一、我國(guó)革蘭陰性菌主要菌種分布和變遷

根據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)協(xié)作網(wǎng)(CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)，www.chinets.com)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)臨床標(biāo)本分離的細(xì)菌中革蘭陰性菌從2005年的66.9%上升至2016年的71.6%，其中前5位的菌屬及菌種依次為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌和腸桿菌屬。肺炎克雷伯菌的分離率明顯上升，從2005年的14.0%上升至2016年的17.9%；銅綠假單胞菌的分離率下降，從2005年的17.4%下降至2016年的12.1%；大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌的分離率基本維持穩(wěn)定，2005年分別為25.9%、13.2%和4.2%，2016年分別為27.2%、13.6%和3.9%。

二、我國(guó)革蘭陰性菌的耐藥態(tài)勢(shì)

革蘭陰性菌的耐藥問(wèn)題日益突出，以往的耐藥問(wèn)題沒(méi)有得到改善，甚至有些抗菌藥物的耐藥性明顯增加，新型抗菌藥物的耐藥問(wèn)題不斷出現(xiàn)，CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(extended－spectrum β－lactamases，ESBLs)的比例分別維持在50%和40%左右。值得關(guān)注的是碳青霉烯類抗生素的耐藥問(wèn)題，不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌碳青霉烯類抗生素的耐藥率不斷攀升，其對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的31%和39%上升到2016年的62%和70.5%；腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥菌種不斷增加，耐藥率不斷升高，尤其是肺炎克雷伯菌，其對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2005年的3.0%和3.0%上升到2016年的15.3%和19.2%。

替加環(huán)素(tigecycline)為甘氨酰環(huán)素類抗生素，對(duì)碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌和鮑曼不動(dòng)桿菌仍保持良好的抗菌活性。我國(guó)替加環(huán)素的耐藥率沒(méi)有大范圍的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但有關(guān)其耐藥性的報(bào)道也在明顯增加。CHINET耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)從2012年開(kāi)始對(duì)替加環(huán)素的MIC值進(jìn)行監(jiān)測(cè)，最新的數(shù)據(jù)表明：2015年腸桿菌科細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率為3.0%。2012—2014年的數(shù)據(jù)顯示，克雷伯菌屬細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率從起始的3.9%上升至2014年的5.4%，其中碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率為16.8%^[1]。和TEST耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)相比較^[2]，CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示的替加環(huán)素耐藥率明顯偏高，這可能與目前國(guó)內(nèi)替加環(huán)素的藥敏試驗(yàn)方法有關(guān)。國(guó)內(nèi)醫(yī)院主要采用儀器檢測(cè)法和紙片法，與微量肉湯稀釋法相比較，前者替加環(huán)素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果會(huì)偏高，從而可能導(dǎo)致國(guó)內(nèi)替加環(huán)素的耐藥狀況被高估。

多黏菌素是一類環(huán)狀的、帶有正電荷的、多肽類抗菌藥物，20世紀(jì)40年代被發(fā)現(xiàn)并在臨床使用，20世紀(jì)70年代因其具有神經(jīng)毒性和腎毒性而被新的抗菌藥物替代。但隨著革蘭陰性菌耐藥情況的愈加嚴(yán)峻，多黏菌素在近十年來(lái)被重新重視和使用，并被視為革蘭陰性菌抗菌治療的最后一道防線，主要用于治療多重耐藥，尤其是碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌、鮑曼不動(dòng)桿菌以及銅綠假單胞菌。多黏菌素耐藥在全球范圍內(nèi)均有報(bào)道。肺炎克雷伯菌對(duì)多黏菌素的耐藥情況比大腸埃希菌更嚴(yán)峻。我國(guó)臨床分離的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多黏菌素的耐藥率仍然較低。Zhang等^[3]發(fā)現(xiàn)，在碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及陰溝腸桿菌對(duì)多黏菌素的耐藥率分別為1.1%、2.3%和6.2%。我們對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的研究結(jié)果顯示，社區(qū)發(fā)作與院內(nèi)獲得的血流感染中肺炎克雷伯菌對(duì)多黏菌素的耐藥率均為0.7%，大腸埃希菌的耐藥率分別為1.7%和1.3%^[4]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素仍保持著很高的敏感度，Gao等^[5]發(fā)現(xiàn)，2009—2014年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素的敏感度保持在97%。

三、我國(guó)革蘭陰性菌對(duì)主要抗菌藥物的耐藥機(jī)制

革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制仍然是大家非常熟悉的產(chǎn)生滅活酶、靶位改變及外排泵高表達(dá)等，產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性菌對(duì)第三代和第四代頭孢菌素的耐藥問(wèn)題仍是我們必須面對(duì)的且非常突出的問(wèn)題，但近年大家主要關(guān)心的革蘭陰性菌的耐藥機(jī)制如下。

1．碳青霉烯類抗生素的耐藥機(jī)制：碳青霉烯類抗生素耐藥最主要的機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯酶，造成包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的幾乎所有β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，主要包括金屬酶(metallo－beta－lactamases，MBL)、KPC酶(carbapenemases－producing Klebsiella pneumoniae，KPC)和OXA酶(oxacillinase酶)等。

金屬酶：其酶活性中心需金屬鋅離子的參與，故稱為金屬β－內(nèi)酰胺酶，屬Bush分類3群，Ambler分類B類，可由染色體、質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子介導(dǎo)。該類酶對(duì)β－內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性差，但可被乙二胺四乙酸(EDTA)所抑制。隨著臨床碳青霉烯類抗生素使用的增加，MBL的產(chǎn)生有不斷上升的趨勢(shì)。根據(jù)氨基酸的同源性，Bush分類中將金屬酶分為B1、B2和B3亞型，其中B1亞型包括了大多數(shù)已知的金屬酶，如常見(jiàn)的IMP、VIM和NDM等。自1991年日本首次發(fā)現(xiàn)產(chǎn)IMP－1的銅綠假單胞菌以來(lái)，世界各地不斷發(fā)現(xiàn)IMP的其他亞型，迄今為止已超過(guò)50種，其同源性較高，多數(shù)由IMP－1突變產(chǎn)生^[6]。臨床上IMP主要從銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌中分離得到。除小部分bla_IMP－1基因存在于Ⅲ類整合子，絕大多數(shù)bla_IMP－1基因位于Ⅰ類整合子上，整合子通過(guò)質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子等可移動(dòng)元件進(jìn)行傳播，從而導(dǎo)致耐藥基因在細(xì)菌中的播散。同樣可通過(guò)整合子機(jī)制在不同種細(xì)菌間進(jìn)行水平傳播的VIM，十幾年來(lái)已發(fā)現(xiàn)近50種亞型，大多分離自銅綠假單胞菌，遍及亞洲、歐洲、北美洲和南美洲各地，給臨床治療帶來(lái)嚴(yán)重的威脅。2008年，瑞典報(bào)道了第1例NDM－1病例，此后，其突變亞型相繼被報(bào)道。NDM－1大多存在于腸桿菌科，也存在于非發(fā)酵菌和弧菌科等。與已知的MBL有所不同，NDM酶活性位點(diǎn)附近具有獨(dú)特的氨基酸殘基以及插入序列，能與碳青霉烯類抗生素更緊密接合。產(chǎn)NDM的菌株同時(shí)對(duì)多類抗菌藥物均表現(xiàn)為耐藥，與其同時(shí)攜帶的多種耐藥基因密切相關(guān)。研究結(jié)果顯示，大多數(shù)bla_NDM－1陽(yáng)性的菌株同時(shí)攜帶bla_CMY、bla_TEM、bla_SHV或bla_CTX－M型β－內(nèi)酰胺酶基因，以及ara－2、ereC、aadA1和cmlA7等多種其他耐藥基因。大多數(shù)研究結(jié)果顯示，bla_NDM基因定位于質(zhì)粒上，并能以質(zhì)粒為轉(zhuǎn)移元件，通過(guò)接合在不同菌種間轉(zhuǎn)移，這就是導(dǎo)致bla_NDM基因能在遺傳背景差異顯著的不同菌種中存在的重要原因之一。bla_NDM－1基因可位于不同類型的質(zhì)粒上，如IncR、IncX3、IncF、IncL/M和A/C等，調(diào)查結(jié)果顯示，bla_NDM－1基因的傳播與特定的克隆、具體的質(zhì)粒和單獨(dú)的基因結(jié)構(gòu)均無(wú)關(guān)。

KPC型碳青霉烯酶：其在分子分類上為A類，功能分區(qū)上屬于2f組，是一種由質(zhì)粒介導(dǎo)的β－內(nèi)酰胺酶。KPC型碳青霉烯酶利用絲氨酸殘基的活性，具有非常廣泛的水解活性，包括青霉素類、頭孢菌素類、經(jīng)典的β－內(nèi)酰胺酶抑制劑(克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦)、氨曲南和碳青霉烯類抗生素，該酶的活性可以部分被克拉維酸抑制，但不被EDTA所抑制。KPC型碳青霉烯酶是目前引起腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的主要原因，尤其在碳青霉烯類抗生素耐藥的肺炎克雷伯菌中最為常見(jiàn)^[7]。2001年由Yigit首次報(bào)道KPC－1后，迄今共發(fā)現(xiàn)了24種亞型(KPC－1～24)，但在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)KPC－1的序列與KPC－2完全相同，故KPC型碳青霉烯酶至今共有23種亞型，每個(gè)亞型與KPC－2型相比，只有1～5個(gè)氨基酸的替換。在全球的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，KPC－2與KPC－3是主要的亞型。美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心對(duì)其國(guó)內(nèi)各州產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌進(jìn)行分型后發(fā)現(xiàn)，主要克隆型為ST258；國(guó)內(nèi)也有類似的研究，結(jié)果顯示我國(guó)的主要流行克隆型為ST11，ST11與ST258僅有1個(gè)管家基因的差別，屬于同一個(gè)克隆復(fù)合體CC258。KPC型碳青霉烯酶容易傳播和播散的原因在于該基因質(zhì)粒周圍結(jié)構(gòu)的特殊性。2008年，Nass報(bào)道KPC基因位于1個(gè)名為Tn4401的轉(zhuǎn)座子結(jié)構(gòu)上，這個(gè)轉(zhuǎn)座子包含了1個(gè)轉(zhuǎn)座酶tnpA基因和1個(gè)熔解酶tnpR基因，還有2個(gè)插入序列ISKpn6和ISKpn7，KPC基因就位于這2個(gè)插入序列中間。Shen等^[8]在2009年首次報(bào)道我國(guó)KPC基因周圍有著不同于Tn4401的結(jié)構(gòu)，即KPC基因位于1個(gè)由Tn3轉(zhuǎn)座子與Tn4401轉(zhuǎn)座子共同整合而成的復(fù)雜結(jié)構(gòu)上。KPC基因可以依靠?jī)蛇叺牟迦胄蛄须S著轉(zhuǎn)座子在不同菌種中快速傳遞。

與KPC型碳青霉烯酶在Bush－Jacoby－Medeiros分類中同為2f組的β－內(nèi)酰胺酶還有SME和IMI等。SME酶在黏質(zhì)沙雷菌中特異性存在，基因定位在細(xì)菌的染色體上，該基因存在5種亞型(SME－1～5)，每個(gè)亞型之間僅有1～2個(gè)氨基酸的變異，產(chǎn)SME型碳青霉烯酶的細(xì)菌主要在英國(guó)分離。IMI酶存在11種亞型(IMI－1～11)，并在陰溝腸桿菌與阿氏腸桿菌中發(fā)現(xiàn)，在阿氏腸桿菌中IMI－2基因位于Tn2501轉(zhuǎn)座子上，其包含了插入序列IS2與轉(zhuǎn)座酶tnpA，而在陰溝腸桿菌中IMI－2基因位于轉(zhuǎn)座子Tn903上，這些轉(zhuǎn)座結(jié)構(gòu)可能與IMI基因在染色體與質(zhì)粒上的移動(dòng)相關(guān)。

OXA型碳青霉烯酶：D類β－內(nèi)酰胺酶亦被稱作OXA酶，因早期發(fā)現(xiàn)的OXA酶對(duì)苯唑西林的水解速度比典型的青霉素快而得名，但如今更多的是根據(jù)酶的氨基酸結(jié)構(gòu)進(jìn)行歸類。根據(jù)功能分類，OXA酶屬于2d組，大部分此類酶的活性可被NaCl而不能被克拉維酸抑制。不同的OXA酶的水解譜各有差異，如功能分類2de亞組的OXA酶屬于ESBLs，而2df亞組的OXA酶具有水解碳青霉烯類抗菌藥物的活性，但較弱，OXA型碳青霉烯酶的傳播與碳青霉烯耐藥性的不斷升高有著密切的關(guān)系，尤其是在不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌中。研究結(jié)果顯示，CRAB的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)OXA－23型碳青霉烯酶^[9]。目前，在統(tǒng)計(jì)各種β－內(nèi)酰胺酶數(shù)據(jù)的Lahey網(wǎng)站(G. Jacoby and K. Bush, http：//www.lahey.org /Studies/)上，已報(bào)道過(guò)的OXA酶超過(guò)400多種。根據(jù)對(duì)這些OXA酶氨基酸序列進(jìn)行最大相似度分析，可將具有碳青霉烯酶活性的OXA酶歸為12類，分別是OXA－23－like、OXA－24/40－like、OXA－48－like、OXA－51－like、OXA－55－like、OXA－58－like、OXA－134－like、OXA－143－like、OXA－211－like、OXA－214－like、OXA－229－like以及OXA－235－like碳青霉烯酶。值得注意的是，以O(shè)XA－23型碳青霉烯酶為代表的10類OXA酶常出現(xiàn)于不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌中，而以O(shè)XA－48型碳青霉烯酶為代表的另外2類酶則出現(xiàn)于腸桿菌科細(xì)菌以及希瓦菌屬細(xì)菌中，這兩大類酶的氨基酸序列差異較大，OXA－23與OXA－48酶的氨基酸序列相似度僅為39%。

2．替加環(huán)素的耐藥機(jī)制：目前研究認(rèn)為，外排泵在替加環(huán)素耐藥過(guò)程中發(fā)揮重要作用，尤其與RND型外排泵相關(guān)。RND型外排泵主要存在于革蘭陰性菌中，在革蘭陰性菌的天然耐藥和獲得性耐藥中扮演著重要角色。在腸桿菌科細(xì)菌中與替加環(huán)素耐藥相關(guān)的RND型外排泵則有AcrAB－TolC和OqxAB^[10]，在鮑曼不動(dòng)桿菌中則包括AdeABC、AdeFGH和AdeIJK等^[11]。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)這些外排泵的表達(dá)又處于多種轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子的調(diào)控之中。目前，RND型外排泵系統(tǒng)過(guò)表達(dá)及其調(diào)控基因突變?cè)谔婕迎h(huán)素耐藥中的作用已經(jīng)得到廣泛驗(yàn)證。

最近的研究發(fā)現(xiàn)，核糖體蛋白的變異可能也是引起細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素耐藥的重要原因。Beabout等^[12]將鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌培養(yǎng)于帶有一定濃度的替加環(huán)素的培養(yǎng)基中，在最后獲得的替加環(huán)素適應(yīng)株中發(fā)現(xiàn)，47株中有35株存在rpsJ基因的突變(編碼核糖體S10蛋白)，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)rpsJ基因的突變可以導(dǎo)致屎腸球菌對(duì)替加環(huán)素的MIC值提高至臨床折點(diǎn)0.5 μg/ml，這也是第一次關(guān)于rpsJ基因突變導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素敏感度下降的報(bào)道。在隨后的報(bào)道中Lupien等^[13]證明了核糖體S10蛋白的突變可導(dǎo)致肺炎鏈球菌對(duì)替加環(huán)素的敏感度降低。

以往的研究結(jié)果顯示，替加環(huán)素能夠克服引起細(xì)菌對(duì)四環(huán)素耐藥的機(jī)制，而最近的研究發(fā)現(xiàn)，攜帶tetA基因的沙門菌除對(duì)四環(huán)素耐藥外，同樣也對(duì)替加環(huán)素耐藥。Linkevicius等認(rèn)為，tetA的突變進(jìn)化可以引起大腸埃希菌對(duì)替加環(huán)素敏感度的下降，同時(shí)他們認(rèn)為核糖體保護(hù)蛋白TetM和四環(huán)素修飾酶TetX的突變也可導(dǎo)致替加環(huán)素敏感度的下降。

3．多黏菌素的耐藥機(jī)制：目前細(xì)菌對(duì)多黏菌素耐藥的機(jī)制仍未完全明確，主要包括染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的兩大類耐藥機(jī)制。染色體介導(dǎo)的耐藥機(jī)制中，最重要的是對(duì)脂多糖核心及其脂質(zhì)A的修飾，具體包括有磷酸乙醇胺(PEtN)、4－氨基－4脫氧－L－阿拉伯糖(L－Ara4N)的共價(jià)結(jié)合以及pagP酶介導(dǎo)的脫?；土u基化等。對(duì)脂多糖最常見(jiàn)的修飾方式是其帶正電荷的磷酸基被4－氨基－4脫氧－L－阿拉伯糖(L－Ara4N)替換，從而使脂質(zhì)A的負(fù)電荷降低至0；另一種常見(jiàn)的修飾是與磷酸乙醇胺(PEtN)的共價(jià)結(jié)合，能夠使脂質(zhì)A的凈電荷由－1.5降低至－1。此外，還有外排泵的過(guò)表達(dá)、細(xì)菌莢膜多糖阻斷等方式來(lái)產(chǎn)生對(duì)多黏菌素的耐藥。

在對(duì)脂多糖的修飾機(jī)制中，雙組分調(diào)控系統(tǒng)(TCS)具有重要的意義，它們可以受環(huán)境刺激以及雙組分調(diào)控系統(tǒng)內(nèi)的特殊基因突變所觸發(fā)，從而使其對(duì)脂多糖修飾基因持續(xù)的激活和過(guò)表達(dá)。雙組分調(diào)控系統(tǒng)中PhoP/PhoQ、PmrA/PmrB兩組具有最重要的意義，PmrA/PmrB的表達(dá)增加會(huì)導(dǎo)致操縱子pmrCAB和arnBCADTEF－pmrE的表達(dá)增加，它們分別介導(dǎo)了細(xì)菌對(duì)PEtN和L－Ara4N的合成與傳遞。而雙組分調(diào)控系統(tǒng)PhoP/PhoQ導(dǎo)致多黏菌素的耐藥主要是通過(guò)增加雙組分調(diào)控系統(tǒng)PmrA/PmrB的表達(dá)，實(shí)現(xiàn)對(duì)脂多糖的修飾。在不同的菌種中，不同種類雙組分調(diào)控系統(tǒng)影響著多黏菌素的耐藥水平。

腸桿菌科細(xì)菌中，對(duì)脂多糖修飾的最重要的雙組分調(diào)控系統(tǒng)PmrA/PmrB(PhoP/PhoQ可通過(guò)增加PmrA/PmrB的表達(dá)實(shí)現(xiàn))，可受外界環(huán)境刺激的影響，包括異常的pH值、Fe^3＋、Mg^2＋濃度及多黏菌素的暴露等，導(dǎo)致一系列與脂多糖修飾相關(guān)基因表達(dá)水平出現(xiàn)變化。在大腸埃希菌中，除雙組分調(diào)控系統(tǒng)PmrA/PmrB和PhoP/PhoQ對(duì)多黏菌素耐藥的發(fā)生具有重要意義外，一種酪氨酸激酶Etk也可以促進(jìn)L－Ara4N對(duì)脂多糖的修飾，形成對(duì)多黏菌素的耐藥。Etk酶可促進(jìn)Ugd(pmrE)脫氫酶的活性，從而促進(jìn)L－Ara4N合成起始原料的合成(Ugd－glucuronic acid)。mgrR是另一個(gè)可以調(diào)節(jié)多黏菌素耐藥的基因，是一種小RNA，受雙組分調(diào)控系統(tǒng)PhoP/PhoQ調(diào)控，能夠抑制性調(diào)解eptB，而后者可以介導(dǎo)外膜脂多糖上的Kdo殘端與PEtN的結(jié)合，從而減少脂多糖的凈電荷。

在產(chǎn)KPC的肺炎克雷伯菌中，多黏菌素耐藥的一種重要機(jī)制是mgrB基因的失活。mgrB基因是一段長(zhǎng)度為144 bp、編碼1個(gè)含47個(gè)氨基酸的跨膜蛋白的基因，對(duì)PhoP/PhoQ系統(tǒng)具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，將導(dǎo)致PhoP/PhoQ相關(guān)基因表達(dá)受到抑制。當(dāng)mgrB因發(fā)生插入失活、無(wú)義突變或者大片段的缺失而無(wú)法正確表達(dá)時(shí)，雙組分調(diào)控系統(tǒng)phoP/phoQ的表達(dá)將增加，從而導(dǎo)致肺炎克雷伯菌對(duì)多黏菌素的耐藥。除此之外，也有研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌中有新的雙組分調(diào)控系統(tǒng)CrrA/CrrB，可導(dǎo)致對(duì)多黏菌素的耐藥，同樣是通過(guò)對(duì)脂多糖的修飾產(chǎn)生耐藥。

目前，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素的耐藥主要有兩大主要機(jī)制，一是通過(guò)PEtN對(duì)脂多糖的修飾，其分子機(jī)制是雙組分調(diào)控系統(tǒng)PmrA/PmrB發(fā)生突變導(dǎo)致表達(dá)持續(xù)的增加，而鮑曼不動(dòng)桿菌并不存在L－Ara4N合成的分子機(jī)制，其對(duì)脂多糖的修飾僅通過(guò)PEtN進(jìn)行，多種pmrA/pmrB中導(dǎo)致該雙組分調(diào)控系統(tǒng)持續(xù)表達(dá)的突變已被發(fā)現(xiàn)，可以導(dǎo)致對(duì)多黏菌素耐藥。另一種機(jī)制則是通過(guò)在脂多糖合成基因上發(fā)生突變或插入失活所導(dǎo)致的脂多糖完全丟失，包括lpxA、lpxC以及l(fā)pxD，臨床上已經(jīng)出現(xiàn)該原因?qū)е碌哪退幘辍?/span>

銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌不同，其含有PmrA/PmrB、PhoP/PhoQ兩對(duì)雙組分調(diào)控系統(tǒng)，可通過(guò)PEtN和L－Ara4N對(duì)脂多糖進(jìn)行修飾，與腸桿菌科十分相似。除此之外，銅綠假單胞菌中另有3對(duì)雙組分調(diào)控系統(tǒng)參與了多黏菌素的耐藥，分別是ColR/ColS、CprR/CprS和ParR/ParS。

質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥機(jī)制：在2015年底，質(zhì)粒介導(dǎo)的多黏菌素耐藥基因mcr－1首次被報(bào)道^[14]。該質(zhì)粒最早在中國(guó)畜牧業(yè)中發(fā)現(xiàn)，mcr－1是一段長(zhǎng)度為1 626 bp的基因，GC含量為49%，其表達(dá)產(chǎn)物是一種磷酸乙胺醇乙醇胺轉(zhuǎn)移酶，可通過(guò)使脂質(zhì)A結(jié)合PEtN達(dá)到對(duì)多黏菌素的耐藥。

對(duì)臨床菌株的篩查結(jié)果顯示，在亞洲、歐洲、非洲及美洲等地均有攜帶mcr－1的肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌的臨床菌株出現(xiàn)。更為重要的是，體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示不同菌種之間攜帶mcr－1的質(zhì)粒可以通過(guò)結(jié)合或轉(zhuǎn)化試驗(yàn)在細(xì)菌間傳遞。雖然目前臨床菌株中未發(fā)現(xiàn)攜帶mcr－1的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，但體外研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí)被轉(zhuǎn)化進(jìn)入非發(fā)酵菌中的mcr－1基因也可表達(dá)并引起對(duì)多黏菌素的耐藥。