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基礎(chǔ)知識干貨收起來！ 作者｜宗良 北京協(xié)和醫(yī)院急診科 來源｜急診界 在剛剛大結(jié)局的電視劇《急診科醫(yī)生》里，各種各樣的病例展現(xiàn)了真實急診科的工作，因此也在此推出“糖尿病急癥的鑒別診斷與處理”，為急診科醫(yī)生在看劇之余提供臨床工作的第一手參考。 《急診科醫(yī)生》第一集，江曉琪在逛街時包被搶，追逐中，偷包的小孩錐子意外暈倒在地，入院時診斷為酮癥酸中毒DKA。這一期話題，我們將就糖尿病并發(fā)昏迷展開討論。 糖尿病并發(fā)昏迷的鑒別 低血糖昏迷的處理 高糖注射：立即給予50%葡萄糖 20~60ml iv，根據(jù)病情需要可繼續(xù)給予5%或10%葡萄糖靜滴。 減輕腦水腫：血糖恢復(fù)正常后，昏迷持續(xù)＞30min者可給予20%甘露醇 200ml或地塞米松 10mg減輕腦水腫。 酮癥酸中毒（DKA）的處理 胰島素及補液治療 可建立兩條靜脈通路，一條用于小劑量胰島素治療，另一條用于補液。 補液量：可按照體重的10%估算，補液應(yīng)先快后慢，無心衰患者頭2h給予1000~2000ml液體，第3、4h各給予300~500ml液體，以后每4~6h輸入1000ml，爭取12h內(nèi)輸入4000ml，第一個24h輸入4000~5000ml，失水嚴重者可達6000~8000ml。 第一階段：（血糖＞13.9mmol/L） 先給予負荷量胰島素0.1U/kg，此后短效胰島素（RI）用量為0.1U/(kg·h)，可予以靜脈泵入，也可用RI 50U+NS 500ml ivgtt （1ml/min），每1~2h復(fù)查血糖、尿酮。 此階段使用生理鹽水進行補液；若血鈉＞155mmol/L，又無心衰或休克時，可慎重考慮輸入0.45%氯化鈉1000~2000ml；若有低血壓、休克者可補充膠體液；老年或合并心衰患者，應(yīng)在CVP監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度與輸液量。 目標：血糖每小時下降3.9~6.1mmol/L為宜。 第二階段：（血糖≤13.9mmol/L） 胰島素泵入/滴注速率降低至0.05U/(kg·h)，至少每4~6h復(fù)查血糖、尿酮。 此階段使用5%葡萄糖或糖鹽水進行補液，并按1U RI：2~4g葡萄糖加入胰島素。 目標：血糖＜11.1mmol/L，血HCO3-≥18mmol/L，pH＞7.3，尿酮轉(zhuǎn)陰。 第三階段：（血糖＜11.1mmol/L 尿酮轉(zhuǎn)陰） 停用小劑量胰島素前1~2h皮下注射一次RI，一般為8U，以防血糖回跳。停用小劑量胰島素后開始皮下注射胰島素治療方案。 補液同前。 目標：停用小劑量胰島素，避免血糖、尿酮反跳。 補鉀治療 前提：尿量≥30ml/h，若尿少則暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀。 補鉀速度：
經(jīng)充分補鉀2~3天后低血鉀難以糾正，或血鎂＜0.72mmol/L時，應(yīng)考慮補鎂，可給予10%硫酸鎂1~2g加入液體中靜滴，或門冬氨酸鉀鎂20~60ml加入液體中靜滴。 1. 糾正酸中毒 糾酸指證：pH＜7.1，或HCO3-＜5.0mmol/L，或CO2CP＜4.5~6.7mmol/L 方法：常用5%碳酸氫鈉100~200ml 2. 糾正誘因和并發(fā)癥 感染是最常見誘因，也可以是DKA并發(fā)癥；其他常見并發(fā)癥有休克、心衰、心 律失常、腎功能不全、腦水腫等。 高血糖高滲狀態(tài)（HHS）的處理 較DKA更強調(diào)補液，對胰島素更敏感。 一、補液及胰島素治療 補液量：可按體重10%~15%估計，也可按公式：失水量（L）=(患者血漿滲透壓-300)÷300×體重(kg)×0.6估計。 補液速度：先快后慢，前2h內(nèi)1000~2000ml，頭4h補總量1/3，頭12h輸總液量1/2+尿量，24h內(nèi)補足。 第一階段：（血糖＞16.7mmol/L, 血漿滲透壓＞330mOsm/L） 補液首選生理鹽水。若補液1000~2000ml后血漿滲透壓仍＞330mOsm/L，血Na＞155mmol/L，可謹慎補充一定低滲（0.45%）鹽水。 胰島素用量較DKA要小。給予負荷量5~10U iv，后繼續(xù)3~7U/h靜脈維持。 第二階段：（血糖≤16.7mmol/L, 血漿滲透壓≤330mOsm/L） 此階段使用5%葡萄糖或糖鹽水進行補液，并按1U RI：2~4g葡萄糖加入胰島素。 停止補液指證：血糖＜13.9mmol/L，尿量＞50ml/h，血漿滲透壓正常，患者能飲食。 二、糾正電解質(zhì)紊亂 同DKA。 乳酸性酸中毒的處理 病死率高，搶救難度大，預(yù)防為主。
肝腎功能不全患者盡量避免使用雙胍類藥物。避免使用其他引起乳酸升高藥物，如水楊酸、異煙肼、山梨醇、乳糖等。積極糾正休克、缺氧。
小劑量碳酸氫鈉溶液持續(xù)靜脈滴注，使HCO3-升高4~6mmol/L，維持在14~16mmol/L，動脈血pH＞7.2。若合并DKA時僅需少量碳酸氫鈉使pH恢復(fù)dao7.0~7.1為宜。
補充大量不含乳酸晶體液，間斷給予膠體液。
輸注葡萄糖+RI可減少糖酵解，減少乳酸生成。
用不含乳酸鈉的透析液進行血液透析可有助于乳酸清除。 小調(diào)研 最近公司的業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，重點頻道內(nèi)容質(zhì)量也有進一步的提升，我們計劃近期在醫(yī)學(xué)界各臨床頻道進行用戶調(diào)研，以進一步了解頻道用戶的情況，指導(dǎo)日常的頻道運營工作。預(yù)計今后我們也會定期（如半年一次）進行用戶調(diào)查摸底。 |
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