病例介紹

患者，男，60歲，因“左下肢活動不靈4天”入院。4 d前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢活動不靈，在家人攙扶下不能行走，伴有惡心、嘔吐、嘔吐物為非咖啡色胃內(nèi)容物，病程中無意識喪失，無頭痛、惡心、嘔吐，無耳鳴、聽力下降、無視物模糊及重影，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，無四肢抽搐及跌倒，無發(fā)熱、心慌、胸悶、出汗。癥狀持續(xù)不能緩解。自發(fā)病以來，患者精神差，飲食、睡眠差，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化?；颊咴颉鞍l(fā)作性肢體抽搐”先后住院3次，發(fā)作時表現(xiàn)為四肢抽搐、頸部僵直、呼之不應(yīng)、牙關(guān)緊閉、雙眼上翻，每次發(fā)作持續(xù)2～5 min，發(fā)作后全身疲乏，偶有小便失禁。診斷為癥狀性癲癇，給予口服卡馬西平0.2 g 3次/日治療，效果控制不佳，仍有反復(fù)發(fā)作。復(fù)查顱腦CT示多發(fā)缺血、軟化灶，腦電圖示中度異常，給予丙戊酸鈉注射液泵入，苯巴比妥鈉0.1 g 2次/日，卡馬西平0.2 g 3次/日，丙戊酸鈉緩釋片500 mg 2次/日，抗癇治療。給予補(bǔ)液、高鹽飲食等以維持電解質(zhì)平衡治療，患者好轉(zhuǎn)后出院。1年后又因“右下肢麻木無力加重1天”入院，表現(xiàn)為不能站立及行走，行顱腦CT后未見新發(fā)病灶，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、腦細(xì)胞代謝治療后癥狀得以緩解，在院期間監(jiān)測電解質(zhì)，血鈉仍偏低，出院后癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。其后住院期間復(fù)查電解質(zhì)血鈉偏低，因考慮血鈉偏低與服用卡馬西平有關(guān)、癲癇頻繁發(fā)作與低鈉血癥有關(guān)，逐漸停用卡馬西平，給予丙戊酸鈉緩釋片控制癥狀。期間行胸部CT，排除肺部占位所致低鈉血癥，給予丙戊酸鈉濃度檢測，繼續(xù)抗癲癇、補(bǔ)鈉、改善腦循環(huán)、改善腦細(xì)胞代謝等治療后好轉(zhuǎn)出院。

一般健康狀況差。既往高血壓病病史10余年，收縮壓最高150 mmHg，服用馬來酸依那普利10 mg 1次/日治療，血壓控制情況不詳；“左丘腦出血破入腦室”病史5年半，經(jīng)手術(shù)治療遺留說話不清、右側(cè)活動差，可在他人攙扶下行走；腦梗死病史4年余，經(jīng)治療后未遺留明顯后遺癥，目前口服阿司匹林腸溶片100 mg 1次/日及阿托伐他汀10 mg 1次/日，均晚飯后服用，及口服大活絡(luò)膠囊1 mg 3次/日；冠心病、心律失常、室性早搏病史3年余；肺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)病史2年余。5年前曾因“左丘腦出血破入腦室”于院外行腦室穿孔外引流術(shù)，5年前曾于院外輸注血漿。生活較規(guī)律，吸煙飲酒30余年，均已戒5年余。體格檢查：神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，言語欠流利，雙眼球各向活動靈活，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，頸軟，雙側(cè)頸動脈聽診未聞及血管雜音，右上肢肌力2級，右下肢肌力0級，左上、下肢肌力5級，左側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肢體肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體欠合作。床旁吞水試驗陰性，NIHSS評分10分。

顱腦MRA：①顱腦MRA符合腦動脈硬化改變（多發(fā)腦血管狹窄）；②動脈硬化性腦病并多發(fā)梗死灶；③左基底節(jié)丘腦陳舊性出血灶；④腦萎縮（圖1）。腦電圖：左側(cè)導(dǎo)聯(lián)彌漫性不規(guī)則慢波，少許尖慢波發(fā)放。

入院診斷

①癥狀性癲癇；②心律失常，室性早搏；③高血壓；④腦出血后遺癥。

診療經(jīng)過：患者入院后行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，低鹽低脂飲食，給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀強(qiáng)化降脂，改善循環(huán)、腦細(xì)胞代謝，抗癲癇等治療，血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功腎功、心肌酶、血糖、血脂及卡馬西平血藥濃度均大致正常，血電解質(zhì)示：血鈉122 mmol/L，血氯93 mmol/L。復(fù)查電解質(zhì)示：血鈉129 mmol/L，給予濃鹽治療，胸部+顱腦CT較前片無明顯變化。后電解質(zhì)示血鉀3.53 mmol/L，血鈉142 mmol/L，停濃鹽，并逐漸?？R西平，給予丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇治療，檢測丙戊酸鈉血藥濃度為83.28 μg/ml。后又因癲癇發(fā)作、低鈉血癥住院，因考慮到丙戊酸鈉與抗血小板聚集藥物等的相互作用，將丙戊酸鈉改為左乙拉西坦0.5g2次/日，患者未再癲癇發(fā)作。

討論

患者有“腦梗死”、“腦出血”病史，后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，屬于癥狀性癲癇，即卒中后癲癇。癥狀性癲癇一線藥物為卡馬西平，但不能有效控制，逐漸進(jìn)展為癲癇持續(xù)狀態(tài)入院。入院后檢查有低鈉血癥，右側(cè)肢體麻木無力持續(xù)1周未恢復(fù)，影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶。給予補(bǔ)鈉等對癥治療，仍反復(fù)出現(xiàn)低鈉血癥。依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦電圖等輔助檢查，患者“癥狀性癲癇”診斷明確，但癲癇持續(xù)狀態(tài)、血鈉偏低、右側(cè)肢體持續(xù)無力原因仍不能明確。因此需要分析3個問題：①出現(xiàn)低鈉血癥的原因：卡馬西平的副作用？丘腦出血的后遺癥？②患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因：AEDs使用的問題？低鈉血癥？丘腦出血后遺癥？③右側(cè)肢體無力原因：Todd's麻痹？

1 低鈉血癥的原因

自患者住院期間，監(jiān)測其血鈉水平一直維持在126～132 mmol/L，屬于輕中度的低鈉血癥。引起低鈉血癥的原因多種多樣，依據(jù)上述實驗室檢查結(jié)果，排除了甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足導(dǎo)致血鈉偏低的原因。非病理狀態(tài)下，與飲食相關(guān)，患者發(fā)病期間，飲食較差，可能也是造成低鈉的一部分原因。

1.1 藥物副作用 卡馬西平被證明有致低鈉血癥的副作用，患者入院時血鈉水平較低，考慮

與入院前長期服用卡馬西平有關(guān)。入院后患者調(diào)整AEDs為“卡馬西平、丙戊酸鈉緩釋片”。丙戊酸鈉是一個廣譜AEDs，其通過增加中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的合成、減少降解、降低大腦神經(jīng)元的興奮性而發(fā)揮抗癲癇作用。其常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、血小板減少、過敏反應(yīng)等。低鈉血癥是丙戊酸鈉少見的不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，由于老年患者體內(nèi)的血管加壓素對高滲尿液刺激的反應(yīng)較強(qiáng)，相比年輕人更容易引起藥物相關(guān)的低鈉血癥。本例為60歲老年患者，因其既往有腦出血手術(shù)史及癲癇病史，在這種情況下患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)儲備功能異常，提高了低鈉血癥的發(fā)生率。自服用丙戊酸鈉以來，患者癥狀控制較好，未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，考慮患者目前為輕中度的低鉀血癥，且經(jīng)過積極補(bǔ)充水和電解質(zhì)后，血鈉尚能夠糾正，權(quán)衡利弊出院時調(diào)整AEDs為左乙拉西坦0.5 g 2次/日抗癲癇治療，定期復(fù)查患者電解質(zhì)情況，及時對癥處理。

1.2 腦血管病后遺癥 急性腦血管病患者容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，然而低鈉血癥不僅容易發(fā)生于急性期腦血管病，后遺癥患者低鈉血癥的發(fā)生率也很高。腦血管疾病患者由于中樞神經(jīng)病變，雖然過了急性期，但疾病對下丘腦-神經(jīng)垂體功能的影響仍會持續(xù)，正常的調(diào)節(jié)機(jī)制不能控制精氨酸加壓素的釋放，使患者稀釋性低鈉血癥的發(fā)生率高于其他疾病患者。該患者由于出血部位在丘腦，影響了丘腦的正常功能，更易出現(xiàn)低鈉血癥。患者最后一次住院服用左乙拉西坦控制癲癇，仍然因左下肢無力加重入院，加重原因仍為低鈉血癥，所以引起低鈉血癥的原因中腦出血后遺癥的可能性最大。

2 易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因

2.1 藥物的使用 一代AEDs與缺血性卒中二級預(yù)防藥物之間存在藥物間相互作用，苯巴比妥、苯妥英和卡馬西平均是肝酶誘導(dǎo)劑，而苯妥英、苯二氮卓類藥物和丙戊酸與血漿蛋白高度結(jié)合，從而導(dǎo)致苯妥英和華法林的血漿濃度相互影響，使兩種藥物均很難維持在穩(wěn)定的治療范圍。相比之下，新型AEDs（包括拉莫三嗪、加巴賁丁、奧卡西平、托吡酯和左乙拉西坦）與抗凝藥或抗血小板藥物之間無顯著的相互作用，所以卒中后癲癇AEDs最好選擇新型的AEDs。

2.2 低鈉血癥 由于藥物的副作用和丘腦出血后遺癥可引起卒中后患者反復(fù)出現(xiàn)低鈉血癥，而低鈉血癥可引起神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，引發(fā)癲癇，不及時處理，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。

3 右側(cè)肢體無力原因

患者自發(fā)病期間，多次出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力感，多于癲癇發(fā)作后出現(xiàn)，行顱腦CT檢查未見明顯新發(fā)病灶，給予抗癲癇、抗凝、擴(kuò)血管、營養(yǎng)腦細(xì)胞、清除自由基、針灸等治療措施后癥狀明顯緩解?？紤]肢體無力與以下兩種情況相關(guān)：①腦出血后遺癥：患者“丘腦出血”后行手術(shù)治療后遺留右側(cè)肢體活動不靈，加之患者癲癇發(fā)作比較頻繁，極易引發(fā)右側(cè)肢體感覺和運動障礙；②癱瘓：是一種發(fā)生在癲癇患者身上的神經(jīng)系統(tǒng)異常，是在癲癇發(fā)生后出現(xiàn)的短暫癱瘓。最常見于全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作（大發(fā)作）以后，并在癲癇的發(fā)作過后，可能會持續(xù)幾個小時或偶爾持續(xù)幾天。該患者通常為右側(cè)肢體麻木無力，行相關(guān)影像學(xué)檢查排除新發(fā)病灶，考慮Todd’s麻痹的可能性比較大。

卒中和癲癇都是神經(jīng)科的常見疾病，隨著卒中發(fā)病率逐年升高，與卒中相關(guān)的卒中后癲癇也日益受到重視。卒中是成人癲癇的重要病因之一，約有55%的成人癲癇是卒中后引起的。卒中后癲癇的發(fā)生受多種因素影響，在積極控制癲癇發(fā)生的同時注意患者有無其他伴隨癥狀，多種伴隨癥狀與主要癥狀之間是否存在聯(lián)系，做到及時對癥處理。

卒中后癲癇AEDs的選擇除考慮抗癲癇藥物治療的常規(guī)選藥特點及AEDs的藥物動力學(xué)及藥效學(xué)作用外，還應(yīng)考慮與卒中相關(guān)聯(lián)的問題，如AEDs與抗凝藥或抗血小板藥的相互作用，以及與患者伴發(fā)疾病藥物治療的相互影響。左乙拉西坦因其對肝臟代謝酶無誘導(dǎo)作用，藥物相互作用小及長期治療副作用較小等特點，適用于卒中后癲癇患者。

文章選自《中國卒中雜志》2017年4月第12卷第4期

中國卒中學(xué)會學(xué)術(shù)年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)