急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的首次提出是在50多年前。盡管此后對因果/支持療法進行了大量研究，ARDS的治療仍然很難，在美國每10萬例ARDS相關(guān)病例中有33.2例死亡，在歐洲每10萬例中有2.6至7.2例死亡，而年死亡率是下降的。

據(jù)估計，每年有超過300萬人受到ARDS的影響。ARDS每年占全球ICU住院人數(shù)的10%，需要機械通氣(MV)，而MV本身會損害患者的健康。呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）是MV損害的主要后果。確定合理的通氣策略可以降低ARDS危重患者的VILI風(fēng)險，在這方面已經(jīng)做了很大努力。一些隨機對照試驗(RCT)和觀察性研究明確了肺保護性MV對ARDS結(jié)局的作用，從而徹底改變了傳統(tǒng)的機械通氣管理。此外，體外二氧化碳去除(ECCO2R)、體外膜肺氧合(ECMO)、吸入血管擴張劑，神經(jīng)肌肉阻斷劑(NMBAs)]和俯臥位通氣在最近的指南中已被多學(xué)科小組討論作為更嚴重病例的可能挽救策略。

本綜述的目的是根據(jù)這一研究領(lǐng)域的新發(fā)現(xiàn)，為臨床醫(yī)生提供一份最新的診斷、分類和治療ARDS的黃金準則清單。

ARDS是一種綜合征而不是一種疾病，其特征是炎性肺損傷導(dǎo)致實質(zhì)硬化和實變、肺泡陷閉、血管通透性改變、肺水含量增加，造成嚴重的氣體交換障礙，出現(xiàn)急性低氧血癥。最新的ARDS定義是Berlin定義，由共識專家組于2012年提出，該定義列出了診斷ARDS必須同時滿足的4個標準:(1)一定程度的低氧血癥，通過測量氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)比值來評價;(2)急性發(fā)作低氧血癥，在臨床損傷后1周內(nèi)開始出現(xiàn)呼吸道癥狀;(3)胸部影像學(xué)上出現(xiàn)雙側(cè)高密度影，不能完全解釋為胸腔積液、肺泡/葉萎陷或結(jié)節(jié);(4)無心力衰竭和/或液體超負荷。Berlin定義還根據(jù)呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓>5cmH2O的PaO2/FiO2比值對ARDS的嚴重程度進行了分類：輕度ARDS (PaO2/FiO2比值在200-300之間)，預(yù)測死亡率27%；中度ARDS (PaO2/FiO2在100-200之間)，預(yù)測死亡率32%；重度ARDS(PaO2/FiO2<100)，預(yù)測死亡率45%。2013年，Villar等人修改了ARDS嚴重程度的定義，根據(jù)PaO2/FiO2比值來評估ICU死亡風(fēng)險；作者研究了ARDS診斷24小時后的2種水平的PEEP和FiO2 (PEEP≥5和10cmH2O，F(xiàn)iO2≥0.5和1.0），結(jié)果顯示，當(dāng)PEEP≥10cmH2O, FiO2≥0.5時，ARDS風(fēng)險分層效果最佳，輕、中、重度ARDS的死亡率分別為17%、41%和58%。與ARDS風(fēng)險分層一樣，ARDS表型仍未被明確定義。Calfee等人將2種表型納入ARDS定義。表型1的特征是不太嚴重的炎癥和休克。表型2的特征是較高血漿濃度的炎癥生物標志物，較低的血清碳酸氫鹽濃度，更頻繁地使用血管加壓藥，以及較高的膿毒癥患病率；它還與較高的死亡率、較少的脫機天數(shù)以及對高PEEP與低PEEP的不同反應(yīng)(如死亡率和脫機天數(shù))有關(guān)，這與COVID-19表型相似。因此，Berlin的定義、ARDS嚴重程度的分類和預(yù)后的準確性仍然存在爭議。

對于ARDS的MV，以前的傳統(tǒng)是潮氣量(潮氣量)為10-15 ml/kg（預(yù)測體重PBW)。在經(jīng)過了幾十年，已經(jīng)更加了解了MV的不良后果，如肺過度擴張(例如，在高潮氣量的情況下)與隨后的容積損傷，這與肺不張和生物損傷一起構(gòu)成了VILI的基礎(chǔ)。2000年開展的一項多中心研究改變了ARDS的臨床管理。該試驗納入了861名患者，后來被中斷了，因為發(fā)現(xiàn)應(yīng)用傳統(tǒng)潮氣量 (12 ml/kg PBW 和平臺壓50 cmH2O)的患者相對于應(yīng)用較小潮氣量 (6 ml/kg PBW,平臺壓30 cmH2O)的患者死亡率更高，脫機天數(shù)更少。ARDSNet研究試圖把二氧化碳分壓(PaCO2)盡可能維持在接近正常范圍內(nèi)，導(dǎo)致設(shè)置的呼吸頻率(25-30次/分鐘)都比較高，而這又是把PaCO2維持在50 mmHg以下所必需的，但呼吸頻率過快會導(dǎo)致肺動態(tài)過度充氣和膨脹。雖然高碳酸血癥可以誘導(dǎo)兒茶酚胺的釋放并增加肺血管阻力，但它也可以抑制炎癥和自由基的產(chǎn)生。目前的指南建議使用可加熱的加濕器來控制高碳酸血癥；然而，在明顯和持續(xù)的高碳酸血癥，呼吸頻率增加和死腔減少的情況下，潮氣量可增加超過6ml/kg (PBW)。最近一項比較潮氣量≤6.5 ml/kg和≥6.5 ml/kg的研究發(fā)現(xiàn)，每增加1ml/kg（PBW）與死亡風(fēng)險增加相關(guān)(風(fēng)險比=1.23,95%CI:1.06-1.44, P=0.008)。相反，在LUNGSAFE研究中，潮氣量≥7.1 ml/kg與死亡率增加無關(guān)，而Pplat、PEEP和ΔP則是顯著影響預(yù)后的指標。因此，Pplat與潮氣量、PEEP一樣，是VILI發(fā)病的重要參數(shù)，均包含在靜態(tài)順應(yīng)性的計算中。較小的潮氣量與較高的生存率是相關(guān)的，但僅當(dāng)Pplat<27 cmH2O時；另一方面，大潮氣量與氧合增加和順應(yīng)性改善有關(guān)，但也與較高的死亡率相關(guān)。最近的一項研究顯示，Pplat相比ΔP，是更重要的決定死亡率和預(yù)后的因素。ΔP定義為潮氣量/Crs(呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性)。在這個公式中，潮氣量被標準化為受損呼吸系統(tǒng)的Crs，這可能比用PBW（由身高和性別決定）將潮氣量標度為正常肺容積能更好地預(yù)測生存率。換句話說，ΔP表示的是呼吸機交付潮氣量時作用于呼吸系統(tǒng)的擴張壓力。潮氣量、PEEP和Pplat可能會導(dǎo)致VILI，也可能以復(fù)雜的方式相互作用；因此，任何單一參數(shù)與死亡率之間的關(guān)系都不清楚。由于Crs與正常肺充氣容積直接相關(guān)，因此ΔP是預(yù)測ARDS患者死亡率的最佳參數(shù)。一項已發(fā)表的試驗的事后分析顯示ΔP與死亡率高度相關(guān)。PEEP和潮氣量只有在ΔP下降時才有保護作用。另一項研究建議將ΔP的目標定在13-15cmH2O以下。是否應(yīng)設(shè)置PEEP使ΔP值降到最低是有爭議的；而最近的一項試驗顯示這增加了死亡率。因此，不建議基于ΔP的降低來設(shè)置參數(shù)，Pplat仍然是保護肺免受損害的最重要參數(shù)。最后，最佳ΔP不應(yīng)用于優(yōu)化ARDS的MV。

PEEP是ARDS治療的一個重要方面。使用PEEP的好處包括肺泡復(fù)張、減少肺內(nèi)分流和改善動脈氧合；另一方面，PEEP的有害影響包括吸氣末肺容積增加，從而容積損傷和VILI的風(fēng)險增加。目前的指南建議中重度ARDS患者保留高PEEP，輕癥患者避免設(shè)置PEEP。肺開放（Lung Open Ventilation Study）通氣的二次分析研究表明，氧合改善且PEEP值高的ARDS患者死亡風(fēng)險較低(比值比=0.8；95% CI：0.72-0.89)，而順應(yīng)性和死腔的變化與死亡率無關(guān)。判斷PEEP高與低的閾值為12 cmH2O。最近一項比較小潮氣量聯(lián)合高或低PEEP的meta分析發(fā)現(xiàn)，高PEEP改善了生存率(風(fēng)險比=0.58；95%CI：0.41-0.82；P=0.05)。三項大型RCT比較了應(yīng)用小潮氣量(6 ml/kg PBW)通氣ARDS患者的高、中PEEP水平，未發(fā)現(xiàn)死亡率有任何差異。高PEEP與中、重度ARDS患者的低死亡率和輕度ARDS患者的高死亡率相關(guān)。高PEEP水平與靜態(tài)應(yīng)力增加有關(guān)，但需要避免肺泡單元的重復(fù)打開和關(guān)閉。ART試驗顯示，PEEP>15cmH2O與死亡率增加有關(guān)，特別是在有血流動力學(xué)損害和肺炎的患者。因此，我們不建議使用平均PEEP水平>15 cmH2O，因為這會損害血流動力學(xué)并增加對液體的需求。

關(guān)于如何設(shè)置PEEP并沒有明確的建議。在中度或重度ARDS患者中，根據(jù)跨肺壓(PL)或PEEP/FiO2設(shè)置PEEP均不影響死亡率。個體化設(shè)置PEEP的最佳方法是使用低PEEP/PaO2/FiO2，因為需要較高PEEP的患者有較多可復(fù)張的肺組織，反之亦然。另一方面，使用最佳的ΔP或應(yīng)力指數(shù)、以及呼氣末PL時，可復(fù)張性較差的肺需要的PEEP較高，而可復(fù)張性較好的肺需要的PEEP較低。PEEP設(shè)置應(yīng)個體化，但不應(yīng)使用ΔP和順應(yīng)性作為滴定方法，因為順應(yīng)性隨肺容積和復(fù)張而降低(并受潮氣量影響)；也就是說，順應(yīng)性越高，ΔP越低。較高的PEEP會增加殘氣量，從而增加順應(yīng)性(盡管這是不可取的)。氣道壓力引起的ΔP的變化可能部分是由于高腹壓患者胸壁順應(yīng)性的改變。為了將VILI風(fēng)險降到最低，應(yīng)考慮以下閾值：Pplat應(yīng)維持在盡可能低的水平(<25-27cmH2O)；盡管較低ΔP并不降低MP和最佳PEEP(設(shè)置ΔP一樣) ，但應(yīng)降低ΔP，以降低機械功(MP)和減少潮氣量。最后，應(yīng)摒棄“高PEEP與低PEEP”的過時觀念。在實驗?zāi)Ｐ椭?，較高的PEEP增加靜態(tài)應(yīng)變和VILI，而容積損傷比肺不張造成更大的肺損傷。

PEEP應(yīng)設(shè)置在達到最低可接受的氧飽和度(SpO2)(88-92%)或PaO2 (55-70 mmHg)所需的最低水平。通過升高血pH和降低PaCO2，可以優(yōu)化PaO2和氧輸送，從而增加血紅蛋白濃度、心輸出量和動脈氧含量。臨床醫(yī)生在采用肺保護通氣策略時應(yīng)謹慎，特別是在低氧目標和允許性高碳酸血癥的情況下。也應(yīng)設(shè)置PEEP以保護右心室，因為肺單元的增多會導(dǎo)致毛細血管的減少。在高PEEP時，需要更多的液體來實現(xiàn)毛細血管增多和改善右心室功能，從肺流出的淋巴液是減少的。

基于胸部x射線和CT優(yōu)化的個性化治療并沒有得到更好的結(jié)果，甚至與更差的結(jié)果相關(guān)，提示胸部影像并不是ARDS患者優(yōu)化MV的最佳方法。

肥胖患者患ARDS的風(fēng)險尤其高，是由于影響胸壁、肺、咽、面、頸的解剖和生理改變引起的。這些患者表現(xiàn)為功能殘氣量減少和肺順應(yīng)性降低、缺氧和通氣/灌注不匹配。這些人應(yīng)用PEEP對緩解肺不張和遠端氣道關(guān)閉很有效。在這方面，吸氣末氣道閉塞是根據(jù)患者的具體生理情況對PEEP進行個體化設(shè)置的有效方法。

我們不建議使用PEEP水平>15cmH2O。小潮氣量聯(lián)合達到血氧飽和度/PaO2目標(88%-92%/55-70mmHg)所需的最低PEEP水平是避免肺泡重復(fù)塌陷和重新開放的最佳選擇，主要是通過關(guān)閉肺并保持肺靜息以最小化VILI。高低PEEP之間的區(qū)別應(yīng)取消，并根據(jù)每個ARDS患者的功能特點進行個體化PEEP設(shè)置。

ARDS患者肺總重量因間質(zhì)和肺泡水腫而增加。因此，肺相關(guān)區(qū)域的肺不張是常見的；肺泡的塌陷不僅減少了可供氣體交換的肺總表面積，而且通過增加充氣和塌陷肺泡交界區(qū)域的剪切應(yīng)力，促進了肺損傷，這些區(qū)域會重復(fù)充氣和塌陷。肺復(fù)張可減少肺內(nèi)分流，改善氧合和順應(yīng)性。因此，RMs可被認為是一種保護性的“肺開放方法”；但它也會導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙和肺過度擴張，而這比肺不張害處更大。

最近一項涉及1423例ARDS患者的6項RCT的薈萃分析顯示，使用RMs可降低死亡率。值得注意的是，有5項研究在干預(yù)組中使用了高PEEP，提示肺復(fù)張可與開放肺保護策略聯(lián)合使用。在不采用共同干預(yù)、僅使用周期性肺復(fù)張、而且無高PEEP的研究中，盡管證據(jù)質(zhì)量較低，但死亡率降低了。所有6項研究均顯示24h后氧合改善(平均增加=52 mmHg；95% CI: 23-81mmHg)。在10項試驗中只使用高PEEP(n=3), RMs(n=1),或它們的組合(n=6)，其薈萃分析未顯示死亡率的差異(RR = 0.96, 95%CI: 0.84-1.09, P = 0.5)，壓力損傷發(fā)生率也無差異(RR = 1.22, 95%CI: 0.93-1.61, P= 0.16)。關(guān)于RMs的有害影響，壓力損傷的風(fēng)險沒有增加(4項試驗；RR=0.84；95% CI: 0.46-1.55)或血流動力學(xué)損害的發(fā)生率也沒有增加(3項試驗；RR=1.30；95% CI：0.92-1.78)。有多種RMs方法，包括在有限時間內(nèi)保持高氣道壓、在固定ΔP下逐步增加PEEP等；這些不均一性可能會限制meta分析的準確性。

還需要進一步的研究來評估肺復(fù)張的有益影響；目前在重度ARDS患者中治療指南中并不推薦。

NMBAs通過抑制患者的主動呼吸發(fā)揮作用。嚴重ARDS患者可從NMBAs中獲益，特別是APACHE-II評分、肺泡-動脈氧分壓差和Pplat較高的患者，它們需要俯臥位和ECMO等挽救治療。NMBAs可以減少人機不同步和耗氧量，增加順應(yīng)性、功能殘氣量和潮氣量的區(qū)域分布，從而產(chǎn)生抗炎作用。NMBAs也在限制肺泡委陷和維持PEEP方面有重要作用，從而減少強吸氣努力和呼氣肺泡塌陷引起的PL波動。長期使用NMBAs的主要副作用是肌無力，這在MV脫機時是有害的。

最近的一項meta分析評估了NMBAs對ARDS患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)NMBAs并沒有降低28天死亡風(fēng)險(RR = 0.9；95%CI:0.78-1.03；P=0.12)和90天死亡風(fēng)險 (RR = 0.81；95%CI: 0.62-1.06；P=0.06)，但顯著降低了ICU死亡風(fēng)險(RR = 0.72；95%CI: 0.57-0.91；P=0.007)、脫機天數(shù)、MV持續(xù)時間，改善了氧合(如通過降低人機不同步的發(fā)生率等)。本meta分析不包括ROSE試驗，因為其研究者使用的是改良的PEEP表，而不是其他RCT中使用的國家心肺血液研究所的方案；此外，與其他試驗中使用的深度鎮(zhèn)靜策略相反，這些患者只是輕度鎮(zhèn)靜。這可以解釋為什么在ROSE試驗中，ARDS患者血管加壓素使用率較低，插管時間較短，死亡率較低。在ROSE試驗中，將中-重度ARDS患者隨機分為2組(NMBAs重度鎮(zhèn)靜組和安慰劑輕度鎮(zhèn)靜組)；兩組均采用相同的高PEEP通氣和補液策略，以避免共同干預(yù)的混淆。28天和90天的死亡率沒有差異，兩組間肌無力的發(fā)生率相似。在ACURASYS試驗中，NMBAs組(31.6%;95% CI:25.2-38.8)和安慰劑組(40.7%;95% CI: 33.5-48.4)的90天死亡率無差異(P=0.08)，盡管NMBAs組和安慰劑組28天的死亡率略有差異（P=0.05），分別為23.7% (95% CI: 18.1-30.5)和33.3% (95% CI: 26.5-40.9)。

總之，NMBSs不能降低28天和90天死亡風(fēng)險、脫機天數(shù)或MV持續(xù)時間，但可以改善氧合和減少壓力損傷，并不影響ICU肌無力。圖1概述了在中重度ARDS患者中使用NMBAs的治療方案。

圖1所示.NMBA應(yīng)用于ARDS患者的流程。中度至重度ARDS時，建議使用NMBA。NMBAs在限制肺泡委陷和維持PEEP方面有重要作用，可以減少由于強吸氣努力和呼氣肺泡塌陷而引起的跨肺壓的波動。ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；BGA：血氣分析；BIS：雙頻譜指數(shù)：ICU：重癥監(jiān)護病房；NMBA：神經(jīng)肌肉阻斷劑；PBW：預(yù)測體重；PEEP：呼氣末正壓：RASS：Richmond躁動鎮(zhèn)靜量表。

ARDS急性期患者在保護性控制通氣模式下，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用NMBAs治療。當(dāng)臨床癥狀有所改善時，應(yīng)開始停用MV。自主呼吸有很多積極作用，如減少呼吸肌的廢用性萎縮，改善氧合和順應(yīng)性。當(dāng)觀察到自主呼吸的時候，應(yīng)首先停用NMBAs和鎮(zhèn)靜劑。回歸到自主呼吸通氣模式是不可避免的，但也很具有挑戰(zhàn)性。有幾個關(guān)于壓力支持通氣(PSV)模式的問題。自主呼吸會增加炎癥反應(yīng)和VILI，呼吸驅(qū)動過度而產(chǎn)生的強吸氣努力可加重患者自身肺損傷，這是由肺充氣區(qū)域過度膨脹使應(yīng)力增加而引起的。作為一般規(guī)則，與ARDS中控制通氣應(yīng)用一樣，輔助自主通氣也必須有類似的保護標準。關(guān)于脫機和拔管前的呼吸機模式，最近的一項非劣效RCT比較了無或有嘆氣法輔助通氣的兩組急性低氧血癥患者，結(jié)果顯示后一組中有23%的患者不能維持壓力控制通氣，與輔助通氣組的30%相比較(有絕對差異，-7%；95%CI:-18% -4%；P=0.015)，顯示了在輔助通氣中使用嘆氣法的臨床益處。

與非ARDS患者相比，仰臥位的ARDS患者重力依賴區(qū)域的通氣嚴重受損。由于重力依賴區(qū)域被過度灌注，通氣/灌注不匹配，導(dǎo)致低氧血癥。ARDS患者俯臥位時氧合明顯增加，是因為通氣/灌注比更加匹配了，從而減少了肺內(nèi)分流。俯臥位不僅能改善氧合，還能降低VILI的風(fēng)險。改善氧合而不改變PaCO2導(dǎo)致灌注再分配而不是再補給，因為該區(qū)域通氣沒有改善。另一方面，與PaCO2減少相關(guān)的氧合改善可導(dǎo)致肺復(fù)張，增加局部通氣和生存率。

關(guān)于俯臥位的益處，出現(xiàn)了相互矛盾的研究結(jié)果。俯臥-仰臥-II RCT納入了342例中重度低氧血癥的ARDS成人患者，發(fā)現(xiàn)仰臥位和俯臥位患者28天和6個月的總生存期(20小時/天)無顯著差異；然而，后一組的并發(fā)癥明顯更多。最近一項基于8個RCT的meta分析發(fā)現(xiàn)，組別之間的死亡率沒有區(qū)別，但在亞組分析時發(fā)現(xiàn)，俯臥位≥12小時/天的患者死亡率更低；此外，俯臥位組的PaO2 /FiO2更高，但更容易出現(xiàn)并發(fā)癥如壓瘡和氣管導(dǎo)管阻塞等。PROSEVA試驗共涉及466例重度ARDS患者，干預(yù)組(237例)保持俯臥位16小時/天(平均每個患者4次俯臥位)，這些患者在28天和90天的死亡率顯著降低，而并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相當(dāng)，除了心臟驟停之外，其它并發(fā)癥在對照組更常見。這些數(shù)據(jù)表明，俯臥位可能使ARDS重癥患者臨床益處，前提是維持至少16小時。

目前指南推薦PaO2/FiO2<150的患者俯臥位周期至少持續(xù)16小時，以降低死亡率。盡管正確和安全的體位需要專業(yè)技能和高度謹慎，但俯臥位成本低且相對容易實施。俯臥位1天(12-18小時)，重復(fù)3次(2-5天)的安排較為合理。

俯臥位是打開肺部并保持肺部開放的最佳技術(shù)，但是需要在最小可接受氧合和氣道壓，以及低PEEP的時候。在這種情況下，應(yīng)設(shè)置PEEP以最大限度地減少靜態(tài)應(yīng)變損傷。

當(dāng)其它微創(chuàng)策略不成功時，需要對ARDS進行挽救性治療策略。ECCO2R血流可達1500ml/min，是治療低氧性或高碳酸性呼吸衰竭患者的有效方法。人工肺在市場上可以買到，它可以在傳統(tǒng)離心泵系統(tǒng)中使用，也可以用于連續(xù)腎臟替代治療循環(huán)中聯(lián)合或分開使。在我們看來，循環(huán)和泵在不久的將來會得到改進。該通路具有吸引力，因為它可以在嚴重的ARDS病例中實現(xiàn)低流量CO2清除，同時避免高流量ECMO的有創(chuàng)性。低流量CO2去除以更少的MP來維持氧合，并可簡單安全地用于床旁。ECCO2R通過降低潮氣量和Pplat來預(yù)防VILI，同時可以減少呼吸性酸中毒；但是，關(guān)于其適應(yīng)癥，仍存在疑問，因為大多數(shù)數(shù)據(jù)來自小樣本的觀察性研究或來自回顧性分析。2020年發(fā)表的一項關(guān)于ARDS患者應(yīng)用ECCO2R的共識中明確了MV的目標標準：ΔP<14cmH2O，Pplat<25cmH2O，呼吸頻率20-25次/分。啟動ECCO2R的適應(yīng)癥包括ΔP>15-20cmH2O，Pplat>30-35cmH2O，PaCO2>60mmHg，pH<7.25，呼吸頻率>20-30次/min，PaO2/FiO2<150，PEEP>8-15cmH2O。

吸入一氧化氮(iNO)是另一種常用的挽救策略，用于對常規(guī)治療無效的ARDS患者。1987年首次報道iNO作為內(nèi)源性血管擴張劑治療肺動脈高壓和其他肺部疾??；最近它被證明可改善通氣/灌注不匹配。目前的數(shù)據(jù)表明，盡管可能存在高鐵血紅蛋白血癥、血小板聚集減少、全身性血管舒張和腎功能障礙等不良反應(yīng)，但iNO是安全可用的。因此，腎臟疾病患者應(yīng)慎用iNO，治療過程中應(yīng)嚴格監(jiān)測腎功能。

像ECCO2R (0.5-1.5 L/min)這樣的低流量系統(tǒng)為氧合和CO2去除提供了足夠的流量，而像ECMO (2-4 L/min)這樣的高流量系統(tǒng)為最小的氧合和CO2去除提供了過多的流量(這需要低血流量)。在EOLIA試驗中，ECMO被應(yīng)用于已經(jīng)俯臥位、但沒有明顯改善的患者。該試驗未能證明ECMO組與對照組在60天死亡率方面存在顯著差異。最近的一項薈萃分析（2個RCT，429例患者）顯示，V-V ECMO組的60天死亡率較低(RR=0.73；95%CI:0.58-0.92；P=0.008)，而其他3項研究顯示，ECMO患者的大出血發(fā)生率較高。并不是所有參與試驗的中心對重度ARDS患者都采用了常規(guī)搶救策略，一些治療中心在ECMO的應(yīng)用方面缺乏專業(yè)知識。體外生命支持組織最新的ECMO啟動指南內(nèi)容包括：死亡風(fēng)險≥50%的低氧性呼吸衰竭(FiO2>90%時PaO2/FiO2<150，和/或Murray評分為2-3，年齡校正的氧合指數(shù)(AOI)評分為60，或APSS評分[基于年齡、PaO2/FiO2和Pplat])，死亡風(fēng)險≥80% (當(dāng)FiO2>90%時PaO2/FiO2<100，和/或Murray評分3-4，AOI評分80，或APSS評分8)；當(dāng)MV設(shè)置條件達到最高時，PaCO2仍保持不變；嚴重漏氣綜合征；等待肺移植的患者；或心臟或呼吸衰竭。ECMO還應(yīng)采用超保護性通氣策略來降低VILI風(fēng)險。雖然沒有絕對禁忌癥，但應(yīng)考慮相對禁忌癥，如最大MV設(shè)置條件>7天，免疫抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、損傷或晚期惡性腫瘤，和高齡。

圖2可能受益于搶救策略的患者的治療流程。

圖2所示。搶救治療流程。ECCO2R：體外CO2去除；FiO2：吸氧濃度；iNO：吸入一氧化氮；PaCO2：二氧化碳分壓；PaO2：氧分壓；VV-ECMO：靜脈-靜脈體外膜肺氧合。

一旦在輔助通氣下達到了理想的低壓力支持水平，就應(yīng)減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，并進行自主呼吸試驗(SBT)。拔管后的呼吸衰竭與高死亡率相關(guān)。自2000年以來，采用每日中斷鎮(zhèn)靜來評估躁動和疼痛水平；這種做法可以減少MV天數(shù)和ICU住院時間。按照患者脫離呼吸機的表現(xiàn)，可分為簡單的脫機、困難的脫機和持久不能脫機三種類型。有幾種方法可用來預(yù)測是否能成功脫機，各有優(yōu)缺點；最常用的標準是呼吸頻率/潮氣量比值。

一般ICU患者常采用的脫機策略包括PSV或T管試驗。在一項RCT中，比較了低PSV 30分鐘(8cmH2O和0 PEEP)和T管2小時，前者拔管成功率更高。然而，盡管在隨機化階段就決定了患者在拔管后應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管或應(yīng)用無創(chuàng)通氣(NIV)，或在拔管前1小時重新連接患者，但是PSV組接受高流量鼻導(dǎo)管或NIV的時間比T管組長(25%比 19%；P=0.01)，這可能會混淆最終結(jié)果。此外，在一些試驗中，患者會在拔管前重新連接呼吸機一段時間，而在另一些試驗中，患者在通過SBT后直接拔管。2017年進行的另一項RCT表明，通過SBT后的1小時休息時間可以降低拔管后48小時再插管率。脫機指南建議，對于拔管失敗高風(fēng)險的患者(如高碳酸血癥患者、慢性阻塞性肺疾病患者、充血性心力衰竭患者或其他嚴重合并癥))，應(yīng)進行SBT試驗，增大吸氣壓力，PEEP水平在0-5cmH2O之間，之后再拔管，序貫NIV。ICU患者的個體化脫機方法需要更安全、更快。由于目前還沒有關(guān)于ARDS脫機的具體研究，我們建議根據(jù)目前從一般ICU人群中獲得的證據(jù)，遵循當(dāng)?shù)氐姆桨?。此外，呼吸物理療法在這種情況下有重要作用。胸部物理治療應(yīng)盡早開始，即使是在控制MV期間，以改善預(yù)后和減少并發(fā)癥。特別是，輔助活動、體位治療、神經(jīng)肌肉電刺激和呼吸肌肉訓(xùn)練可以減少ICU患者的肌無力，同時手動或呼吸機膨肺、體位調(diào)整、主動的呼吸切換、聲門下分泌物引流可以減少呼吸并發(fā)癥，如：肺不張、呼吸機相關(guān)性肺炎和氣管支氣管炎。

2019年底，武漢首次發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2。隨后在世界范圍內(nèi)傳播，并迅速成為一種流行病。大多數(shù)感染該病毒的病例僅限于輕度發(fā)熱疾病，但一些病例發(fā)展為ARDS，需要進入ICU并接受重癥監(jiān)護。COVID-19 ARDS的呼吸治療是基于胸部CT表現(xiàn)和肺生理的不同表型的；這些表型1，肺順應(yīng)性保留，但肺泡區(qū)域充氣膨脹減少，灌注增多；表型2，不均勻分布的肺不張；和表型3，順應(yīng)性減低，肺不張分布不均勻(與傳統(tǒng)ARDS非常相似)。

除了對一般ARDS患者推薦的保護性MV策略外，對于1型COVID-19 ARDS，我們建議使用中度PEEP將肺血流從非通氣區(qū)重新分配到通氣區(qū)。對于表型2，我們建議使用中高PEEP來改善肺復(fù)張；挽救治療也可以考慮。對于表型3，我們建議采用目前對典型(非COVID) ARDS的建議。

近年來的研究表明，不僅靜態(tài)參數(shù)(PEEP、Pplat、ΔP)會導(dǎo)致肺損傷，動態(tài)參數(shù)(氣流、吸氣時間、呼吸頻率)也會導(dǎo)致肺損傷。機械功率（MP）是機械能量和呼吸頻率的乘積，是呼吸機傳遞給患者的能量的度量標準。有一個相關(guān)的參數(shù)，強度，是根據(jù)肺表面積進行標準化的MP。在MP相同的情況下，表面積越小，強度越高。根據(jù)呼吸機設(shè)置，已經(jīng)有三個或更多的公式可以用來計算MP。我們建議，在壓力和容量控制通氣的情況下，床邊應(yīng)采用最簡單的公式(圖3)。ARDS時MP應(yīng)保持在12J/min以下，非ARDS時MP應(yīng)保持在17J/min以下。此外，ECMO時應(yīng)考慮MP水平>27J/min。MP是一新概念，仍在研究中；雖然它很吸引人，但它在臨床實踐中對ARDS患者的MV參數(shù)設(shè)置可能沒有用處。

圖3所示。容量控制和壓力控制通氣機械能(MP)的簡化公式。

A:容量控制通氣機械能公式。

B:壓力控制通氣機械能公式。

分別用黃色、藍色和綠色表示靜態(tài)、動態(tài)和阻力的彈性。MP：機械能；PCV：壓力控制通氣；PEEP：呼氣末正壓；P peak：峰值壓力；Pplat：平臺壓力；RR：呼吸速率；VCV：容量控制通氣；交織通風(fēng)；潮氣量：潮氣量。

在過去的幾十年里，ARDS的治療取得了實質(zhì)性的進展。MV應(yīng)遵循保護性通氣原則，以減少VILI風(fēng)險。當(dāng)無法優(yōu)化MV設(shè)置時，應(yīng)進行挽救治療。采取這些方法必須考慮治療中心的經(jīng)驗和患者的受益。一般應(yīng)盡量減少潮氣量、Pplat、ΔP、PEEP和PaO2，同時增加血紅蛋白，容許一定程度的肺不張和低氧血癥。因此，閉肺靜息治療可減少ARDS患者的VILI。