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面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛如何進(jìn)行微血管減壓術(shù)治療 2011-06-17 11:24閱讀：35 隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，微血管減壓術(shù)得到了完善和推廣，取代了以往對(duì)神經(jīng)完全或部分切斷的破壞性治療方法，現(xiàn)已成為治療三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的首選方法。 面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛之間存在一定的關(guān)系，并伴有椎基底動(dòng)脈的迂曲擴(kuò)張。研究發(fā)現(xiàn)，面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛的發(fā)病時(shí)間順序是有規(guī)律可循的。絕大部分患者首先發(fā)生面肌痙攣，然后發(fā)生三叉神經(jīng)痛，考慮可能與椎基底動(dòng)脈的迂曲硬化有關(guān)。椎基底動(dòng)脈連接部位常于橋延溝，與面神經(jīng)較靠近，易于先壓迫面神經(jīng)而造成面肌痙攣。隨著動(dòng)脈硬化的發(fā)展，以及隨年齡增長而發(fā)生的不同程度的腦萎縮，扭曲硬化的椎基底動(dòng)脈還會(huì)壓迫三叉神經(jīng)而造成三叉神經(jīng)痛。這就決定了在手術(shù)中的處理策略與單純面肌痙攣或三叉神經(jīng)痛的手術(shù)處理均有所不同，具體如下。 第一，體位的擺放。微血管減壓術(shù)手術(shù)是否順利，患者體位擺放的好壞是關(guān)鍵，手術(shù)暴露的視野需要兼顧面神經(jīng)和三叉神經(jīng)的顯露。將患者的頭略偏向患側(cè)，小腦會(huì)因自身重力作用自然塌陷形成手術(shù)通道而不需要牽拉，有利于手術(shù)區(qū)域顯露和手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用。 第二，骨窗的形成。因患者同時(shí)存在面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛，為了追求良好的效果，需要對(duì)面神經(jīng)、三叉神經(jīng)進(jìn)行全面的探查和處理，而為了手術(shù)的便利，需要充分暴露后組顱神經(jīng)、面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)，而要達(dá)到這些視角，骨窗應(yīng)盡量靠外。采取沿發(fā)跡縱行切口，向上充分顯露橫竇及其與乙狀竇夾角，向下要充分暴露乳突根部，向外盡可能多地暴露乙狀竇。 第三，手術(shù)操作的順序。應(yīng)首先處理后組顱神經(jīng)，理由如下。1、這類患者的癥狀往往由粗大扭曲的椎基底動(dòng)脈直接或間接壓迫面神經(jīng)所致，要獲得充分減壓，必須將椎基底動(dòng)脈向下移位，而要移位椎基底動(dòng)脈則必須先松解面神經(jīng)近端的蛛網(wǎng)膜。所以，必須先打開后組顱神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，抬起小腦暴露橋延溝。椎基底動(dòng)脈向下推移后，往往能在橋延溝處面神經(jīng)的神經(jīng)根區(qū)找到直接責(zé)任血管。2、同時(shí)，常常存在以下情況:因椎基底動(dòng)脈已經(jīng)充分推開，當(dāng)完成面神經(jīng)減壓后，往往可以部分甚至完全降低VA對(duì)三叉神經(jīng)的壓力，有時(shí)甚至已經(jīng)完成了對(duì)三叉神經(jīng)的減壓。3、自下而上解剖的另一好處是后組顱神經(jīng)周圍通常沒有妨礙手術(shù)入路而又易出血的巖靜脈，而巖靜脈的處理常是微血管減壓術(shù)手術(shù)的難點(diǎn)。這樣操作不僅可以獲得滿意的手術(shù)暴露視野，還能提高手術(shù)安全性。 第四，墊片置入的技巧。因VA粗大硬化，單純于面神經(jīng)處進(jìn)行減壓，往往 無法得到滿意的減壓效果，同時(shí)Teflon棉絮的放置還可能占用操作空間，影響神經(jīng)的暴露。于后組顱神經(jīng)處充分松解蛛網(wǎng)膜，然后于后組顱神經(jīng)之間置入Teflon棉絮，將VA逐漸抬起而遠(yuǎn)離腦干，這樣可以獲得大的操作空間并能更好地暴露面神經(jīng)和三叉神經(jīng)的REZ區(qū)。有時(shí)VA是間接責(zé)任血管，會(huì)推移AICA或PICA等直接責(zé)任血管共同壓迫神經(jīng)，盲目將墊片置入VA與神經(jīng)之間會(huì)阻擋手術(shù)空間，掩藏直接責(zé)任血管的暴露。此外，有研究表明，VA壓迫引起的面肌痙攣，相比于其他血管，手術(shù)療效較差，需要更加確切的減壓。而Sindou等研究也指出，墊片置入的位置應(yīng)遠(yuǎn)離三叉神經(jīng)根部，實(shí)現(xiàn)真正意義上的減壓，才能獲得良好的遠(yuǎn)期療效。因此，從后組顱神經(jīng)處由下而上逐漸墊入Teflon棉絮，將VA抬起，正是符合完全減壓的原則。若是在神經(jīng)根部墊入Teflon棉絮，VA的壓力可以通過墊片傳導(dǎo)至神經(jīng)，同時(shí)墊片的置入反而會(huì)起到%加壓&的作用，增加了對(duì)神經(jīng)的壓迫。 第五，手術(shù)探查范圍。微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的療效在不同個(gè)體間可以有顯著差異，術(shù)后疼痛可能完全緩解，也可能部分緩解，甚至無效。壓迫血管與三叉神經(jīng)根粘連明顯、血管穿行于三叉神經(jīng)根以及壓迫血管有多支穿動(dòng)脈進(jìn)入腦干都是導(dǎo)致減壓不充分及術(shù)后療效不理想的常見原因。因此，在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中提出了全程探查(五區(qū)探查在三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)中提出了全程探查(五區(qū)探查法)的觀點(diǎn)。但對(duì)于面神經(jīng)是否需要進(jìn)行全程探查，學(xué)術(shù)界仍存在爭論。認(rèn)為需要對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行四段探查，包括橋延溝、腦干移行區(qū)、出腦干段(傳統(tǒng)REZ區(qū))、顱內(nèi)段，特別是橋延溝，是手術(shù)探查的重點(diǎn)。因此，對(duì)于面肌痙攣合并三叉神經(jīng)痛的患者，需要對(duì)面神經(jīng)和三叉神經(jīng)進(jìn)行全程探查。有學(xué)者認(rèn)為這樣操作可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，但的實(shí)踐表明，在手術(shù)技巧純熟的前提下，這樣操作不僅不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，而且防止了責(zé)任血管的遺漏，提高了手術(shù)的療效。 |
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