解剖性肝切除、保留肝實(shí)質(zhì)的肝切除、手術(shù)切緣、術(shù)后復(fù)發(fā)都是外科醫(yī)生永恒的話題；隨著我們對(duì)腫瘤了解的深入，腫瘤的異質(zhì)性，治療的個(gè)體化日益受到重視；手術(shù)方式的選擇如何更加個(gè)體化，更加精準(zhǔn)，也是外科醫(yī)師反復(fù)思考的問(wèn)題。讀完這篇文章，看到以基因狀態(tài)判斷腫瘤生物特征，從而指導(dǎo)手術(shù)的個(gè)體化，的確給人眼前一亮的感覺(jué)。另一方面，總所周知KRAS MT患者腫瘤生物學(xué)行為差，而且化療有效率低，只能期望更加徹底的手術(shù)切除獲得更好的生存。就像目前膽囊癌、胰腺癌缺乏有效的系統(tǒng)治療，改善手術(shù)患者的預(yù)后只能通過(guò)更嚴(yán)格的篩選病人以及更激進(jìn)更徹底的外科手術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。相信這一點(diǎn)各位外科醫(yī)生無(wú)可厚非，但是回到CRLM KRAS MT患者，是否應(yīng)該采用解剖性肝切除改善手術(shù)預(yù)后，可能很多外科醫(yī)生和我們一樣都存在疑問(wèn)。

       總結(jié)文章的問(wèn)題：樣本量有限的回顧性研究本身的問(wèn)題這里不再贅述。手術(shù)切緣和聯(lián)合消融治療這兩個(gè)已被很多研究證實(shí)明確影響肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除預(yù)后的因素，在本研究中組間并不匹配。很可能是造成組間生存差異的原因。

        文章中及之后的答問(wèn)環(huán)節(jié)，作者反復(fù)解釋，在KRAS MT患者中R1切緣沒(méi)有預(yù)后意義（不影響復(fù)發(fā)），這一結(jié)論同樣基于有限樣本量的回顧性研究。目前，基于我們的一般認(rèn)識(shí)，如果因?yàn)槟[瘤生物學(xué)行為差，需要擴(kuò)大手術(shù)切除范圍來(lái)改善預(yù)后，然而，手術(shù)切緣陽(yáng)性卻不影響預(yù)后，這似乎不合乎情理。

      此外，很多RCT研究證實(shí)，KRAS MT患者預(yù)后明顯差于WT患者，但是本研究中AR手術(shù)患者，KRAS MT組的復(fù)發(fā)率竟然低于WT組，令人費(fèi)解。作者亦未能就此問(wèn)題給出滿意的解釋。

        因此，在看到新思路驚喜的同時(shí)我們也看到了問(wèn)題，指導(dǎo)手術(shù)治療個(gè)體化的選擇，單純考慮KRAS狀態(tài)一個(gè)因素，恐怕并不能準(zhǔn)確的判斷腫瘤生物學(xué)行為。正如我們也經(jīng)常能夠遇到KRAS MT的患者，新輔助治療的反應(yīng)非常好，這一類患者也同樣需要解剖性切除嗎？除了新輔助治療還有很多諸如腫瘤標(biāo)記物水平，原發(fā)灶左右半信息等等反應(yīng)腫瘤生物學(xué)行為的指標(biāo)，制定個(gè)體化手術(shù)方案時(shí)需要參考的指標(biāo)。而類似于臨床危險(xiǎn)因素評(píng)分的模式，應(yīng)該是手術(shù)方案?jìng)€(gè)體化應(yīng)該參考的趨勢(shì)。

       很高興的看到John Hopkins的學(xué)者對(duì)RAS狀態(tài)對(duì)手術(shù)方式的影響進(jìn)行了探索性的研究。特別是探討了解剖性與非解剖性切除與RAS狀態(tài)的關(guān)系。本人對(duì)此文章的觀點(diǎn)有所保留，原因如下。

       眾所周知，解剖性肝切除源于原發(fā)性肝癌，在此領(lǐng)域，目前尚有爭(zhēng)論，比較一致的觀點(diǎn)是，針對(duì)原發(fā)性肝癌，腫瘤大小在2~5cm的腫瘤，解剖性肝切除在降低復(fù)發(fā)和延長(zhǎng)生存方面可能有一定優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于小于2cm和大于5cm的原發(fā)肝癌并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。再來(lái)看結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，腫瘤的特性和原發(fā)性肝癌有很大差異：

1. 轉(zhuǎn)移途徑不同（邢主任會(huì)詳細(xì)介紹）;

2. 手術(shù)以外的治療手段療效不同，特別是化療藥物和靶向藥物的療效顯著好于原發(fā)肝癌患者；

3. 轉(zhuǎn)移數(shù)目與手術(shù)適應(yīng)癥不同，原發(fā)性肝癌腫瘤數(shù)目大于3個(gè)，是手術(shù)切除相對(duì)禁忌癥，而結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移腫瘤數(shù)目并非手術(shù)禁忌，超過(guò)3個(gè)病灶的患者占一半以上；

4. 手術(shù)切緣的要求不同，原發(fā)性肝癌要求1cm，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移要求降低至1mm，甚至化療有效的病人，R1切緣亦可接受；

5. 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式不同，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者往往表現(xiàn)為遠(yuǎn)離切緣的肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肝外復(fù)發(fā)。

       基于以上幾點(diǎn)，對(duì)于一個(gè)多發(fā)病灶的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者（病灶數(shù)目大于4個(gè)），如果每個(gè)病灶都行解剖性肝切除，顯然是不可行的。而對(duì)于病灶數(shù)目較少（1~2個(gè)），特別是RAS突變的患者，往往腫瘤容易呈侵潤(rùn)生長(zhǎng)，同意適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，但是否一定要行解剖性肝切除，目前尚缺乏足夠的證據(jù)，這也是本文給我們留下一個(gè)進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)。

       這篇文章一經(jīng)刊出，立刻引起了學(xué)界的關(guān)注和討論。非解剖性肝切除和保留肝實(shí)質(zhì)的肝切除理念被廣泛認(rèn)可的今天，KRAS突變能夠讓解剖性切除重歸實(shí)現(xiàn)嗎？要討論這個(gè)問(wèn)題，我們必須要明確結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的途徑。解剖性肝切除切除肝內(nèi)腫瘤的同時(shí)，切除荷瘤門(mén)靜脈所支配的肝段的全部肝實(shí)質(zhì)，其之所以能夠有效的治療原發(fā)性肝癌，是因?yàn)镠CC容易侵犯門(mén)靜脈，從而致荷瘤門(mén)靜脈的肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。但是無(wú)論是體外還是體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，均沒(méi)有證據(jù)CRLM能夠通過(guò)門(mén)靜脈肝內(nèi)播散。因此解剖性切除只是肝實(shí)質(zhì)無(wú)謂的損失。

        我個(gè)人同意在Nature Reviews上評(píng)論的觀點(diǎn)——擴(kuò)大手術(shù)切緣（包括消融范圍）更有助于改善KRAS 突變型患者的預(yù)后。評(píng)論中提到突變型患者術(shù)后傾向于臨近切緣（消融邊緣）部位的復(fù)發(fā)。同時(shí)，有研究證實(shí)，突變型患者肝轉(zhuǎn)移灶周圍的微轉(zhuǎn)移明顯多于野生型患者。因此，對(duì)于生物學(xué)行為較差的腫瘤來(lái)講，擴(kuò)大切緣可能比解剖性切除更有意義。

       此外，需要特別指出的是，所謂最大限度的保留肝實(shí)質(zhì)（節(jié)約肝實(shí)質(zhì)的肝切除）是腫瘤過(guò)多過(guò)大、需要切除肝臟體積較多時(shí)，手術(shù)徹底性與殘余肝臟功能的權(quán)宜之計(jì)。鑒于CRLM病灶周圍存在微轉(zhuǎn)移，無(wú)論患者KRAS狀態(tài)，如果患者殘余肝臟代償充足，手術(shù)的根治性給患者保證1cm手術(shù)切緣是最為理想的。

品讀之后，

愿享同感。