武漢城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策指南

關(guān)于調(diào)整我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)繳費(fèi)政策的通知（武人社發(fā)〔2015〕13號(hào)）

    各新城區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，市醫(yī)保中心、結(jié)算中心、信息中心，各社保處（東湖分局）：

    為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）繳費(fèi)機(jī)制，根據(jù)《市人民政府關(guān)于印發(fā)武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（武政〔2007〕84號(hào)）、《武漢市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（武人社辦〔2012〕43號(hào)）有關(guān)文件精神，結(jié)合我市居民醫(yī)保運(yùn)行實(shí)際，經(jīng)研究，現(xiàn)就調(diào)整我市居民醫(yī)保繳費(fèi)政策通知如下：

一、取消居民醫(yī)保參保繳費(fèi)時(shí)間限制

    將每年9月1日至12月31日繳納次年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)限調(diào)整為全年度。

二、取消居民醫(yī)保補(bǔ)繳政策限制

    凡未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的居民，可補(bǔ)繳當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后的醫(yī)保待遇不向前追溯。其中：上年度參保繳費(fèi)的本市居民，從補(bǔ)繳次月開(kāi)始享受當(dāng)年余下月份的居民醫(yī)保待遇；上年度未參保繳費(fèi)的本市居民和非本市戶籍人員，從補(bǔ)繳后的第4個(gè)月開(kāi)始享受當(dāng)年余下月份的居民醫(yī)保待遇。

三、減少一般居民參保登記業(yè)務(wù)資料

    一般居民指除本市低保人員、重度殘疾人和低收入家庭老人以外的居民。一般居民辦理參保登記業(yè)務(wù)時(shí)，只需提交居民身份證原件及復(fù)印件；低保、重度殘疾人和低收入家庭老人另需按現(xiàn)行政策規(guī)定提供相關(guān)材料；首次參保的還需提交白底像素為358*441文件大小為5K至50K之間JPG格式的電子相片。

四、逐步探索更加便民的居民醫(yī)保參保繳費(fèi)方式

    逐步探索技術(shù)先進(jìn)、渠道多樣、高效便捷的居民醫(yī)保參保繳費(fèi)方式。

五、本通知從發(fā)布之日起施行。

                                                     市人力資源和社會(huì)保障局

                                                          2015年2月13日

武漢城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策指南

信息來(lái)源： 本站原創(chuàng) 更新時(shí)間：2014-12-24

　　一、我市醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和享受待遇的政策依據(jù)有哪些？

　　根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（市政府164號(hào)令）《市人民政府關(guān)于印發(fā)武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（武政〔2004〕66號(hào)）、《關(guān)于靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題的處理意見(jiàn)》(武勞社〔2004〕135號(hào))、《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（武政〔2007〕84號(hào)）、《武漢市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（武人社辦〔2012〕43號(hào)）等各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位和個(gè)人都必須按時(shí)足額繳納各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)才能享受醫(yī)保待遇。 

　　二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期是如何規(guī)定的？

　　參保單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1個(gè)月后，其在職職工和退休人員開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。

　  三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)能否拖欠？欠費(fèi)補(bǔ)繳后能否立即享受醫(yī)保住院？

    政策規(guī)定“用人單位應(yīng)按時(shí)、足額向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得拖欠”、“用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)1個(gè)月后，職工和退休人員開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”、“用人單位違反本辦法規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給職工和退休人員造成的損失，由用人單位賠償”、“用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位未按本辦法規(guī)定，代扣代繳大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)給職工和退休人員造成的損失，由用人單位和負(fù)責(zé)退休費(fèi)發(fā)放的單位賠償”。因此，職工醫(yī)保費(fèi)不能拖欠。

    參保單位和個(gè)人都必須按時(shí)足額繳納每月應(yīng)繳職工醫(yī)保費(fèi)，才能確保享受職工醫(yī)保待遇，中斷和拖欠繳費(fèi)不得享受醫(yī)保待遇。

    靈活就業(yè)人員應(yīng)特別注意：連續(xù)欠繳超過(guò)2個(gè)月的，補(bǔ)繳后將有6個(gè)月的等待期，從補(bǔ)繳時(shí)開(kāi)始，需連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月，從第7個(gè)月開(kāi)始才能恢復(fù)享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

參保單位欠費(fèi)或者靈活就業(yè)人員連續(xù)欠費(fèi)未超過(guò)2個(gè)月，必須及時(shí)補(bǔ)齊欠費(fèi)，補(bǔ)繳當(dāng)月不能享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，補(bǔ)繳次月可恢復(fù)享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇。

　　四、靈活就業(yè)參保人員在哪些情況下會(huì)形成醫(yī)保待遇等待期？

    政策規(guī)定，“靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月開(kāi)始按照《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定，享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院、門診緊急搶救和在門診治療部分重癥疾病、慢性疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”、“靈活就業(yè)人員欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按下列規(guī)定處理：

   （一）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間連續(xù)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在2個(gè)月以內(nèi)（含2個(gè)月）的，在補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，可連續(xù)享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不計(jì)算中斷繳費(fèi)年限；

   （二）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間連續(xù)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)2個(gè)月以上的，視同中斷繳費(fèi)，并從中斷繳費(fèi)之月起計(jì)算中斷繳費(fèi)年限；

 ?。ㄈ┲袛嗬U費(fèi)后再次參保的，可將中斷繳費(fèi)期間欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)齊，并不計(jì)算中斷繳費(fèi)年限，中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)；不補(bǔ)齊中斷繳費(fèi)期間欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按本條第(二)項(xiàng)規(guī)定計(jì)算中斷繳費(fèi)年限。靈活就業(yè)人員再次參保的，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月開(kāi)始享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！?、“隨用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，與單位解除、終止勞動(dòng)關(guān)系而中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，自解除、終止勞動(dòng)關(guān)系之日起或本辦法施行之日起6個(gè)月內(nèi)，按本辦法規(guī)定繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱續(xù)保)的，從續(xù)保繳費(fèi)的次月起享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)規(guī)定時(shí)間續(xù)保的，在續(xù)保繳費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月開(kāi)始享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”、“從外地轉(zhuǎn)入本市的靈活就業(yè)人員，在從外地轉(zhuǎn)入的6個(gè)月內(nèi)（從外地辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出之日起開(kāi)始計(jì)算）續(xù)保的，從續(xù)保繳費(fèi)的次月起享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從外地轉(zhuǎn)入6個(gè)月后續(xù)保的，在續(xù)保繳費(fèi)滿6個(gè)月后，從第7個(gè)月開(kāi)始享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。

　　簡(jiǎn)言之，靈活就業(yè)參保人員屬于以下情況的，有6個(gè)月等待期，等待期內(nèi)不享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇：新參保、連續(xù)欠費(fèi)兩個(gè)月以上補(bǔ)繳、中斷繳費(fèi)后續(xù)保、單位轉(zhuǎn)出未在6個(gè)月內(nèi)在靈活就業(yè)人員窗口續(xù)保、外地轉(zhuǎn)出未在6個(gè)月內(nèi)在我市靈活就業(yè)人員窗口續(xù)保等。

    五、靈活就業(yè)參保人員發(fā)生不超過(guò)兩個(gè)月的欠費(fèi)，補(bǔ)繳后如何恢復(fù)待遇資格？

    這種情況下，補(bǔ)繳到賬且無(wú)其它欠費(fèi)的，補(bǔ)繳當(dāng)月不能享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇，補(bǔ)繳次月可恢復(fù)享受醫(yī)保待遇。

　　六、我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與待遇資格管理手段是什么？

我市職工醫(yī)保參保繳費(fèi)與待遇資格已實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)自動(dòng)化管理。凡按政策履行參保繳費(fèi)義務(wù)的單位和個(gè)人，系統(tǒng)給予醫(yī)保待遇資格（通稱“紅名單”）。參保人可在我市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院持卡就醫(yī)；反之，系統(tǒng)暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇資格。

　　七、參保人員就醫(yī)方式有哪幾種？

　　職工醫(yī)保就醫(yī)包括普通門診、門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診緊急搶救、住院治療。

　　八、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶是如何的構(gòu)成的，個(gè)人賬戶有哪些用途？

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶是以參保人員名義建立的保險(xiǎn)帳戶，由個(gè)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定使用、支配。個(gè)人帳戶實(shí)行IC卡管理，不得提取現(xiàn)金，個(gè)人帳戶的資金和利息歸個(gè)人所有。凡單位和個(gè)人按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，個(gè)人帳戶按以下比例劃入：在職人員（含靈活就業(yè)人員）35歲以下、36至45歲、46歲至退休分別按繳費(fèi)基數(shù)的3.1%、3.4%和3.7%比例劃撥，退休人員70歲以下和71歲以上按本人上年度月平均退休費(fèi)（退休費(fèi)低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數(shù)）的4.8%和5.1%比例劃撥。

    個(gè)人帳戶可用于支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、定點(diǎn)醫(yī)院門診、門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院的醫(yī)療費(fèi)用中屬個(gè)人自付（不含個(gè)人自費(fèi)）的費(fèi)用。

　　九、門診治療部分重癥（慢性）疾病有哪些待遇？

　　參保人員持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)院門診進(jìn)行門診治療部分重癥（慢性）疾?。裕┘膊≈委煹?，符合職工醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用，按門診治療部分重癥（慢性）疾病統(tǒng)籌基金支付80%（在職）和85%（退休），門診慢性病統(tǒng)籌基金支付60%（在職）和65%（退休）。部分門診治療部分重癥（慢性）疾病病種（腎透析、腎移植術(shù)后抗排斥治療、肝移植術(shù)后抗排斥治療）基金支付87%（在職）和90%（退休）。

　　使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項(xiàng)目，先由個(gè)人自付10%，余額由醫(yī)?；鸢匆陨媳壤Ц丁?/font>

　　十、住院起付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？

　　住院起付標(biāo)準(zhǔn)是指參保人員住院時(shí)，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人先自付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人按規(guī)定比例支付。住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：

　　（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元；

　?。ǘ┮患?jí)醫(yī)院400元；

　　（二）二級(jí)醫(yī)院600元；

　?。ㄈ┤?jí)醫(yī)院800元。

　　在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員兩次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外）。享受低保待遇的殘疾人，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。 

　　十一、參保人員住院有哪些待遇？

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額（24萬(wàn)）以內(nèi)的費(fèi)用，按照醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用分段，醫(yī)保基金按不同比例支付。

　　（一）年度累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)費(fèi)用在10萬(wàn)以內(nèi)，醫(yī)?；鸨壤謩e為：

　　1、社區(qū)、一級(jí)醫(yī)院基金支付92%（在職）93.6%（退休）；

　　2、二級(jí)醫(yī)院基金支付89%（在職）91.2%（退休）；

　　3、三級(jí)醫(yī)院基金支付86%（在職）88.8%（退休）；

　　4、享受低保待遇的殘疾人，統(tǒng)籌基金支付比例提高2%。

　?。ǘ┠甓壤塾?jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)費(fèi)用10—20萬(wàn)，醫(yī)?；鹬Ц?/font>96%，

　　（三）年度累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)費(fèi)用在20—24萬(wàn)，醫(yī)?；鹬Ц?/font>98%。

　?。ㄋ模┦褂脤儆卺t(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項(xiàng)目，先由個(gè)人自付10%，余額由醫(yī)?；鸢匆陨媳壤Ц丁?/font>

　　十二、大額醫(yī)療保險(xiǎn)有哪些待遇？

　　一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員在門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額（24萬(wàn)）后，由大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，支付比例為98%。使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項(xiàng)目，先由個(gè)人自付10%，余額由大額醫(yī)療保險(xiǎn)按以上比例支付。

　　大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為30萬(wàn)元。

　　十三、使用乙類藥品和部分診療項(xiàng)目個(gè)人支付比例是多少？

　　參保人員在門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院治療時(shí)，使用屬于醫(yī)保范圍類的乙類藥品或診療項(xiàng)目，先由個(gè)人自付10%，余額由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付。

    十四、使用體內(nèi)置放材料、置換人工器官和血液制品個(gè)人支付比例是多少？

　　參保人員在門診治療重癥疾病和住院，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍內(nèi)適當(dāng)放寬類項(xiàng)目先由個(gè)人支付30%，余額由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付；使用國(guó)產(chǎn)置換材料個(gè)人支付35%，使用進(jìn)口置換材料個(gè)人支付50%。

    十五、一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付費(fèi)用是多少？

　　在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員門診治療部分重癥（慢性）疾病、門診緊急搶救和住院治療累計(jì)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額為年度范圍內(nèi)費(fèi)用24萬(wàn)元。超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限額的費(fèi)用，大額醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額30萬(wàn)元。

　　十六、跨保險(xiǎn)年度住院費(fèi)用如何結(jié)算？

　　參保人員跨保險(xiǎn)年度住院的，應(yīng)在每年的12月31日前結(jié)清本保險(xiǎn)年度住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人不再支付醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)保基金最高支付限額按醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生所在年度分別計(jì)算。

    十七、如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)？

　　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院治療，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院網(wǎng)上辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，可直接到轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理住院。

　　十八、終止醫(yī)療保險(xiǎn)人員個(gè)人帳戶余額如何處理？

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因出國(guó)（境）定居、死亡、轉(zhuǎn)出市外且個(gè)人帳戶無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可以申請(qǐng)辦理個(gè)人帳戶余額一次性支付。

　　符合上述條件的，在辦理終止醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的二個(gè)月以后，由參保單位（靈活就業(yè)參保由本人或合法繼承人）攜帶以下資料向所在轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

　　1、填寫完整的《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶余額一次性支付申報(bào)表》；

　　2、收款人與終止醫(yī)療保險(xiǎn)人員關(guān)系證明資料（參保單位及所在轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須核定繼承人（收款人）身份、繼承人（收款人）與終止醫(yī)療保險(xiǎn)人員關(guān)系；

　　3、終止醫(yī)療保險(xiǎn)人員“死亡證”（復(fù)印件）或出國(guó)定居、調(diào)出市外的資料；

　　4、收款人銀行賬號(hào)資料復(fù)印件（收款人需在漢口銀行開(kāi)設(shè)帳戶）；使用社會(huì)保障卡金融帳戶（漢口銀行）的，則必須到銀行柜臺(tái)開(kāi)卡激活該帳戶。

　　十九、如何辦理易地安置、長(zhǎng)駐外地?

　　易地安置退休人員可申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)易地安置手續(xù)，申請(qǐng)人需書面申請(qǐng)，完整填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)易地就醫(yī)登記表》，到所在轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。辦理時(shí)需提供轉(zhuǎn)入地戶口轉(zhuǎn)移證明或居住證或暫住證復(fù)印件一份、身份證復(fù)印件二份、郵儲(chǔ)銀行卡或存折復(fù)印件二份。易地安置退休個(gè)人帳戶采取委托銀行支付或單位代發(fā)。

　　因經(jīng)營(yíng)或工程需要由用人單位長(zhǎng)期派駐本市統(tǒng)籌區(qū)外工作的職工，可辦理醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)駐外地手續(xù)，由用人單位組織長(zhǎng)駐外地職工完整填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)易地就醫(yī)登記表》，到所在轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。單位和個(gè)人按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，長(zhǎng)駐外地職工的個(gè)人帳戶直接劃入社會(huì)保障卡金融帳戶里。