué)科,包括耳科、神內(nèi)、內(nèi)科、老年病、急診科、骨科以及眼科等等，如果進(jìn)行單一科室的會(huì)診和治療，很容易漏診和誤診。因此，建立眩暈常規(guī)床邊檢查，并規(guī)范眩暈床邊檢查非常重要。

在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)卒中與眩暈分會(huì)第一屆年會(huì)上，來(lái)自中國(guó)人民解放軍第三〇五醫(yī)院的王凱教授帶來(lái)了精彩議題《眩暈常規(guī)床旁檢查法》。

王凱教授

眩暈常規(guī)床旁檢查法是建立在長(zhǎng)期大量基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，規(guī)范前庭系統(tǒng)、眼動(dòng)系統(tǒng)、平衡系統(tǒng)的床邊檢查，建立規(guī)范的眩暈檢查常規(guī)，熟練掌握眩暈學(xué)界得到廣泛認(rèn)識(shí)和應(yīng)用的方法，有助于及時(shí)識(shí)別惡性眩暈，從而較快進(jìn)入正確的治療方向。

眩暈的床邊檢查不僅需要熟練運(yùn)用檢查方法，還需要病史正確全面的采集并結(jié)合查體，有必要還需加做前庭功能實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)檢查。

眩暈床旁檢查有特定的檢查順序：

1.盡量先檢查靜態(tài)項(xiàng)目，再檢查動(dòng)態(tài)項(xiàng)目，若靜態(tài)檢查項(xiàng)目患者耐受性較好，那么動(dòng)態(tài)檢查項(xiàng)目可加重患者癥狀；

2.自發(fā)眼震是靜態(tài)檢查項(xiàng)目，是其他眼動(dòng)項(xiàng)目的基礎(chǔ)。先對(duì)其基本性質(zhì)進(jìn)行判斷，有助于判定其他動(dòng)態(tài)項(xiàng)目的性質(zhì)；

3.頭脈沖實(shí)驗(yàn)是VOR取消檢查的基礎(chǔ)。

眩暈床旁檢查6大方面：

推薦檢查順序：

靜態(tài)視敏度檢查?動(dòng)態(tài)視敏度檢查?雙眼一致性檢查?聽(tīng)力檢查?眼震，視跟蹤?掃視?甩頭實(shí)驗(yàn)?頭Heave檢查?VOR取消?步態(tài)檢查?誘發(fā)實(shí)驗(yàn)檢查?位置性實(shí)驗(yàn)。

下面將就檢查順序中的每一個(gè)環(huán)節(jié)的特征、方法、注意事項(xiàng)、小竅門(mén)等方面進(jìn)行詳解：

是通過(guò)視力表進(jìn)行檢查，包括遠(yuǎn)視力表和近視力表，同時(shí)，視覺(jué)系統(tǒng)是引起眩暈常見(jiàn)的病因之一。

在讀出病人靜態(tài)視力后，再進(jìn)行動(dòng)態(tài)視敏度檢查（DVA），以1-2HZ的頻率搖頭或點(diǎn)頭，如果視力比靜止時(shí)下降3行以上，則提示前庭眼動(dòng)反射功能減退。

睜閉眼試驗(yàn)：讓病人輕輕閉上眼，再迅速睜開(kāi)，以確定是否有眼側(cè)傾

覆蓋實(shí)驗(yàn)：用眼罩遮住單眼，迅速拿開(kāi)，確定是否有眼側(cè)傾

小竅門(mén)：在不方便檢查時(shí)，可以在暗室中，讓患者直視前方，用手電照患者的正中線。如果雙眼垂直線平行，光點(diǎn)在瞳孔偏內(nèi)側(cè)；將筆豎直放于患者面前，詢問(wèn)患者筆是否豎直。

小竅門(mén)

眼偏斜試驗(yàn)(Ocular Tilt Reaction, OTR)是耳石重力傳導(dǎo)通路張力不平衡的表現(xiàn)，是眩暈診斷的重要體征之一。

經(jīng)典三大體征

靜態(tài)眼旋轉(zhuǎn)（Static ocular torsion）：兩眼不在一個(gè)水平面上；

眼偏斜（Skew deviation）：雙眼球在垂直方向上的偏斜；

頭傾斜（Head tilt）：頭向一側(cè)傾斜。

*由于一側(cè)眼球向上并伴有內(nèi)旋，另一眼球向下并伴有外旋，病人兩眼垂直線發(fā)生偏斜，無(wú)法準(zhǔn)確感知主觀視垂直線，也有人把這算作OTR的第4個(gè)體征。

臨床意義：

1.經(jīng)典眼偏斜三聯(lián)征常發(fā)生于耳石傳導(dǎo)通路的腦干病變，皮層病變可僅表現(xiàn)為頭傾斜和小腦病變可僅表現(xiàn)為眼偏斜；

2.眼偏斜與眼震和頭脈沖（HIT）實(shí)驗(yàn)一起合稱為敏感的三步床邊眼動(dòng)檢查法（HINTS），在發(fā)病24小時(shí)的急性前庭綜合征中具有鑒別中樞和外周的價(jià)值。

眼偏斜與眼外肌顱神經(jīng)病變的鑒別

1.后者累及單側(cè)肌肉，前者數(shù)枚肌肉；

2.后者非協(xié)同性，前者協(xié)同性；

3.前者累及耳石傳導(dǎo)系統(tǒng)，此后不僅有偏斜，還有眼旋轉(zhuǎn)的體征；

4.直立—仰臥實(shí)驗(yàn)。

音叉檢查

Weber實(shí)驗(yàn)：

正常——聲音居中

異常——感音性耳聾偏向健側(cè)，傳導(dǎo)性耳聾偏向患側(cè)

Rinne實(shí)驗(yàn)：

正?！?dú)鈱?dǎo)＞骨導(dǎo)

異?！幸粜远@，兩側(cè)都降低；傳導(dǎo)性耳聾，氣導(dǎo)＜骨導(dǎo)

眼震檢查是眩暈床旁查體最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于很多病人來(lái)說(shuō)，眼震可能是眩暈病人就診時(shí)的唯一臨床體征，仔細(xì)檢查認(rèn)真觀察眼震的特點(diǎn)可提供有價(jià)值的診斷方向。

1.眼震檢查順序

先直立坐位原位檢查，后直立坐位在8個(gè)離心固視眼位檢查。

在這里，需要想到兩個(gè)問(wèn)題：

“為什么眼震檢查首先要檢查原位眼震？”

排除了頭位或體位變化引起的假性自發(fā)性眼震

“為什么還需要檢查離心固視眼位眼震？”

有些特殊的眼震如凝視性眼震，垂直眼震只出現(xiàn)在離心固視眼位。

！注意：1.側(cè)方注視角度不要超過(guò)30度，以免產(chǎn)生疲勞性終末性眼震；2.太長(zhǎng)時(shí)間維持在離心固視眼位可產(chǎn)生疲勞，眼震減弱并可能出現(xiàn)方向倒轉(zhuǎn)。

各坐標(biāo)系圖解

2.眼震檢查內(nèi)容

a.眼震波形：有快慢相，由于眼球緩慢漂移（慢相）引起的穩(wěn)定固視受損。

特殊波形：

掃視侵?jǐn)_：掃視性侵?jǐn)_引起的偏離視靶；掃視侵?jǐn)_無(wú)快慢相，實(shí)質(zhì)是掃視不是眼震。包括：

*方波跳動(dòng)（Square Wave Jerk） 

過(guò)多的眼球方波性跳動(dòng)造成固視不穩(wěn)?？梢员憩F(xiàn)為小方波跳動(dòng)，也可表現(xiàn)為巨大掃視性方波跳動(dòng)。

*掃視性視振蕩（Saccadic Oscillation） 

*視撲動(dòng)（Ocular Flutter）: 水平方向（無(wú)間歇）

眼球快速的往返跳動(dòng),沒(méi)有間歇期。僅表現(xiàn)在水平方向的叫做視撲動(dòng) 

*視震攣（Ocular Opsoclonus）： 各不同方向（無(wú)間歇）

眼球快速的往返跳動(dòng),沒(méi)有間歇期。表現(xiàn)在各個(gè)方向的叫做視陣攣

掃視侵?jǐn)_的機(jī)制為：

*皮層-皮層下結(jié)構(gòu)及小腦病變

*皮層中樞不能有效興奮腦干掃視中樞的中止細(xì)胞抑制脈沖細(xì)胞產(chǎn)生的反射性掃視

*皮層-皮層下隨意性掃視環(huán)路抑制腦干反射性掃視環(huán)路產(chǎn)生反射性掃視眼動(dòng)

b.眼震方向

垂直下跳性眼震                                        水平外周性眼震

c.眼震強(qiáng)度

1度眼震：僅眼震快相方向時(shí)觀察到眼震

2度眼震：眼震快相方向和原位固視同時(shí)觀察到眼震

3度眼震：快相方向，原位固視和慢相方向均可觀察到眼震

d.眼震持續(xù)時(shí)間

可以短嶄也可以較長(zhǎng)，例如周期交替性眼震，一個(gè)周期可達(dá)2分鐘才能見(jiàn)到減慢或進(jìn)入零區(qū)間的過(guò)程，如果觀察時(shí)間太短，就會(huì)錯(cuò)過(guò)這些現(xiàn)象而不能正確判斷眼震性質(zhì)。

e.固視對(duì)眼震的作用

雙眼注視正前方視靶，觀察雙眼的穩(wěn)定固視能力是否被以下的情況打斷：①自發(fā)性眼震；②方波跳動(dòng)；③掃視性視震蕩

1.外周性眼震固始抑制眼震減弱或消失

2.中樞性眼震固始抑制眼震可增強(qiáng)

注意： 固始不能是一種疾病狀態(tài)，不是病人不合作，不配合；自發(fā)性眼震強(qiáng)時(shí)，很難被固始完全抑制。

f.眼震慢相旋轉(zhuǎn)軸向量  

眼震慢相的旋轉(zhuǎn)軸決定眼震的方向，對(duì)病變的定位至關(guān)重要。

1.單側(cè)前庭外周性病變多為水平加旋轉(zhuǎn)的混合性眼震。眼震慢相代表病變側(cè)；

2.中樞源性自發(fā)性眼震的慢相旋轉(zhuǎn)軸方向很難完全歸因于某個(gè)單一半規(guī)管或一側(cè)迷路?；旌闲匝壅鸷苌僖?jiàn)，大多為完全性或純粹性的垂直性眼震或者旋轉(zhuǎn)性眼震；

3.耳源性眼震的方向由半規(guī)管坐標(biāo)系決定，不受眼球旋轉(zhuǎn)軸改變的影響，無(wú)論眼球轉(zhuǎn)向哪側(cè)，反映特定半規(guī)管坐標(biāo)系的眼震方向不會(huì)變；

4.凝視性眼震的方向由眼坐標(biāo)系決定，眼球旋轉(zhuǎn)軸的變化可以影響眼震的方向 。

g.眼震在兩眼間協(xié)同性

分離性眼震：在雙眼非協(xié)同性運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，但會(huì)聚功能可正常保留。

h.眼震對(duì)視力影響

如果眼震的強(qiáng)度太強(qiáng)或幅度過(guò)大，或多或少對(duì)視力會(huì)有影響。

1.先天性眼震由于有個(gè)為零區(qū)間，同時(shí)患者也建立了一定的適應(yīng)性，對(duì)視力影響較??；

2.旋轉(zhuǎn)性眼震是繞眼角膜或虹膜旋轉(zhuǎn)，偏離視線的角度不大，一般對(duì)視力的影響也有限；

3.持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的，粗大眼震影響較大。

i.假性自發(fā)性眼震   

水平半規(guī)管與地面有30°的夾角，耳石引起嵴頂?shù)钠D(zhuǎn)。假性自發(fā)性眼震可以通過(guò)前弓后仰試驗(yàn)檢查。

j.常見(jiàn)的眼震類型：

外周性自發(fā)性眼震：眼震方向不受注視方向影響，水平加旋轉(zhuǎn)的混合性眼震，快相側(cè)注視時(shí)眼震強(qiáng)度增加，符合Alexander定律，可被固視抑制。

中樞性眼震

中樞性眼震大致分為以上9種類型，分別具有如下特點(diǎn)：

?凝視性眼震（GEN）：向不同方向注視時(shí)，眼震方向改變；

?反跳性眼震(RN) ：眼震方向在眼球從不同方向回到原位時(shí)改變反跳性眼震與?凝視性眼震在查體中常同時(shí)出現(xiàn) ；

?下向眼震（DBN）：自發(fā)性眼震方向朝下；

?上向眼震（DBN）：自發(fā)性眼震方向朝上；

?旋轉(zhuǎn)性眼震(TN)  ：自發(fā)性眼震方向?yàn)樾D(zhuǎn)性；

?Burn眼震：病側(cè)注視—低頻率大振幅；健側(cè)注視—高頻率小振幅眼震；

?周期交替性眼震（PAN）：眼震方向每幾分鐘周期性改變；

?翹翹板眼震：兩眼出現(xiàn)交替性上下旋轉(zhuǎn)性眼震；

?鐘擺性眼震：多是中樞源性的，先天性眼震也可見(jiàn)，常見(jiàn)于腦干和小腦病變。

1.視跟蹤檢查

檢查方法：緩慢移動(dòng)視靶（醫(yī)生移動(dòng)手指、筆燈等），約20°/S速度，先水平后垂直方向，病人頭不動(dòng)，用雙眼跟蹤移動(dòng)的視靶。跟蹤異常時(shí)可在平滑跟蹤波上中出現(xiàn)快速跳動(dòng)，如掃視波。

2.掃視檢查內(nèi)容

反射性掃視 Reflexive Saccades 

*反射性掃視檢查方法： 通過(guò)在兩個(gè)視靶之間快速轉(zhuǎn)動(dòng)眼球來(lái)檢查（例如讓病人注視醫(yī)生的鼻子再快速到醫(yī)生的手指，手指可位于上下左右各不同方向，大約20°的地方）。

*反射性掃視環(huán)路：指不通過(guò)掃視皮層中樞，直接經(jīng)掃視的運(yùn)動(dòng)前啟動(dòng)中樞（腦干啟動(dòng)中樞）誘發(fā)的掃視。

*觀察指標(biāo)：①潛伏期—大約200ms；②準(zhǔn)確度—正常情況下不超過(guò)10%的欠沖或過(guò)沖；③速度—應(yīng)該很快，兩眼相同。

掃視檢查中，患者會(huì)出現(xiàn)以下的幾種情況：

?慢掃視：腦干病變引起水平或垂直啟動(dòng)中樞中脈沖神經(jīng)元數(shù)目減少；

?辨距不良：小腦病變是過(guò)沖或欠沖的主要部位，例如小腦頂狀核（過(guò)沖），小腦背蚓（欠沖）；

*反掃視抑制一個(gè)反射性掃視和啟動(dòng)一個(gè)隨意性掃視的能力。

*反掃射掃視方法： 病人注視醫(yī)生鼻子，醫(yī)生在一側(cè)出示其手指，病人要向相反的方向掃視。

陽(yáng)性結(jié)果：檢查錯(cuò)誤率很高。例如大舞蹈病患者，皮層-皮層下掃視抑制性環(huán)路病變，無(wú)法抑制其反射性掃視（向醫(yī)生出示手指一側(cè)的掃視），也無(wú)法啟動(dòng)一個(gè)隨意掃視（向醫(yī)生出示手指?jìng)?cè)相反方向的掃視）

臨床意義：反掃視是一種探測(cè)皮層和皮層下中樞性異常的方法，拓展了腦外傷、腦創(chuàng)傷，以及其他累及皮層和皮層下的掃視環(huán)路疾病的檢查。

頭脈沖實(shí)驗(yàn)(Head impulse test,HIT)又稱甩頭試驗(yàn)。包括以下幾種檢查方法：

1.向左或向右快速、小角度轉(zhuǎn)動(dòng)頭部檢查水平半規(guī)管。注意：操作速度快，1000°/S2；角度小，10-15°；

2.注視檢查者鼻子，向右（左）30°-40°的位置，快速小角度上下移動(dòng)頭部，檢查左（右）垂直共軛半規(guī)管。

檢查的陰性結(jié)果為：患者能夠盯住鼻子。當(dāng)以上結(jié)果均陰性，提示真正常（前庭眼動(dòng)反射正常）或者前庭核上性中樞性損害 。

如果出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，那么會(huì)有2種可能性：

1.患者不能夠盯住鼻子，出現(xiàn)與頭動(dòng)方向相反,與前庭眼動(dòng)反射（VOR）方向一致的代償性掃視。這說(shuō)明VOR慢性不足或低下，啟動(dòng)掃視提高低下的VOR。結(jié)果表明VOR反射弧的異常，異常側(cè)為病變側(cè)。

2.患者不能夠盯住鼻子，出現(xiàn)與頭動(dòng)方向一致,與VOR方向相反的代償性掃視。說(shuō)明VOR亢進(jìn)，啟動(dòng)掃視拉回太快的VOR。結(jié)果表明VOR反射弧的以上中樞機(jī)構(gòu)的異常如小腦。

頭Heave檢查(Head heave test，HHT )的檢查方法為：注視檢查者鼻子向右（左）30°-40°的位置，快速水平移動(dòng)頭部，檢查橢圓囊引起的耳石眼動(dòng)反應(yīng)（OOR）。

陰性同樣為患者能夠盯住鼻子，可以提示真正常（ OOR正常）或者前庭核上性中樞性損害。

如果結(jié)果為陽(yáng)性，患者則不能夠盯住鼻子，出現(xiàn)與頭動(dòng)方向相反,與OOR方向一致的代償性掃視。這說(shuō)明OOR慢性不足或低下，啟動(dòng)掃視提高低下的OOR。結(jié)果可以表明OOR缺陷，異常側(cè)為病變側(cè)。

甩頭試驗(yàn)與頭Heave檢查有何差異？

沒(méi)有VOR也就不會(huì)有VOR抑制；所以未滿需要先做HIT確定是否有VOR，再做VOR抑制。

檢查方法：病人頭和眼同時(shí)移動(dòng)來(lái)跟蹤移動(dòng)視靶。結(jié)果判定：

正常=眼睛與原位不動(dòng)；

異常=每半個(gè)周期算一個(gè)，若3個(gè)不能做或不能保持原位。

需要注意的是，該實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性率高，主要由于患者注意力不集中（眼睛漂移出原位）或者本身動(dòng)作要求標(biāo)準(zhǔn)高（眼睛固視性移動(dòng)），需進(jìn)行反復(fù)多次檢查。

步態(tài)和軀體平衡檢查涉及兩部分：一般常規(guī)神經(jīng)科查體檢查內(nèi)容和常規(guī)眩暈查體內(nèi)容。

靜態(tài)眩暈常規(guī)檢查

張閉目雙腿站立

方法：

1.病人雙腿平行，自然站立，在張閉目條件下，觀察病人的軀體平衡狀態(tài)；

2.病人雙腿平行站立在海綿墊上，雙手交叉胸前抱肩，必要時(shí)可同時(shí)向后仰頭，觀察病人在張閉目條件下的身體平衡狀態(tài)。

陽(yáng)性結(jié)果臨床意義：觀察察病人是否有站立不穩(wěn)。一側(cè)病變時(shí)，病人站立不穩(wěn)，身體有向病變一側(cè)傾倒、偏斜的傾向性。

Fukuda原地踏步

方法：讓病人閉上眼睛，原地踏步 。

陽(yáng)性結(jié)果臨床意義：

1.多數(shù)提示單側(cè)病變存在，特別是前庭性疾患存在，病人在閉目原地踏步時(shí)，會(huì)逐漸偏離最初的原點(diǎn)位置，向病變一側(cè)偏移，大于30°為異常；

2.小腦病變時(shí)可出現(xiàn)偏斜或前后不穩(wěn)。

有些患者的眼震不明顯或不表現(xiàn)，我們就需要進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)，將潛在的兩側(cè)前庭張力不平衡誘發(fā)出來(lái)，從而觀察到眼震的方法。

1.搖頭實(shí)驗(yàn)

檢查者水平/垂直方向（30°），以大約2HZ頻率持續(xù)10秒或20個(gè)來(lái)回。

我們可以通過(guò)這種檢查來(lái)判斷潛在前庭張力不平衡和速度儲(chǔ)存機(jī)制是否異常。無(wú)論中樞性或外周性潛在張力不平衡，在搖頭過(guò)程中經(jīng)過(guò)速度儲(chǔ)存機(jī)制得以積聚，搖頭停止后釋放形成搖頭后眼震。

陽(yáng)性結(jié)果為搖頭后外周性眼震或中樞性眼震。但搖頭實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性不能區(qū)別外周和中樞眼震，鑒別方法同自發(fā)性眼震。

2.壓力敏感性誘發(fā)實(shí)驗(yàn)

抵住聲門(mén)呼氣，通過(guò)增加顱內(nèi)壓提高中心靜脈壓；或捏住鼻孔呼氣，通過(guò)耳咽管提高中耳壓力。

如果患者出現(xiàn)眼震，提示可能存在：半規(guī)管裂、梅尼埃病、外周淋巴漏、顱底畸形等。

3.過(guò)度換氣實(shí)驗(yàn)

方法：快而大深呼吸30-60秒之后觀察眼震。

過(guò)度換氣可誘發(fā)焦慮性前庭癥狀，但不會(huì)出現(xiàn)眼震。伴有眼震提示潛在前庭張力不平衡，可能是外周性疾患，如外周性淋巴瘺，前庭神經(jīng)膠質(zhì)瘤， 中樞性疾患，如多發(fā)性硬化，某些小腦疾病。

位置性檢查是指通過(guò)頭位改變、體位改變以及頸部位置改變進(jìn)行檢查的方法。位置檢查前，首先確定病人無(wú)頸部疼痛，頸部疾患或轉(zhuǎn)頸是位置試驗(yàn)的禁忌癥。

1.變位試驗(yàn)

Dix-Hallpike試驗(yàn)

Supine Roll試驗(yàn)

2.區(qū)別性篩查試驗(yàn)

椎動(dòng)脈檢查法 

病人主動(dòng)左右轉(zhuǎn)頸至最大限度，再后仰位。病人能舒服轉(zhuǎn)動(dòng)的最大限度，停留10秒后，檢查者觀察是否有異常。

頸源性因素篩查法

坐位直視前方視靶，頭不動(dòng)，身體轉(zhuǎn)向右側(cè)，正中位，再轉(zhuǎn)向左側(cè)，再回到正中位。要在每個(gè)位置停留20-30秒，觀察是否有異常癥狀。

前庭源性因素篩查法

坐位直視正前方，頭和身體一起轉(zhuǎn)向一側(cè)，停留30-40秒，觀察是否誘發(fā)癥狀。避免頸椎的轉(zhuǎn)動(dòng)，鑒別頸源性的眩暈。

后記……

王凱教授為我們介紹了眩暈的常規(guī)檢查方法，但在臨床上還要結(jié)合患者的具體病情，如果患者不能耐受，或是給患者帶來(lái)許多痛苦仍然是不可取的?；颊呤轻t(yī)生最好的老師，如果有些檢查無(wú)法實(shí)現(xiàn)，應(yīng)通過(guò)其他手段，仔細(xì)觀察，再下診斷。