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城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的待遇 我們先了解下 西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬慕M成 城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹩?span>個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金組成。 醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┦莻€(gè)人賬戶的載體，也就說個(gè)人賬戶的錢，就是參保人員所持醫(yī)保卡（或社?？ǎ┲械腻X。 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出范圍 概念1：醫(yī)保起付線 全稱為：“醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費(fèi)的‘起付線’”，是“基本醫(yī)療保障”的起付標(biāo)準(zhǔn)。 按照“醫(yī)?；鹋c參保人員個(gè)人共同負(fù)擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革原則，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)“目錄”范圍內(nèi)（簡(jiǎn)稱“合規(guī)”）的住院醫(yī)療費(fèi)，自己先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。這個(gè)個(gè)人先負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，就是起付線。起付線以下的住院醫(yī)療費(fèi)由參保住院個(gè)人負(fù)擔(dān)。 設(shè)立“起付線”的目的有兩個(gè)： 一是體現(xiàn)“參保人員個(gè)人和醫(yī)?；鸷侠矸謸?dān)住院費(fèi)”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革原則； 二是對(duì)門診擠住院、小病大養(yǎng)等浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)的行為從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行約束。 ?西安市起付線，是根據(jù)參?；颊叩?span>住院次數(shù)以及治療醫(yī)院級(jí)別確定的。詳見下表↓↓↓ 概念2：醫(yī)保封頂線 指統(tǒng)籌醫(yī)療基金每年（自然年，即每年1月1日至12月31日）為每個(gè)參保人員所能支付的醫(yī)療費(fèi)用上限，也就是統(tǒng)籌基金支付范圍的“封頂線”。 超過封頂線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保不再予以報(bào)銷。 西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?，F(xiàn)行封頂線標(biāo)準(zhǔn)為：40萬元。 ?。?！不報(bào)銷？！那怎么辦？ 在西安，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員治療費(fèi)用中，超過封頂線的那部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，由大病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)予以報(bào)銷。 這個(gè)，小編下次帶大家一起詳細(xì)了解…… 概念講完了！ 現(xiàn)在進(jìn)入正題： 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金有哪些支付范圍？ 住院費(fèi)用 具體報(bào)銷比例詳見下表↓↓↓ 關(guān)于住院費(fèi)用的幾點(diǎn)說明 1：關(guān)于住院費(fèi)用中的醫(yī)用材料費(fèi)用
2：關(guān)于住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)用 參加西安市城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，住院使用的藥品在《國(guó)家藥品目錄》內(nèi)的，按照規(guī)定予以報(bào)銷。 參加西安市城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，使用《國(guó)家藥品目錄》中甲類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 使用《國(guó)家藥品目錄》編號(hào)798至編號(hào)801四種藥品（?？颂婺帷⑦_(dá)沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼）和36種國(guó)家談判藥品所發(fā)生的費(fèi)用，須先由參保個(gè)人按10%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，城鎮(zhèn)職工再按70%比例予以報(bào)銷，城鎮(zhèn)居民再按60%比例進(jìn)行報(bào)銷。 使用《國(guó)家藥品目錄》和現(xiàn)行《陜西省藥品目錄》中乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用（不含《國(guó)家藥品目錄》編號(hào)798至編號(hào)801四種藥品），須先由參保個(gè)人按5%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，再按照城鎮(zhèn)職工（或居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 3：關(guān)于住院費(fèi)用中的床位費(fèi) 在西安，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保對(duì)普通床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院32元/床·日，二級(jí)醫(yī)院25元/床·日，一級(jí)醫(yī)院18元/床·日。 參保人員實(shí)際床位費(fèi)低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付； 參保人員實(shí)際床位費(fèi)高于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，在最高支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，超出部分由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。 注：這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是人社部門根據(jù)物價(jià)部門公布的各級(jí)醫(yī)院床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定的。 門診特殊檢查治療項(xiàng)目 西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行以下12項(xiàng)門診檢查治療發(fā)生的費(fèi)用，可按規(guī)定的比例予以報(bào)銷。 ①CT和SPECT、②核磁共振、③心臟彩色B超、④經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查、⑤電子胃鏡、⑥結(jié)腸鏡、⑦動(dòng)態(tài)心電圖、⑧高壓氧艙治療、⑨體外振波碎石、⑩體外射頻治療前列腺肥大、?宮腔鏡、?64層及以上螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像。 除64層及以上螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像為統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)50%、個(gè)人負(fù)擔(dān)50%外，其它門診特殊檢查治療項(xiàng)目為統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%、個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。 門診特殊病種 西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行以下6項(xiàng)門診檢查治療的費(fèi)用，可按規(guī)定的比例予以報(bào)銷。 ①惡性腫瘤門診放化療、②門診腎透析、③器官移植術(shù)后服抗排斥藥、④慢性丙型肝炎患者在門診使用干擾素進(jìn)行抗病毒治療、⑤強(qiáng)直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在門診使用英夫利西單抗治療、⑥血友病患者在門診使用人凝血因子Ⅷ等進(jìn)行替代療法治療。 其中，器官移植術(shù)后服抗排斥藥和門診腎透析，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)90%、個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；其他病種統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%、個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。 門診治療慢性病醫(yī)療補(bǔ)助 參?；颊弋?dāng)年在門診治療慢性病的醫(yī)療費(fèi)，扣除應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（起付線700元）后，剩余的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按70%的比例予以補(bǔ)助，最高補(bǔ)助金額不超過該病種最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。 目前，西安市已將門診治療慢性病種擴(kuò)大到了37種。 |
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