ECMO在嚴(yán)重呼吸衰竭治療中的地位正隨著各中心應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的增加和基于臨床醫(yī)師在應(yīng)用中的意見而做出的技術(shù)改進(jìn)的發(fā)展而持續(xù)上升。從2009年H1N1禽流感的大流行開始，ECMO在嚴(yán)重呼吸衰竭治療中的應(yīng)用日益增加。本文的目的在于促進(jìn)ECMO團(tuán)隊(duì)中的多學(xué)科成員在潛在ECMO患者治療中的有效協(xié)調(diào)。目前已有大量可用于評估患者是否可從此種侵入性治療手段中獲益的評分系統(tǒng)。雖然目前沒有嚴(yán)重呼吸衰竭的明確定義，但是，由氧合、呼吸末正壓需要，順應(yīng)性和胸部X線結(jié)果組成的Murray評分仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。目前沒有適用于所有可能需要ECMO支持的嚴(yán)重呼吸衰竭患者的，ECMO支持前標(biāo)準(zhǔn)治療方案。每個(gè)中心應(yīng)基于自身的資源、專業(yè)方向及推薦意見制定自己的多學(xué)科治療方案。對ECMO團(tuán)隊(duì)而言，至關(guān)重要的是應(yīng)根據(jù)ECMO候選患者制定現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)并制定有關(guān)在何種水平的生理衰竭情況下ECMO應(yīng)該被考慮應(yīng)用，啟動(dòng)或被認(rèn)為無法獲益的指南。

盡管來自1970年代后期的早期證據(jù)表明ECMO支持并不能使患者獲益，但隨著對急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的理解、呼吸機(jī)管理和ECMO技術(shù)的進(jìn)步，ECMO已經(jīng)成為了ARDS治療的博弈改變者。Webb和Tierney描述了被命名為“呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）”的，由呼吸機(jī)導(dǎo)致的肺部炎癥反應(yīng)和損傷。理解ARDS是一個(gè)炎癥反應(yīng)過程是ARDS及其后續(xù)的MOF治療的關(guān)鍵所在。ARDS治療中至關(guān)重要的一點(diǎn)是盡可能減少持續(xù)性的肺損傷。經(jīng)典的ARDS net研究制定了目前的金標(biāo)準(zhǔn)：通過減少容積傷來減少VILI。此外，多項(xiàng)隨機(jī)對照研究支持小潮氣量機(jī)械通氣與死亡率的降低相關(guān)。細(xì)胞因子水平的降低減少了多器官功能衰竭的發(fā)生或許可以從生理學(xué)的角度上解釋這種（小潮氣量與死亡率降低相關(guān)）結(jié)果。檢測的致炎因子在ARDS生存者體內(nèi)均呈現(xiàn)出降低狀態(tài)。當(dāng)應(yīng)用ECMO時(shí)，顯而易見的,當(dāng)應(yīng)用ECMO時(shí)，ECMO本身并不是細(xì)胞因子水平得到改善的原因，實(shí)際上，啟動(dòng)ECMO即可啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。ECMO為能夠降低VILI發(fā)生的低通氣和低驅(qū)動(dòng)壓機(jī)械通氣策略的實(shí)施提供了機(jī)會(huì)。吸入氧濃度的降低是ECMO的另一個(gè)獲益機(jī)制。ECMO支持的基本前提是其在ARDS背景下為肺臟提供了一個(gè)休息的機(jī)會(huì)?？偟膩碚f，ECMO是減少可加重ARDS的VILI的手段?！胺螒?yīng)力”是一個(gè)新型的ARDS機(jī)械通氣概念。以驅(qū)動(dòng)壓形式測量的肺應(yīng)力（平臺壓減呼氣末正壓）的增加被認(rèn)為與ARDS的不良結(jié)局相關(guān)。15厘米水柱或更高的驅(qū)動(dòng)壓與不良結(jié)局相關(guān)并可作為一個(gè)尋找適用ECMO患者的標(biāo)準(zhǔn)。Serpa Neto和同事們基于呼吸機(jī)設(shè)置對應(yīng)用ECMO的患者的結(jié)局進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)壓是唯一一個(gè)與院內(nèi)死亡率相關(guān)的（機(jī)械通氣參數(shù)）。將ECMO作為避免VILI和讓肺得到休息的手段進(jìn)行啟動(dòng)的時(shí)機(jī)仍不明了。早期的呼吸機(jī)相關(guān)性損傷可在ARDS發(fā)生前即被識別，但通過減少早期系統(tǒng)因子釋放以避免失控的炎癥反應(yīng)的策略并不能明確為7天后即應(yīng)啟動(dòng)ECMO。

啟動(dòng)ECMO以避免VILI和讓肺得到休息的合適時(shí)機(jī)仍不明了。早期的機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷在ARDS前期即可被識別出來，但是降低早期的細(xì)胞因子釋放以避免炎癥反應(yīng)失控的，7天后啟動(dòng)ECMO的策略仍不明確。早期ECMO的支持者們相信MOF的發(fā)生和及其嚴(yán)重程度可被早期啟動(dòng)ECMO所改善。但是，目前沒有隨機(jī)、前瞻的人類研究對啟動(dòng)時(shí)機(jī)進(jìn)行對比。一個(gè)觀察性研究表明早期啟動(dòng)ECMO可降低死亡的發(fā)生，但帶來了住院時(shí)間的延長。一個(gè)在由煙熏制造的ARDS模型小羊中進(jìn)行的研究沒有顯示出早期啟動(dòng)ECMO的益處。眾所周知，器官衰竭可通過ECMO恢復(fù)，但是早期ECMO是否能夠避免MOF仍不確定。但明確的是ECMO前的長期機(jī)械通氣確實(shí)可帶來不良后果。Pranikoff和同事們進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示死亡率同ECMO啟動(dòng)前的呼吸衰竭持續(xù)時(shí)間相關(guān)。CESAR研究揭示了識別和（將患者）轉(zhuǎn)運(yùn)至具有ECMO能力的中心共同改善了ARDS患者的結(jié)局。因擁有豐富治療經(jīng)驗(yàn)和ECMO能力的中心可改善ARDS患者的結(jié)局，這種獲益似乎超過了單純啟動(dòng)ECMO。

ECMO適用于直至（患者）自身肺功能恢復(fù)前的急性呼吸衰竭患者的肺功能支持或作為慢性呼吸衰竭肺移植前的過渡。記錄ECMO應(yīng)用的體外生命支持組織（ELSO）從1985年至2015年已經(jīng)記錄了包含接近9000例因呼吸功能障礙的應(yīng)用的接近20000例ECMO在成人患者中的應(yīng)用。本章節(jié)聚焦于VV-ECMO的常見適應(yīng)癥。

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）

因擁有最高級別的證據(jù)，ARDS是最常見的ECMO呼吸適應(yīng)癥。ARDS可由肺炎、膿毒癥、吸入性損傷、胰腺炎、創(chuàng)傷、肺挫傷和可導(dǎo)致上皮/內(nèi)皮的不同機(jī)制損傷的原因所致。ECMO應(yīng)用于ARDS以糾正低氧和呼吸性酸中毒以及避免VILI。來自意大利和澳大利亞的數(shù)據(jù)表明，應(yīng)用ECMO支持的由H1N1流感所致的ARDS患者生存率分別為68%和71%。

根據(jù)體外生命支持組織指南的建議，在預(yù)期死亡率高于50%（吸入氧濃度高于90%的情況下氧和指數(shù)低于150及Murray評分在2-3之間）時(shí)，應(yīng)考慮啟動(dòng)ECMO。

ECMO適用于預(yù)期死亡率高于80%（吸入氧濃度高于90%的情況下氧和指數(shù)小于100及Murray3-4之間，無論合適的治療持續(xù)時(shí)間是否大于等于6小時(shí)）。應(yīng)再次證明ECMO作為一個(gè)支持工具的CESAR研究應(yīng)用Murray評分對呼吸衰竭進(jìn)行定義。CESAR研究中ECMO的適應(yīng)癥包括機(jī)械通氣時(shí)間少于7天的，伴嚴(yán)重的可逆轉(zhuǎn)的呼吸衰竭的患者，Murray評分大于2.5分或PH值低于7.20的失代償性高碳酸血癥。PRESERVE評分和RESP評分可作為幫助預(yù)測ECMO患者生存率。盡管這些工具存在缺陷，他們?nèi)钥蓭椭_定哪些應(yīng)用ECMO的患者可能具有較差的結(jié)局。這一點(diǎn)將在以后進(jìn)行討論。

ECMO在ARDS患者中應(yīng)用的禁忌癥通常具有中心特異性，但通常由解剖因素（嚴(yán)重肥胖、困難置管）和臨床因素（機(jī)械通氣大于7天，凝血功能障礙或存在抗凝禁忌癥，免疫抑制、惡性腫瘤化療其、干細(xì)胞移植、肺纖維化和并發(fā)癥或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的預(yù)后不良）。最終，患者個(gè)體應(yīng)用傳統(tǒng)機(jī)械通氣以保證氣體交換及降低肺損傷的獲益是否大于體外生命支持的風(fēng)險(xiǎn)是否做出啟動(dòng)ECMO的決定。

我們的ICU中ECMO適應(yīng)癥的制定不僅基于傳統(tǒng)的適應(yīng)癥和禁忌癥，也參照了之前的多專業(yè)介入的研究經(jīng)驗(yàn)。ECMO一般考慮應(yīng)用于年輕，應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間小于7天，呼吸衰竭可逆轉(zhuǎn)的患者。相對禁忌癥包括BMI超過45，神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局不佳，存在抗凝禁忌癥，免疫抑制、菌血癥、血管炎、肺纖維化、MOF和存在卵圓孔未閉（PFO，存在反常性全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)）。最終，由一個(gè)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)在經(jīng)過對之前所提到的所有考慮進(jìn)行討論之后基于每個(gè)患者的特點(diǎn)做出是否啟動(dòng)ECMO的決定。

肺移植

ECMO作為肺移植的過渡手段在2009年之后大幅增長。4個(gè)已發(fā)表的隊(duì)列研究顯示，123例患者，74-89%的患者在平均4-14天后成功的度過了過渡期。ECMO也可作為肺移植后（包括初次肺移植失?。┗颊叩闹С种委熓侄巍；谥行牡牟煌?，啟動(dòng)ECMO的適應(yīng)癥存在差異，但一般都包括擁有最大機(jī)會(huì)痊愈的年輕，單器官功能衰竭的移植后患者。在這個(gè)亞組中的另外一個(gè)適應(yīng)癥是終末期非插管肺移植患者等待移植的過渡手段。

其它疾病

ECMO和體外CO2清除已被應(yīng)用于一系列其他肺疾患中支持氣體交換或阻塞性肺疾病、彌漫性肺泡出血和嚴(yán)重的肺漏氣綜合癥等疾病中以減少機(jī)械通氣的影響。然而，關(guān)于（ECMO應(yīng)用于這些疾?。┑淖C據(jù)仍然停留在初級階段，因而（應(yīng)用）并沒有得到廣泛的接受。這些適應(yīng)癥中最有前途的應(yīng)該是體外CO2清除應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴高碳酸血癥呼吸衰竭中以避免有創(chuàng)機(jī)械通氣。一個(gè)初步研究表明可通過一根導(dǎo)管應(yīng)用低流速進(jìn)行CO2清除。除了避免機(jī)械通氣的臨床意義之外，其可能潛在的通過降低ICU和醫(yī)院住院時(shí)間來降低醫(yī)療花費(fèi)。同樣，也有一些有關(guān)ECMO應(yīng)用于吸入性和軍事?lián)p傷、因器官損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重出血和支持患者渡過復(fù)雜的呼吸病變過程。

沒有單獨(dú)的，被證明最有益于向ECMO過度的機(jī)械通氣策略。肺保護(hù)性通氣策略在有關(guān)2000年的ARMA研究的ARDSnet研究組的文獻(xiàn)發(fā)表樹立了肺保護(hù)性通氣策略作為避免VILI的標(biāo)準(zhǔn)治療的地位。此研究在861例接受機(jī)械通氣的ARDS患者中將傳統(tǒng)12ml/kg預(yù)測體重潮氣量和等于或小于50厘米水柱的平臺壓與6ml/kg預(yù)測體重潮氣量和等于或小于30厘米水柱的平臺壓進(jìn)行了對比。盡管早期惡化了氧和狀況，小潮氣量組被發(fā)現(xiàn)相對傳統(tǒng)潮氣量組絕對死亡率降低了8.8%(39.8%vs31.0%; P =0 .007)，更長的非機(jī)械通氣天數(shù)（10vs 12; P= 0.007），和更長的不伴非肺外器官衰竭天數(shù)（12 vs 15; P=0 .006）。盡管通過增加呼吸頻率來獲得了分鐘通氣量，小潮氣量機(jī)械通氣策略仍可導(dǎo)致程度不同的呼吸性酸中毒。例如，Hickling和同事們報(bào)告了在ARDS患者中應(yīng)用保護(hù)性肺通氣策略時(shí)平均Paco2和PH值分別可達(dá)67mmHg和7.2。其他的研究也同樣的證明了如果ARDS進(jìn)程早期應(yīng)用此種策略可改善患者的結(jié)局和2年的生存率。醫(yī)師必須允許一定程度的高碳酸血癥，以期讓患者得到在ARMA研究中表明的生存獲益。若無法獲得滿意的氧和、機(jī)械通氣和血流動(dòng)力學(xué)平衡（即使應(yīng)用了聯(lián)合治療，后文討論），臨床醫(yī)生應(yīng)改變模式。不幸的是，盡管理論上可以獲益，但仍缺乏支持改變通氣模式的證據(jù)。轉(zhuǎn)換為ECMO治療的決定依然基于改善氧和的策略與機(jī)械通氣間的平衡。一旦氧和策略嚴(yán)重的惡化了通氣，反之亦然，應(yīng)考慮進(jìn)行ECMO。

氣道壓力釋放通氣和高頻振蕩通氣

除了輔助/控制通氣之外，其他模式亦應(yīng)用于ARDS患者中。氣道壓力釋放通氣通過在設(shè)定的時(shí)間間隔內(nèi)，在高壓和低壓間切換壓力提供持續(xù)的氣道正壓，并允許在兩個(gè)壓力水平下進(jìn)行自主呼吸。大部分觀察到的APRV的益處均是為患者保留自主呼吸提供了機(jī)會(huì)。因此，此模式不應(yīng)被用于需要深鎮(zhèn)靜或應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMB）的患者，而此類患者在重度ARDS中非常常見。已有部分隨機(jī)對照研究對APRV在ARDS患者中的應(yīng)用進(jìn)行了評估，但已發(fā)表的研究都為小樣本，并不優(yōu)于ARDS患者的標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣治療，并且這些研究的結(jié)果存在矛盾。因此沒有足夠的證據(jù)去推薦或反對APRV應(yīng)用于ARDS患者。對APRV而言，最常見的混雜因素是肌松劑的早期應(yīng)用，后者則阻礙了APRV的應(yīng)用。

高頻振蕩通氣（HFOV）

高頻振蕩通氣（HFOV）是一種通過振蕩器產(chǎn)生高頻率壓力波動(dòng)在相當(dāng)高的頻率下遞送低潮氣量呼吸，同時(shí)維持一個(gè)恒定的氣道壓的機(jī)械通氣模式。此模式最初好像可以作為避免ARDS患者VILI的理想策略，然而，兩個(gè)2013年發(fā)表的前瞻性、隨機(jī)、多中心研究表明其并不能為患者帶來益處。Ferguson和他的同事們進(jìn)行的OSCILLATE研究在548例中—重度ARDS患者中對HFOV與標(biāo)準(zhǔn)肺保護(hù)通氣策略進(jìn)行了對比。同對照組（肺保護(hù)通氣策略組）相比，HFOV組院內(nèi)死亡率更高（47% vs 35%; [RR], 1.33; 95% [CI], 1.09–1.64; P 5 .005），且HFOV組患者接受了更多的血管活性藥物、NMB和鎮(zhèn)靜。YANG和同事們在398例中—重度ARDS患者中進(jìn)行的OSCAR實(shí)驗(yàn)對HFOV和常規(guī)治療進(jìn)行的對比得出了相似的結(jié)論。兩組患者的30天總體死亡率基本相同(41.7% vs41.1%)，但HFOV組患者較常規(guī)治療組患者再次接受了更多的血管活性藥物和肌松?；谶@兩個(gè)研究，HFOV不能被推薦常規(guī)用于ARDS患者。在我們的機(jī)構(gòu)中，HFOV在OSCILLATE和 OSCAR研究顯示其不能帶來益處并可能有害后，其在成人患者中的應(yīng)用已經(jīng)顯著減少。

皮質(zhì)醇激素

因ARDS是一種炎癥性肺損傷，人們期待激素能夠成為一種理想的治療方式。Steinberg 和同事們進(jìn)行的2006 ARDS network研究是一個(gè)在180例罹患ARDS至少7天患者中，主要終點(diǎn)為60天死亡率的，對比甲基潑尼松龍與安慰劑的多中心、隨機(jī)對照研究。安慰劑組患者的60天院內(nèi)死亡率為28.6% (95% CI,20.3%–38.6%)，而甲基潑尼松龍組則為29.2%（95% CI, 20.8%–39.4%;P=1.0）.另外，甲基潑尼松龍與發(fā)生ARDS至少14天后入組的患者顯著增高的60天和180天死亡率相關(guān)?；谶@些發(fā)現(xiàn)，作者認(rèn)為皮質(zhì)醇激素不能被推薦用于持續(xù)的ARDS，并且皮質(zhì)醇激素可能會(huì)給特定亞組患者帶來傷害。   

Ruan和同事們在2014年發(fā)表了一項(xiàng)包含了8個(gè)隨機(jī)對照研究和10項(xiàng)隊(duì)列研究的評估皮質(zhì)醇激素在ARDS治療中的效果的Meta分析。隨機(jī)對照研究表明，類固醇對ICU（RR, 0.55; 95% CI, 0.24–1.25）和60天(RR, 0.97; 95% CI, 0.75–1.26).死亡率（RR, 0.55; 95% CI, 0.24–1.25）的影響沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以導(dǎo)致ARDS的原因?yàn)橐罁?jù)進(jìn)行的亞組分析表明，類固醇顯著增加了禽流感所致ARDS患者的死亡率(RR, 2.45; 95% CI, 1.40–4.27)?？紤]到ARDS是一種由多種病因引起的綜合征，文獻(xiàn)報(bào)道中ARDS患者對激素的反應(yīng)存在異質(zhì)性就不不令人驚訝了。例如，在與肺孢子蟲肺炎或彌漫性肺泡出血相關(guān)的ARDS患者中，類固醇激素的應(yīng)用可能帶來陽性結(jié)果，因激素是這類潛在因素的常規(guī)治療的一部分。但在所有尤其是禽流感相關(guān)的ARDS中，最近的文獻(xiàn)不支持激素的應(yīng)用。盡管激素的應(yīng)用確實(shí)改善了氧和指數(shù)，但并不意味著結(jié)局指標(biāo)的改善。同樣的證據(jù)可應(yīng)用于激素在考慮應(yīng)用ECMO的ARDS患者中的應(yīng)用。如果激素被作為短期的緩解手段應(yīng)用激素來避免ECMO，甲基強(qiáng)的松龍可能需要48小時(shí)才能顯示出其在ARDS患者中的效應(yīng)。

利尿劑

肺損傷的背景下，肺動(dòng)脈嵌頓壓的輕微上升與血管外肺水的顯著增加相關(guān)。2006年，ARDS network工作組發(fā)表了一項(xiàng)在1000例急性肺損傷患者中，對比在7天的研究周期內(nèi)，自由與保守的液體管理策略對60天死亡率影響的研究。結(jié)果顯示，保守的液體管理策略組患者的得到了更好肺功能改善、更短的機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間，并且沒有肺外器官衰竭的增加。這個(gè)研究支持在ARDS患者中應(yīng)用利尿劑以獲得液體的負(fù)平衡。值得注意的是，在保守液體管理策略組患者中應(yīng)用的血流動(dòng)力學(xué)檢測手段更少，但是這并沒有導(dǎo)致血管活性藥物應(yīng)用和器官損傷的增加。盡管利尿劑沒有顯示出可以改善ARDS患者死亡率，但其可改善此類患者的肺功能、降低機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間?；诶騽┑目焖僮饔茫梢試L試進(jìn)行試驗(yàn)來評估利尿劑能否用于幫助避免ECMO或在ECMO啟動(dòng)后改善氧合。

俯臥位

俯臥位已經(jīng)被認(rèn)為是一種ARDS背景下改善胸壁順應(yīng)性、通氣—血流比，復(fù)張重力依賴區(qū)肺泡、減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和改善肺應(yīng)變異質(zhì)性的方法。早期的有關(guān)俯臥位在ARDS中應(yīng)用的研究沒有能夠顯示出整體生存率改善的益處，但亞組分析的結(jié)果顯示低氧血癥最嚴(yán)重的患者可從俯臥位中獲益。2013年，Guerin及其同事們發(fā)表了評估俯臥位在中—重度ARDS患者中作用的PROSEVA研究。他們發(fā)現(xiàn)俯臥位組患者的28天死亡率低于仰臥位組患者(16.0% vs 32.8%; P<.001)，另外他們發(fā)現(xiàn)這種累積的差異在第一周即已出現(xiàn)并在90天內(nèi)持續(xù)存在。2014年，beiter和同事們發(fā)表的一項(xiàng)僅對與俯臥位通氣對應(yīng)用保護(hù)性肺通氣策略（排除應(yīng)用>8ml/kg潮氣量的研究）患者的影響相關(guān)的研究進(jìn)行的meta分析的結(jié)果顯示保護(hù)性肺通氣策略聯(lián)合俯臥位通氣顯著降低了ARDS患者的60天死亡率(RR 0.66;95% CI, 0.50–0.86; P =.002)?；谶@些更新的研究，俯臥位通氣應(yīng)當(dāng)被嘗試應(yīng)用于繼發(fā)于ARDS的難治性低氧血癥，多項(xiàng)研究已經(jīng)表明俯臥位的益處在24小時(shí)內(nèi)即可觀察到。（醫(yī)師）一定要平衡這種獲益與延遲ECMO啟動(dòng)所帶來的不良結(jié)局。

擴(kuò)血管藥物

選擇性肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑，例如NO和依前列醇吸入劑通常用于伴難治性低氧血癥的嚴(yán)重ARDS患者。吸入用擴(kuò)血管藥物將藥物遞送至肺的通氣區(qū)域內(nèi)，從而改善通氣—血流的不匹配和缺氧。一項(xiàng)發(fā)表于2016年的，涉及了共納入1275例患者的14項(xiàng)隨機(jī)對照研究的Cochrane評價(jià)對吸入性NO對ARDS患者的死亡率的影響進(jìn)行了評估。作者認(rèn)為盡管吸入性NO改善了氧合，但其并未降低ARDS患者的死亡率，無論患者的缺氧程度，并且實(shí)際上吸入性NO增加了這些患者發(fā)生腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)回顧性的單中心研究對比了吸入性依前列醇和吸入性NO的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸入性依前列醇不僅經(jīng)濟(jì)的多，而且在氧合改善方面并不劣于吸入性NO。前列環(huán)素，例如吸入性依前列醇，也具有其作用機(jī)制之外的額外作用。前列環(huán)素可增加環(huán)磷酸腺苷的產(chǎn)生，從而增加表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生并下調(diào)致炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這兩種機(jī)制均可在ARDS背景下帶來額外的益處。盡管這些生理學(xué)作用和研究表明其可在ARDS背景下帶來缺氧和血流動(dòng)力學(xué)（不降低平均動(dòng)脈壓或全身血管阻力的情況下降低肺動(dòng)脈壓）的改善，但是幾乎沒有證據(jù)表明吸入性前列環(huán)素能夠帶來死亡率的下降。2010年有關(guān)iEPO在ARDS中應(yīng)用的Cochrane 評價(jià)強(qiáng)調(diào)了這種證據(jù)的缺乏。學(xué)者們僅發(fā)現(xiàn)了一個(gè)在小兒科患者中進(jìn)行的，小樣本（n=514）隨機(jī)對照研究將死亡率作為主要終點(diǎn)事件進(jìn)行了評估。此藥物較短的半衰期降低了iEPO的毒性。iEPO的安全性使其成為了ECMO中心的一種移植和搶救的標(biāo)準(zhǔn)治療。

神經(jīng)肌肉阻滯劑

對需要機(jī)械通氣的患者，NMB可以通過減少呼吸功，降低胸壁和腹壁的阻力而改善患者的呼吸力學(xué)狀態(tài)，并改善患者的人機(jī)同步。Gainnier和同事們2004年發(fā)表的研究表明應(yīng)用順阿曲庫銨進(jìn)行48小時(shí)的神經(jīng)肌肉阻滯可為ARDS患者帶來氧和改善的益處。Papazian和同事們在2010年發(fā)表的ACURASYS研究第一次報(bào)告了患者可以從NMB中獲益。ACURASYS研究是一個(gè)多中心的隨機(jī)對照研究，其納入了340例嚴(yán)重ARDS患者，對早期應(yīng)用順阿曲庫銨啟動(dòng)NMB與安慰劑相比能否帶來調(diào)整后（應(yīng)用基線氧合指數(shù)、簡化的急性生理學(xué)評分和平臺壓進(jìn)行調(diào)整）的死亡率獲益。他們的研究結(jié)果顯示，NMB組患者90天的死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.68 (95% CI, 0.48–0.98; P 5 .04)。順阿曲庫銨組患者的粗死亡率為31.6% (95% CI, 25.2–38.8)，安慰劑組為40.7% (95% CI, 33.5–48.4) (P 5 .08).

不幸的是，該研究并未能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性差異。但是，NMB組患者的28天死亡率和非機(jī)械通氣時(shí)間、無器官功能衰竭時(shí)間和氣胸的發(fā)生率顯著優(yōu)于安慰劑組。Alhazzani和同事們發(fā)表于2013年的，對之前的研究進(jìn)行的meta分析結(jié)果顯示在重度ARDS治療的早期應(yīng)用順阿曲庫銨可降低粗全因死亡率和氣壓傷的發(fā)生率，同時(shí)并不增加ICU獲得性衰弱的發(fā)生率。但是，值得注意的是，此Meta分析納入的所有研究都是由同一組研究者進(jìn)行的，并且沒有設(shè)盲?；谀壳暗淖C據(jù)，肌松已經(jīng)成為嚴(yán)重呼吸衰竭早期治療中的重要組成部分。這是一個(gè)需要在患者代償期即快速啟動(dòng)并且可迅速看到效果的措施。

無論ARDS患者是在一個(gè)無法提供ECMO的中心或者一個(gè)轉(zhuǎn)診中心進(jìn)行治療，對ECMO支持的考慮都應(yīng)該以一種有條理，有組織的方式進(jìn)行。院間轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)表明嚴(yán)重呼吸衰竭的院間轉(zhuǎn)運(yùn)是安全的。已有證據(jù)表明擁有較高ECMO支持水平的中心可以改善患者的結(jié)局。這些獲益的大部分原因來自過程改善的到位。因ARDS往往是多器官功能障礙綜合征臨床表現(xiàn)的一個(gè)方面，其他因素也可影響到ECMO的決定的做出和論證過程，并且此論證必須在置管前進(jìn)行。心功能、增加大出血風(fēng)險(xiǎn)的合并癥、感染的風(fēng)險(xiǎn)、放置腔靜脈濾器的病史，治療目標(biāo)的明確和醫(yī)療決策人員的安排需要在此過程的早期階段，進(jìn)行ECMO置管前即行做出。所有的這些信息必須清晰的形成文字并與ECMO團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通以避免發(fā)生錯(cuò)誤。

盡管本文以嚴(yán)重呼吸衰竭為重點(diǎn)，但心功能評估是確定ECMO選擇的基礎(chǔ)。如果時(shí)間允許,一個(gè)ECMO前的超聲心動(dòng)圖也許會(huì)影響到計(jì)劃的制定。VV-ECMO被設(shè)計(jì)為通過提供中等水平的氣體交換來支持衰竭的肺臟，但其對循環(huán)支持的力度很小。ARDS患者往往伴有右心衰竭，而超聲心動(dòng)圖可以幫助確定右心功能障礙是否由缺氧和反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓引起，或其是否是全心衰竭的一個(gè)方面。右室游離壁尖端運(yùn)動(dòng)正常或運(yùn)動(dòng)過度,右 室游離壁其余部分運(yùn)動(dòng)低下或消失，提示心室的急性牽張但可能有多種原因。心輸出量可隨VV-ECMO啟動(dòng)帶來的氧合及反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓的改善而得到改善。全身多器官功能障礙提示患者需VA-ECMO來幫助改善氧合、通氣以及進(jìn)行循環(huán)的機(jī)械支持。

ECMO前的超聲心動(dòng)圖還有其他的意義。主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瓣返流和二尖瓣返流是VA-ECMO的系那個(gè)對禁忌癥。來自ECMO泵的，增加的后負(fù)荷將會(huì)加劇左心瓣膜的功能障礙并可在ARDS的基礎(chǔ)上誘發(fā)充血性心力衰竭。彩色多普勒血流顯像可識別卵圓孔未閉這個(gè)可對VV-ECMO造成多種問題的情況。管路中的壓力泵可增加右向左分流并可導(dǎo)致氣體栓子進(jìn)入左心。另外，卵圓孔未閉可能對脫機(jī)及分流系數(shù)的評估產(chǎn)生影響。盡管卵圓孔未閉不是一個(gè)絕對禁忌癥，因其增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)—獲益分析時(shí)必須將其考慮在內(nèi)。卵圓孔未閉可能影響導(dǎo)管位置的選擇。ECMO團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)選擇雙導(dǎo)管通路而不是雙腔單導(dǎo)管，因雙腔單導(dǎo)管可產(chǎn)生正對房間隔的射流，而這在卵圓孔未閉的背景下將是致死性的。

理解細(xì)菌接種量和ECMO（VA和VV）缺乏在分布性休克支持中的獲益可為制定決策提供幫助。ARDS和MOF與膿毒性休克間的相互作用增加了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和支持的復(fù)雜性。VA和VV ECMO應(yīng)用的大尺寸導(dǎo)管以及ECMO運(yùn)行的持續(xù)運(yùn)行（平均持續(xù)約9天左右）使患者處于細(xì)菌定制和感染的風(fēng)險(xiǎn)中。過去，Sepsis是ECMO的一個(gè)禁忌癥。但目前已不是這種情況。有文獻(xiàn)表明置管前后的監(jiān)測培養(yǎng)能夠識別出28%的隱性菌血癥。部分中心報(bào)告新發(fā)感染的比例可達(dá)到40%。根據(jù)環(huán)境的不哦他能夠，這些細(xì)菌可能是革蘭氏陽性表皮細(xì)菌，念珠菌或多重耐藥細(xì)菌。感染的可能性隨ECMO應(yīng)用時(shí)間的延長而增加，但似乎并未對死亡率造成影響。

我們中心在Sepsis患者中應(yīng)用ECMO，但其不應(yīng)用于活動(dòng)性菌血癥患者。因有證據(jù)表明肺炎往往與菌血癥相關(guān)，這給決策的指定帶來的挑戰(zhàn)。我們中心曾采用了一個(gè)寬松的啟動(dòng)策略。但是，一旦影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)有空洞，因其高細(xì)菌接種量的風(fēng)險(xiǎn)，我們一般不再啟動(dòng)ECMO。

我們中心常規(guī)對可能需要通過股靜脈放置ECMO導(dǎo)管的患者進(jìn)行下腔靜脈濾器的影像學(xué)評估。如果患者已放置下腔靜脈濾器，其可能影響通過股靜脈放置（ECMO導(dǎo)管）的導(dǎo)絲和導(dǎo)管。應(yīng)用圈套式可拆卸濾器可以避免上述情況的發(fā)生并為導(dǎo)管提供一個(gè)安全的血管。

盡管無法預(yù)測，但是成人呼吸衰竭患者顱內(nèi)出血的發(fā)生率大約為5%。在因各種原因應(yīng)用ECMO（因心臟和肺的原因?qū)е碌膭駱I(yè)或ECMO前存在心衰或在應(yīng)用心臟泵）的患者中報(bào)道的腦死亡發(fā)生率為7%-21%。這些數(shù)據(jù)包括了心血管系統(tǒng)崩潰和心臟驟停，故與VV-ECMO吸納公關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害無法得到明確的區(qū)分。.

家庭成員的參與對于ECMO患者而言非常重要。家屬必須理解長期的支持和適應(yīng)對患者重新回到先前的生活非常重要。我們中心的經(jīng)驗(yàn)表明90%的順利從VV-ECMO脫機(jī)和拔管的患者成功離院。這種相關(guān)非常重要。某些情況下患者的病情會(huì)到這樣的一個(gè)點(diǎn)，MOF持續(xù)存在，患者又無法脫離ECMO或因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致其預(yù)后不佳，家庭成員必須為患者的生命走到盡頭做好準(zhǔn)備并停止治療，盡管患者依賴各種形式的生命支持設(shè)備仍可獲得氧和和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。家庭成員應(yīng)該得到關(guān)于VA-ECMO能夠提供何種水平的支持以及通VA-ECMO的CPR可能是徒勞的指導(dǎo)。ECMO團(tuán)隊(duì)必須與家庭成員建立一個(gè)良好的工作關(guān)系以確保他們對這種挽救性治療抱有可實(shí)現(xiàn)的期望。

PRESERV 和RESP評分工具可以幫助預(yù)測90%的應(yīng)用ECMO并不能改善死亡結(jié)局的喊著，而這些信息可以幫助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和家庭成員做出更明智的，關(guān)于何時(shí)開始，何時(shí)不再進(jìn)行ECMO對呼吸衰竭患者進(jìn)行支持的決定。基于導(dǎo)致呼吸衰竭的原因的因執(zhí)行，ARDS對各年齡段患者影響的不同以及對ECMO治療的急救需求，ECMO領(lǐng)域仍然缺乏一個(gè)優(yōu)秀的患者選擇工具。

本文回顧了大部分嚴(yán)重ARDS伴嚴(yán)重呼吸衰竭和/或MOF的治療證據(jù)。ECMO提供了一個(gè)允許肺休息和支持“超低潮氣量”肺通氣策略的工具。對這種背景下醫(yī)療手段局限性的理解能夠幫助臨床醫(yī)生在為他們的難治性低氧血癥患者做出應(yīng)用或撤出ECMO的決定時(shí)更有信心。傳統(tǒng)上，VV-ECMO被作為一個(gè)呼吸衰竭的支持工具而VA-ECMO是一個(gè)心臟支持的工具。當(dāng)嚴(yán)重的低氧血癥導(dǎo)致了急性肺源性心臟病時(shí)，呼吸衰竭的患者將需要進(jìn)行VA-ECMO支持。本刊的其它文章將對這些內(nèi)容做出回顧：VV-ECMO用于急性呼吸衰竭，VA-ECMO用于心臟支持。